Händelseanalys Dnr. H:5

Transkript

1 Händelseanalys Dnr. H:5 Klagomål på brister i tillsyn av dement patient

2 Sammanfattning Kvinna med pågående demensutredning drabbades av hjärtinfarkt och behandlades akut med Angiografi och PCI. Patienten övervakades därefter på HIA avdelning. Efter ca ett dygns vård avvek patienten från avdelningen och återfanns efter sju timmar, hon var då nedkyld, förvirrad och agiterad. Socialstyrelsen gör bedömningen att händelsen inträffade på grund av bristfällig övervakning av patienten. Det aktuella fallet har även utretts av HSAN utan särskild anmärkning En händelseanalys initierades av avdelningens sektionschef i syfte att om möjligt hitta en rutin för att liknande händelser inte upprepar sig. En tvärprofessionell analysgrupp tillsattes och händelseanalysen påbörjades och har återförts till sektionschefen. Analysteamet har sökt svar på följande frågor Vad har hänt? Varför har det hänt? Hur förhindras en upprepning av händelsen? Däremot har inte frågor om vem eller vilka som gjorde det besvarats. Följande bakomliggande orsaker har identifierats Kommunikationen mellan närstående och personalen har inte fungerat tillfredställande Tillgängligheten via telefonen har inte fungerat tillfredställande. Det finns risker i vårdarbetet när omvårdnadsansvaret förflyttas mellan olika vårdlag, skriftliga riktlinjer saknas. Händelsen är inte rapporterad via Händelsevis, sjukhusets avvikelserapporterings system Följande åtgärder för att eliminera eller minimera orsakerna är Omvårdnadsansvarig sjuksköterska måste alltid vara utsedd och tydliggöras på Whiteboardtavla även vid kortare avbrott som tex. under luncher, möten eller uppdrag. Chefssjuksköterskan ansvarar för att det genomförs. Sektionschefen för HIA utser en arbetsgrupp som har till uppgift att utforma en skrift angående Vägledning vid omvårdnad av orolig patient. Arbetsgruppen rapporterar till sektionschefen. God kommunikationen mellan patienten, närstående och vårdteamet är grundläggande för allt vårdarbete. Utbildningsledaren kommer därför att i samråd med avdelningen att genomföra en utbildning under temat Kommunikationens betydelse i vårdarbetet. Utbildningen ska vara genomförd senast juni Chefssjuksköterkan på HIA och MIDA ansvarig sjuksköterska kontaktar företaget som står för den tekniska övervakningen angående möjligheten att utveckla larm när patienter lämnar avdelningen med MIDA-utrustningen på. Avvikelser bör alltid rapporteras i Händelsevis Återföring från den genomförda händelseanalysen till samtliga personalgrupper. Uppföljning sker via kvalitetsrådet på kliniken. 2

3 Innehållsförteckning Sid Sammanfattning Uppdragsgivare Uppdrag Analysteam Metodik... 4 Datainsamling Resultat... 5 Händelsen... 5 Bakomliggande orsak... 6 Åtgärdsförslag... 6 Barriär analys Tidsåtgång Uppdragsgivarens kommentarer Ordlista Bilaga 1 grafisk presentation

4 1. Uppdragsgivare Uppdragsgivare är sektionschef för hjärtintensivvården (HIA) Händelseanalysen påbörjades och har återförts till sektionschefen Uppdrag Kvinna med pågående demensutredning drabbades av hjärtinfarkt och behandlades akut med Angiografi och PCI. Patienten övervakades därefter på HIA avdelning. Efter ca ett dygns vård avvek patienten från avdelningen och återfanns efter sju timmar, hon var då nedkyld, förvirrad och agiterad. Socialstyrelsen gör bedömningen att händelsen inträffade på grund av bristfällig övervakning av patienten. Det aktuella fallet har även utretts av HSAN utan särskild anmärkning Syftet med händelseanalysen är att om möjligt hitta en rutin för att liknande händelser inte upprepar sig. 3. Analysteam Roll / funktion Grupp ledare Analysledare med sekreterareuppgift Sakkunnig kurator Omvårdnads sakkunnig/leg sjuksköterska Omvårdnads sakkunnig/undersköterska Medicinskt sakkunnig/leg läkare Enhet Chefssjuksköterska/vårdavdelning Kvalitetssamordnare Kurators kliniken Vårdavdelning Vårdavdelning Kardiolog specialist 4. Metodik Händelseanalys & riskanalys, handbok för patientsäkerhetsarbete (SLL) har legat till grund för denna analys. Två personer i teamet har genomgått utbildning i händelseanalys initierad av Karolinska Universitetssjukhuset. Analysteamet har sökt svar på följande frågor Vad har hänt? Varför har det hänt? Hur förhindras en upprepning av händelsen? Däremot har inte frågor om vem eller vilka som gjorde det besvarats. 4

