Riskanalys Rutin för Riskbedömning/Riskanalys

Transkript

1 RUTIN för Riskanalys Flik 3.1. Riskanalys Rutin för Riskbedömning/Riskanalys (Agera omedelbart vid akuta risker för vårdskada) Iakttagelser av risker för vårdskada eller tillbud inom en viss verksamhet eller arbetsprocess. Personalens, närståendes eller brukarnas upplevelse av att ett arbetsmoment eller en viss situation är riskfylld. Innan beslut har tagits om ny organisation, ny teknik, nya metoder eller nya rutiner. Erbjud den enskilde/anhörig att vara delaktiga. Vad? Ett verktyg i vårdskadeförebyggande arbete. Inom Äldrevård och omsorg i Bjurholm tillämpas flera olika riskbedömningsmetoder i verksamheterna. Genom Senior Alert, Palliativa Registret och Demens Registret bedöms risker för undernäring, sårförekomst, fall, smärta, andnöd, oro och demenskomplikationer. Rutiner för Omgivningsanpassning och Avvikelserapportering innebär kontinuerligt arbete med att bedöma och analysera risker. Riskanalys görs dessutom vid omorganisation och större verksamhetsförändringar. Termer enligt SOSFS 2005:12 och PSl 2010:659 Avvikelse: samlingsterm för negativ händelse och tillbud Negativ händelse: händelse som medfört skada Tillbud: händelse som hade kunnat medföra vårdskada Vårdskada: lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom eller död som orsakas av hälso och sjukvården och som inte är en oundviklig Risk: möjlighet att en negativ händelse ska inträffa Varför? Riskanalys utförs för att minska vårdskada genom att identifiera riskerna för vårdskada och avvikelser i verksamheten. Syftet är att finna orsaker till risker och att eliminera, reducera eller hålla dessa under kontroll eller minska konsekvenserna av en negativ händelse.

2 Vem? Enhetschef planerar för riskanalysarbetet systematiskt eller vid behov, leder verksamheten, handleder personal och sammankallar riskanalysmötet. Riskbedömning/Riskanalys görs av alla anställda på eget initiativ eller på uppdrag av enhetschef eller HSL personal. Riskanalys kan initieras av den enskilde och anhöriga. Den enskilde och hans/hennes anhörig ska erbjudas att vara delaktiga vid genomförande av riskanalysen. Hur? Varje anställd inom verksamheten har ansvar att uppmärksamma risker, göra riskanalyser ensam eller i arbetsgrupp och kommunicera dem vidare till enhetschef som ansvarar för vidare hantering. Personalen kan identifiera både risker som är på individnivå och på gruppnivå och alla andra risker som kan förorsaka vårdskada och obehag för den enskilde. Riskanalysen kan göras dessutom vid behov vid många olika situationer och i direkt anslutning till att personalen, anhörig eller den enskilde har noterat/förutsett en risk för en eventuell avvikelse. När riskanalys görs på individnivå skall individen bjudas in och vara delaktig i riskanalysarbetet. Riskanalysblanketter, mötesprotokoll, analyser och övrig dokumentation förvaras på avdelningens kontor och kopior av enhetschefen. Riskanalys tas upp i samband med Genomförande planer, HSL träffar men även i dagligt arbete inom HSL, vård och omsorg. När bedömning av risker kräver mer omfattande åtgärder avhandlas dem på APT träffar. Enligt Handboken för patientsäkerhetsarbete skall Riskanalys göras inför olika förändringar som genomförs inom en verksamhet och även på befintliga processer i en organisation som bedöms innehålla många risker. Riskanalyser utförs oftast på processer som uppfattas osäkra, där riskerna inte är helt kända, och där en analys ger möjlighet att ta fram adekvata åtgärdsförslag. En riskanalys kan vara befogad i följande situationer: frekventa iakttagelser av risker och mindre allvarliga avvikelser inom en specifik arbetsprocess medarbetarnas upplevelse av att ett arbetsmoment eller en viss situation är riskfylld, exempelvis informationsöverföring mellan olika huvudmän

