Rapport Markörbaserad journalgranskning

Transkript

1 Rapport Markörbaserad journalgranskning Bakgrund Markörbaserad journalgranskning har använts i Sverige sedan Det innebär att dokumentationen från ett slumpmässigt urval av avslutade vårdtillfällen systematiskt granskas retrospektivt enligt en strukturerad metod med syfte att identifiera skador och vårdskador. Markörbaserad journalgranskning ingår i överenskommelsen om att förbättra säkerheten i vården som Sveriges Kommuner och Landsting tecknat med staten. I årets patientsäkerhetsöverenskommelse ska förutom sjukhusövergripande granskningar även klinikvisa granskningar genomföras. Metod Mätningen omfattar 560 journaler under perioden januari-juni Ett landstingsövergripande team bestående av fyra sjuksköterskor och två chefläkare genomför granskningar i sluten somatisk vård vid våra fem sjukhus och omfattar totalt 90 journaler per månad. Klinikgranskning görs även vid kirurgkliniken vid Sunderby och Gällivare sjukhus, totalt 10 journaler/månad. Teamen genomför en djupare granskning av journaldokumentationen motsvarande de påträffade markörerna. De bedömer om en skada har inträffat och beskriver typ, allvarlighetsgrad och undvikbarhet. Om skadan hade kunnat undvikas är det en vårdskada. Resultaten i de flesta diagrammen presenteras i antal eftersom materialet ännu är litet. Resultatet av granskningsarbetet summeras så att typ och frekvens av skador kan överblickas. Granskningsresultatet ska användas som utgångspunkt för att analysera bakomliggande orsaker och att formulera åtgärder som kan minska risken för upprepning och därmed öka patientsäkerheten. Metoden är inte lämpad för jämförelser mellan sjukhus men är tillräckligt stabil inom en organisation för att användas för att följa utvecklingen av skador. Den nationella sammanställningen gör det möjligt att kontrollera hur de egna resultaten ligger till jämfört med genomsnittet för övriga sjukhus i landet. Resultat Resultatet av granskningen visar att andelen vårdtillfällen med skada är 10,8% procent. Fyra patienter hade mer än en skada. De vanligaste typerna av skador är vårdrelaterade infektioner och blåsöverfyllnad. Ungefär hälften av alla skador är lindriga, men i många fall krävs förlängd sjukhusvård. Se diagram skadornas allvarlighetsgrad och skador per skadegrupp. Medelvårdtiden för patienter utan skada är 5.6 vårddagar, för patienter med skada är den 11,8 dagar. 27 patienter hade vårdtid från 20 till 84 dagar, 11 av dessa hade en skada. 1

2 Diagram 1. Skador per allvarlighetsgrad, granskningsperiod , NLL Totalt hittades 68 vårdskador hos 64 patienter vid journalgranskningen. Allvarlighetsgraden fördelas enligt diagram ovan. Under den granskade perioden hittades inga vårdskador som bidrog till dödsfall. Permanent skada är tarmperforation med reoperation och stomi. Postoperativ stroke med känt förmaksflimmer utan Waranbehandling och en patient med blåsöverfyllnad > 900ml efter kateter-dragning. Patienten skrevs sedan ut med KAD. Diagram 2. Antal skador per skadegrupp, granskningsperiod , NLL 35 % av vårdrelaterade infektioner är urinvägsinfektioner. Blåsöverfyllnad är den enskilt största gruppen av skador. 2

3 Könsfördelningen i de granskade journalerna var 52,7 procent kvinnor och 47,2 procent män. Genomsnittsåldern för män var 69 och för kvinnor 71 år. Diagram Divisionernas resultat NLL Diagram 3. Antal skador per allvarlighetsgrad, granskningsperiod , Internmedicinsk vård Diagram 4. Antal skador per skadegrupp granskningsperiod , Internmedicinsk vård 3