5 Datainsamling Journaler: Material har hämtats från patientens elektroniska journaler. Läkarjournal Omvårdnadsjournal Övrigt material HSAN-ärende, Beslut från Socialstyrelsen Brev från patientens dotter Svar från dotter Intervjuer Skriftlig redogörelse av tre sjuksköterskor som tjänstgjorde den aktuella vårdtiden på avd HIA Intervju med Sjuksköterska som arbetade den aktuella tidpunkten när dotter avviker 5. Resultat Händelsen Tidig morgon kl den 13/ anländer den 72-åriga kvinnan akut med ambulans till hjärtklinik. Hon vårdas där ca 1 dygn (13/2 14/2) varav fyra sjuksköterskor (ssk) kommer att delta i vården, nattpass (ssk 1), förmiddagspass (ssk2), eftermiddagspass (ssk3), nattpass (ssk 4) och förmiddagspass (ssk 3 och ssk 4). När patienten kommer till sjukhuset möter en läkare och en sjuksköterska ( ssk 1) upp vid entrén. Patienten har en hjärtinfarkt med ST-förhöjning och transporteras direkt till röntgenavdelningen för akut angiografi och PCI. Patientens dotter medföljer och lämnar sjukhuset vid sjutiden på morgonen. Efter ingreppet vårdas patienten på HIA med hjärtövervakning via MIDA. När patientens dotter återkommer på eftermiddagen uppfattar hon sin mor som förvirrad. I omvårdnadsjournalen har Ssk 3 som arbetar eftermiddagspasset beskrivit att patienten plockat av sig kläder och MIDA elektroder, att hon är kallsvettig och bedöms sakna sjukdomsinsikt. Under följande natt fortsätter patientens oro och hon får lugnande läkemedel och sover därefter lugnt. Den 14/2 på morgonen var patienten lugn, hon drack och åt sin frukost och inget anmärkningsvärt avrapporterades. Ronden påbörjades och dottern ringer för att efterhöra hur det går med mor och vad som händer med den planerade flytten tillbaka till ett annat sjukhus för eftervård. Eftersom ronden pågår är telefonen kopplad till avdelningens sekreterare och dottern beslutar sig för att återkomma efter ronden. Vid tiden ringer dottern avdelningen igen, ingen svarar och hon bestämmer sig för att ringa senare under dagen. Ca överlämnar Ssk 3 omvårdnadsansvaret för patienten till Ssk 4 därför att hon är läkemedelsansvarig och måste delta i en läkemedelrond. Mellan kl märker ingen av personalen att patienten lämnar avdelningen, däremot upptäcker undersköterskan som ingår i vårdlaget ca kl att MIDA larmar, hon går in på rummet men patienten är inte där. Undersköterskan larmar därefter Ssk 3 och eftersökning på vårdavdelningen och inom den 5