3 ny teknik ska implementeras i verksamheten eller organisationen, exempelvis införande av datoriserad patientjournal en ny medicinsk metod/medicinteknisk produkt eller annan typ av ny process ska introduceras organisationsförändringar ska genomföras, exempelvis sammanslagning av olika verksamheter tillbud eller negativa händelser som inträffat hos annan vårdgivare och som även skulle kunna inträffa inom den egna verksamheten. Välj den form av den boendes medverkan som passar bäst Patienters/den enskildes och närståendes erfarenheter inhämtas vid samtal eller intervjuer Reflektera över: Det kan kännas lättare för den enskilde att framföra sina synpunkter enskilt eller tillsammans med andra närstående/boende i en mindre grupp Det är alltid den enskilde själv som avgör vilka erfarenheter han/hon vill dela med sig av Intervjuer ger oftast möjlighet att inhämta synpunkter från flera personer om de deltar i analysteamet Diskussion blir mer kreativ med deltagare som har ett utifrånperspektiv. Hanbok, handledning och Informationblad Att delta i riskanalys information till inbjudna deltagare i riskanalys inom vård och omsorg laddas ned från Riskbedömning (bilaga1) 1. Beskrivning av eventuell oönskad händelse: Sätt rubrik på eventuell händelse som går att förutse eller föreställa sig hända Aktivitetsbeskrivning: Sätt rubrik på situation/aktivitet där du kan förutse risker Eventuell risk: Beskriv risken som du kan förutse Sannolikhet: Bedöm sannolikheten av att händelse kan inträffa med en siffra mellan 0 5. Konsekvens: Bedöm svårighet av följden/konsekvensen av den eventuella händelsen med en siffra mellan 0 5. Riskvärde: Multiplicera Sannolikhet med Konsekvens.

4 2. Åtgärd: Välj mellan a) eller b) a) Risk åtgärdas omgående inom gruppen. Om risken har åtgärdats omgående skicka kopia till enhetschef och spara en ex i riskanalyspärmen på enheten. Fyll i Ansvarig och Klart. b) Riskbedömningen sparas till diskussion och senare åtgärd Kopiera din riskbedömning, spara din egen kopia till diskussion, skicka en kopia till din enhetschef som fyller i Ansvarig och Klart. Bilaga 1 Riskbedömning (Blankett för dokumentation av riskbedömningen) Riskbedömning är inte ett exakt instrument då den bygger på individuella bedömningar av risker, dock är ett viktigt hjälpmedel i grupparbete för utveckling av avvikelseförebyggande arbetssätt, vilket leder till minskat antal avvikelser och en tryggare och säkrare vård och omsorg. MAS feb 2012 Bilaga Några exempel på eventuella risker i samband med Personalen har inte skyddskläder i patientnära arbete Larmsystemet är ur funktion Datorkrasch, ITsystemet är ur funktion Rutiner mot smittspridning försummas Minskad tillsyn av de boende under möten, rapporttider, Medicindistribution är försenad Risk för förlängd vårdtid/förhöjd vårdnivå Risk för att nycklarna försvinner Risk för att medicin försvinner Risk för otillräcklig tillgång till läkare Otillräckliga kunskaper/färdigheter i vårdarbete Risk för bristande planering, överföring av information, handledning Sjukvårdsmaterial saknas Risk för fysisk, psykisk, social, annan passivisering Risk för god kvalité av vård och omsorg Risk för missförstånd av ickesvensktalande personal Risk för brand och översvämning, dålig luft

5 Riskfylld sophanteringen Matleverans försenad, risk för mat av dålig kvalitet Risk för vårdarbete utan handledning Risk av att vårdpersonal får otillräcklig inskolning Halka på gården, golvet, gräsmatta Tvättmedel och andra kemiska ämne obevakade på demensavdelning Risk för alkohol i samband med läkemedel Trasigt förflyttningsmedel, hjälpmedel, toastol, lampa i korridoren, vattenkran, dörrhandtag Elavbrott, telefonavbrott, vattenförsörjning Risk i egen vård, eget ansvar, egen läkemedelshantering, Störande moment i boendemiljö, orolig/aggressiv medboende, oljud och buller, värme och kyla Risk för avvikelse i överlämnande av läkemedel Risk för avvikelser i läkemedelskedjan Risk för att inte hinna med alla arbetsuppgifter Organisation som risk Bemanning som risk Samordning med andra vårdgivare risker Risk med boendeplacering Risk för att bo i dubbelrum Risk med förflyttning Risk för störd sömn Förvaring och användning av medicinska gaser Risk för tillträde av obehöriga Risk för sekretess och tystnadsplikt Risk med boendebyte, flytt, boendeplacering Risk att rutiner inte är kända till all personal Risk för bra dokumentation Snubbelrisk, fuktskada, heta vätskor Risk för hot och våld Risk för god omsorg Risk för biverkningar av läkemedel Risk för överansträning/utmattning Risk för kyla/hetta i boendes rum Risk för att vara utan tillsyn Risk för ökad oro Risk för överlämnande av medicin tid/person/sätt Risk för att personen inte hittar hem Risk för att den enskilde inte får mat om han ska vänta läng tid på akuten Verktyg och instrument utan uppsyn på dementboende Risk för konflikt mellan vårdtagare Risk för att information till boende/anhörig uteblir Risk för att anhöriga missförstår information