Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare. År (Avser år 2014) BURLÖVS KOMMUN SOCIALFÖRVALTNINGEN

Transkript

1 BURLÖVS KOMMUN SOCIALFÖRVALTNINGEN Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2015 (Avser år 2014) Datum och ansvarig för innehållet Ninette Hansson Utvecklingsstrateg Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landstingsförbund

2 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 5 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 6 Struktur för uppföljning/utvärdering 7 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 8 Uppföljning genom egenkontroll 9 Samverkan för att förebygga vårdskador 10 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 11 Hantering av klagomål och synpunkter 12 Sammanställning och analys 12 Övergripande mål och strategier för kommande år 18 2

3 Sammanfattning Bakgrund Den 1 januari 2011 började patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL att gälla. Enligt den nya lagen ska vårdgivare dokumentera sitt patientsäkerhetsarbete i en patientsäkerhetsberättelse. Av patientsäkerhetsberättelsen skall framgå 1. hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående kalenderår 2. vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten 3. vilka resultat som uppnåtts Patientsäkerhetsberättelsen ska hållas tillgänglig för den som önskar ta del av den. Vårdgivaren, Socialnämnden i Burlövs Kommun, ansvarar för god och säker vård inom den kommunala hälso- och sjukvården. Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) ska, på nämndens uppdrag och i enlighet med gällande författningar, tillse att kvalitet och patientsäkerhet är hög. För att ha säker vård av god kvalitet har verksamheterna riktlinjer och rutiner till hjälp som kontinuerligt hålls aktuella av MAS. Enhetscheferna ansvarar för att kontinuerligt arbeta med utveckling och kvalitet på den egna enheten. Sammanfattning Registrering i Palliativa registret, med syfte att förbättra vården i livets slut, utbildning har genomförts men någon ökning av registeringar i önskvärd takt har inte skett. Anslutning till kvalitetsregistren Senior Alert har skett vilket medför ett metodstöd för hälso- och sjukvårdspersonalen för att genomföra riskbedömningar samt åtgärder. Anslutning till sammanhållen journalföring har skett och därmed underlättas kommunikationen med Region Skåne. Kollegial granskning av patientjournalerna utifrån standardiserade mallar har genomförts och rapporten har presenterats för nämnden. Uppföljning av åtgärderna kommer att ske under våren. Inget arbete med syfte att sänka antalet fallolyckor har rapporterats in. Antalet fallolyckor har under 2014 ökat. 3

4 Antalet läkemedelsavvikelser har inte ökat, det finns anledning att tro att det förekommer ett mörkertal av registrerade händelser. Delegeringsutbildningar genomförs kontinuerligt. 4

5 Övergripande mål och strategier SFS 2010:659, 3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, kap 3. 1 Patienten skall inte komma till skada eller utsättas för risk för skada i vårdarbetet. All personal som arbetar utifrån hälso- och sjukvårdslagen ska: - arbeta utifrån gällande författningar och lagstiftning - arbeta följsamt till utarbetade riktlinjer och rutiner för hälso- och sjukvården - arbeta preventivt i syfte att förebygga skador - arbeta för att öka patientens och/eller nårståendes delaktighet i hälso- och sjukvården - arbeta med kvalitetssäkring och kvalitetsutveckling För att uppnå ovan krävs att all personal använder riktlinjer och rutiner som ett levande dokument samt att riktlinjer och rutiner kontinuerligt ses över och revideras. Vidare krävs att: - avvikelserapportering alltid sker när någon händelse inträffat - patientjournal förs i den omfattning lagen och författningen föreskriver - läkemedelshanteringen följer gällande direktiv - preventionsarbetet sker dagligen i allt vårdarbete - tvärprofessionell samverkan sker på varje enhet - registrering sker i nationella kvalitetsregister som Palliativa registret, BPSD (Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens) och Senior Alert (för riskbedömningar) - riskbedömningarna journalförs och vid konstaterad risk upprättas en vårdplan - när en vårdinsats påbörjas ska kommunikation ha skett med patienten hur denna vill att information ska ske både kring den aktuella vården och om något händer. Anhöriga ska involveras utifrån den enskildes önskan. 5