6 närmaste omgivningen påbörjas. Flera personer i arbetslaget deltar i eftersökningen, när vaktmästeriet och polisen kontaktas övertar de eftersökningen. Sektionsledaren på HIA kontaktar dottern ca för att meddela att hennes mor avvikigt från avdelningen. Beskedet missuppfattas först av dottern men samtalet beskrivs därefter som lugnt och samlat både av dotter och av sektionsledaren. Efter samtalet finns ingen kontakt mellan vårdpersonalen och patientens dotter förrän kl när dottern ringer för att meddela att mor har återkommit till sitt hem. Hon upplever under samtalet att personalen bryr sig mer om tekniska apparater än om den uppskakande händelsen i samband med sin mors försvinnande. Hjärtklinkens läkarsekreterare får ett mejl från dottern angående händelsen och att dottern är missnöjd med handläggningen på HIA; både när det gäller bemötandet i telefonen och att mor kunde avvika från avdelningen. Sekreteraren erbjuder kontakt med patientvägledare men dottern uppger att hon känner till hur klagomål ska framföras. Händelsen dokumenteras i patientens journal den 19/2, däremot sker ingen avvikelserapportering i Händelsevis vilket inte någon av personalen på HIA heller gör. Den 18/2 anmäls hjärtkliniken för brister i tillsyn av patienten på HIA samt brister i bemötande av anhörig.. Bakomliggande orsaker Det finns risker i vårdarbetet när omvårdnadsansvaret förflyttas mellan olika vårdlag, skriftliga riktlinjer saknas. Kommunikationen mellan närstående och personalen har inte fungerat tillfredställande Tillgängligheten via telefonen har inte fungerat tillfredställande för anhöriga. Händelsen är inte rapporterad via Händelsevis, sjukhusets avvikelserapporterings system Åtgärdsförslag Förslag: 1 Förslag: 2 Förslag: 3 Förslag 4 Förslag: 5. En arbetsgrupp tillsätts som har till uppgift att utforma en skrift Vägledning vid omvårdnad av orolig patient. God kommunikationen mellan patienten, närstående och vårdteamet är grundläggande för allt vårdarbete. En utbildning bör därför anordnas för personalen med kommunikation som fokus. Företaget (Ortivus) kontaktas angående utveckling av larm när patienter lämnar avdelningen med MIDA-utrustningen på. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska måste alltid vara utsedd och tydliggöras även vid kortare avbrott som tex under luncher, möten eller uppdrag Alla avvikelser bör alltid rapporteras i Händelsevis 6

7 Barriäranalys Ett larm som markerar när patienten befinner sig utanför HIA domänen saknas. Tidsåtgång Tidsåtgång för analysledare/sekreterare ca 40 tim Tidsåtgång för analysteam ca 6 tim Intervjuer och återföring av resultat 16 tim 6. Uppdragsgivarens kommentarer Omvårdnadsansvarig sjuksköterska måste alltid vara utsedd och tydliggöras på Whiteboardtavla även vid kortare avbrott som tex. under luncher, möten eller uppdrag. Chefssjuksköterskan för HIA ansvarar för att det genomförs. Sektionschefen för HIA utser en arbetsgrupp som har till uppgift att utforma en skrift angående Vägledning vid omvårdnad av orolig patient. Arbetsgruppen avrapporterar till sektionschefen. God kommunikationen mellan patienten, närstående och vårdteamet är grundläggande för allt vårdarbete. Utbildningsledaren/Solna kommer därför att i samråd med HR avdelningen att genomföra en utbildning under temat Kommunikationens betydelse i vårdarbetet. Utbildningen ska vara genomförd senast juni Chefssjuksköterkan på HIA och MIDA ansvarig sjuksköterska kontaktar företaget som står för den tekniska övervakningen angående möjligheten att utveckla larm när patienter lämnar avdelningen med MIDA-utrustningen på. Uppföljning sker av sektionschefen för HIA. Avvikelser bör alltid rapporteras i Händelsevis Återföring från den genomförda händelseanalysen till samtliga personalgrupper sker via särskilda utbildningsdagar, morgonmöten och/eller APT. Uppföljning sker via kvalitetsrådet på kliniken. 7

8 Ordlista Händelsevis Elektroniskt avvikelserapporteringssystem inom Stockholms läns landsting Händelseanalys Systematisk identifiering av orsaker till negativa händelser och tillbud HSAN Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd Negativ händelse Händelse som orsakar en vårdskada Vårdskada Lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom eller död som orsakats av hälso- och sjukvården och som inte är en oundviklig konsekvens av patientens tillstånd Avvikelse Samlingsterm för negativ händelse och tillbud Tillbud Händelse som hade kunnat medföra vårdskada Bakomliggande orsak Orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk Patientsäkerhet Skydd mot vårdskada Barriär/skydd Funktion som förhindrar negativ händelse eller som begränsar konsekvensen av en negativ händelse Åtgärdsförslag Den åtgärd som bedöms eliminera eller begränsa/bevaka orsaken så att den negativa händelsen/tillbudet inte uppstår igen. Bilagor Bilaga 1: Händelsebeskrivning - grafisk presentation 8