4 Diagram 5. Antal skador per allvarlighetsgrad, granskningsperiod , Kirurgisk vård Diagram 6. Antal skador per skadegrupp granskningsperiod , Kirurgisk vård 4

5 Diagram 7. Antal skador per allvarlighetsgrad, granskningsperiod , Ortopedisk vård Diagram 8. Antal skador per skadegrupp granskningsperiod , Ortopedisk vård 5

6 Kirurgklinikens resultat Länskliniken kirurgi i Norrbotten har granskat 60 journaler från Sunderby- och Gällivare sjukhus. För att utläsa vilka skador som är mest förekommande krävs att fler journaler granskas. Man konstaterar att återinläggning förekommer i 10 procent av de granskade journalerna. Markör hos dessa patienter är lågt blodvärde och trolig orsak till återinläggningen. Blåsöverfyllnad förekommer inte i de journaler som ingått i klinikgranskningen. Kliniken har välfungerande rutiner för att förebygga blåsöverfyllnad för opererade patienter. Parallellt med den markörbaserade granskningen pågår sedan 18månader en granskning av alla reopererade patienter vid kliniken. Detta har resulterat i ett förbättringsarbete för att förebygga sårrupturer och postoperativ blödning. Sammanfattning/Diskussion Granskningen indikerar att om en skada uppstår, förlängs vårdtiderna Det är viktigt att skilja mellan skador och vårdskador när man tolkar resultaten. Många skador går inte att undvika och vården måste alltid väga nyttan med en behandling mot risken för att skador kan uppstå. Om skadan med stor sannolikhet hade gått att undvika definieras den vårdskada. Resultaten i granskningen bekräftar tidigare kunskap om skador i vården och stämmer överens med de riskområden i vården som är identifierade sedan tidigare. Med resultat från mätningar av vårdrelaterade infektioner och rapporterade skador i denna granskning är ett landstingsövergripande förbättringsarbete för att förebygga urinvägsrelaterade skador en effektiv åtgärd. Det finns effektiva åtgärdsprogram baserade på vetenskapliga studier som har SKL och Svensk sjuksköterskeförening 1 tagit fram. Bifynd I samband med granskningen så har även en del brister i journalföringen noterats: Skillnader i dokumentation mellan sjukhus och kliniker men även inom samma verksamhetsområde Läkarnas daganteckningar och sjuksköterskornas omvårdnadsdokumentation Omvårdnadsplaner används inte överallt Funktionen Varning i VAS innehåller inte alltid vad den är avsedd för Registrering av t ex urinkateter i kroppsfunktioner görs inte överallt. Detta är nödvändigt vid införande av Infektionsverktyget. Dokumentation sker i löpande text och är därför svårt att hitta vilket försvårar journalgranskning och uppföljning av vårdrelaterade infektioner. Teamet efterlyser rutiner för dokumentation 6

7 1 Kunskapsunderlag för att minska risken för skador på urinblåsan i samband med sjukhusvård (SSF, baserade på rekommendationer från en svensk expertgrupp) Vid stigande blåsvolymer blir det allt svårare att tömma blåsan och till slut tänjs blåsväggens muskelfibrer för kraftigt och förlorar helt förmågan att dra ihop sig blåsan kan inte tömma sig. Blåsmuskelskadan kan bli bestående om övertänjningen blir uttalad eller pågår under en längre tid. En bidragande orsak till blåsövertänjning vid sjukhusvård är bristande övervakning av urinblåsans volym hos patienter med risk för urinretention. En övertänjningsskada kan därför klassas som en vårdskada, en undvikbar skada som orsakats av hälsooch sjukvårdens bristande rutiner. Patienterna har ofta svårt att själva känna om de behöver kissa och det är därför vårdpersonalens ansvar att hjälpa patienterna att övervaka blåsvolymen. Det finns beskrivet fall där patienter fått kroniska skador. Förebyggande åtgärder identifiera riskpatienter för urinretention ge alla riskpatienter bästa tänkbara förutsättningar för blåstömning Kristina Westerlund Carina Eriksson 7