6 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Vårdgivaren, Socialnämnden i Burlövs kommun, är ansvarig för patientsäkerhetsarbetet. Vårdgivaren fastställer mål och strategi för det systematiska patientsäkerhetsarbetet samt följer kontinuerligt upp och utvärderar mål. Verksamhetenschefen, enligt HSL 29, ansvarar för att det inom förvaltningen arbetas med uppföljning och analys av händelser och avvikelser, fördjupade analyser inom patientsäkerhetsområdet och utvecklingsarbeten inom patientsäkerhetsområdet. Enhetschefer och avdelnings/verksamhetschefer ansvarar för att alla medarbetare engageras och har rätt kompetens och befogenheter för att bedriva säker hälso- och sjukvård. Ansvarar för att enheterna systematiskt arbetar med patientsäkerhet och följer riktlinjer och rutiner utfärdade av MAS samt att avvikelser rapporteras. Ansvarar för att operativa mätbara mål formuleras i enheten och för att målen nås. Ansvarar för att utfallet analyseras och att medarbetare delges resultatet samt att åtgärder initieras. Samverkar med övriga yrkesfunktioner som tex sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast och biståndshandläggare. MAS bevakar att patientsäkerhet upprätthålls i den hemsjukvård som bedrivs inom kommunens ansvarsområde. Medicinskt ansvarig sjuksköterskas ansvar regleras patientsäkerhetsförordningen. MAS har även delegering från socialnämnden att göra anmälningar enligt Lex Maria till IVO samt ansvar för att felaktigheter på medicintekniska produkter anmäls till Läkemedelsverket. Medicinskt ansvarig sjuksköteska ansvarar för en säker läkemedelshantering, att delegeringar sker i enlighet med gällande författningar samt att patientjournaler förs i den omfattning som lagen anger. Ansvarsnivåer avseende patientsäkerhetsberättelsen. Socialnämnden, som är vårdgivare, ansvarar för att kommunen ger en god och säker hälso- och sjukvård. Verksamhetschefen enligt hälso- och sjukvårdslagen, ansvarar för att verkställa patientsäkerhetsberättelsen inom angiven tidsram. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast, sammanställer en gemensam beskrivning, inom respektive enhet/område, med åtgärder enligt riktlinjen. Beskrivningen lämnas till enhetscheferna senast den 20 januari, saknas för 2013 och Enhetscheferna för hälso- och sjukvården ansvarar för att underlag för patientberättelsen inkommer till MAS, senast den 1 februari, årligen, saknas för 2014 liksom för Förvaltningsövergripande sammanställning skrivs av MAS och lämnas till förvaltningschefen senast den 20 februari, årligen. Så har inte skett utan tidsplanen har inte följts. 6

7 Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Mätmetod Vårdskador mäts genom uppföljning av inkomna avvikelser och klagomål samt uppföljning av journaldokumentationen och antal Lex Maria anmälningar och utredningar. Månatlig statistik från avvikelsehanteringssystemet. Samtliga chefer och hälso- och sjukvårdspersonal kan hämta statistik från systemet. MAS gör årligen en sammanställning till verksamhetschef för hälso- och sjuk- vård samt socialnämnd. Varje sommar görs en sammanställning för sommarmånaderna juni t.o.m. augusti som presenteras för förvaltningens ledningsgrupp. Avvikelsehantering Alla avvikande händelser skall rapporteras. Tvärprofessionella genomgångar skall ske regelbundet. Arbetet skall fokusera på händelsen samt åtgärdsförslag, uppföljning och riskanalys i preventivt syfte. Uppföljning och utvärdering Respektive enhetschef ansvarar för kvalitetsuppföljning på enheten och med- verkar i upprättandet av patientsäkerhetsberättelsen. Kvalitetsuppföljning utförs systematiskt, samt vid behov. Regelbundna möten med hälso- och sjukvårdspersonalen där diskussion förs om patientsäkerhetsarbetet. Enhetscheferna för delegerad omsorgspersonal har regelbundna möte med personalen där det diskuteras vad som är aktuellt kring hälso- och sjukvårdsuppdraget samt patientsäkerhetsarbetet. Mötena bygger på en tvärprofessionell samverkan. 7

8 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Under året har fortsatta delegeringsutbildningar enligt strukturerat utbildningsmaterial genomförts. Semestervikarierna har erhållit en förenklar delegeringsutbildning och enligt beslut av medicinskt ansvarig sjuksköterska erhållit en begränsad delegering som handlat om överlämnande av färdigställd dos läkemedel. Förfarandet är i enlighet med de diskussioner som förs inom såväl IVO som Socialstyrelse där det kan påvisas att sommaren är en riskfylld period då även den ordinarie hälso- och sjukvårdspersonalen har semester. Sommaren anses som den mest riskfyllda perioden för patientsäkerhet och läkemedelshantering. Hälso- och sjukvårdspersonal har deltagit i utbildningar i samverkan med primärvården. Kollegial granskning av slumpmässigt utvalda patientjournaler har skett och presenterats i två rapporter till socialnämnden, dels journalgranskningsrapport och en vårdplansgranskningsrapport. Granskningen har påvisat att journalföringen har stora svagheter. Anslutning till sammanhållen journalföring (NPÖ) har skett med start den 1 mars. Förberedelsearbete har skett under Sammanhållen journalföring leder till en säkrare informationsöverföring mellan Regionen Skåne och kommunen. Anslutning till kvalitetsregistret BPSD (beteende mässiga och psykiska störningar vid demens) och Senior Alert har skett. Registreringar i kvalitetsregister medför ett strukturerat kvalitetsarbete med ökad trygghet och säkerhet för patienten. Kompetensgrupper i bla förflyttningsteknik har inrättats. Hem team med tvärprofessionell samverkan har startats upp. Detta leder till en ökad trygghet för patienten som möter samma grupp under en period då de behöver flest insatser. 73 personer födda 1933 har under 2014 erbjudits fallförebyggande hembesök av arbetsterapeut. 48 personer har tackat ja till hembesök. 8

9 Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, Deltagande i palliativa registret ska garantera ökad kvalitet vid livets slut- skede och innefattar tydlig vårdplanering för patienter i det egna hemmet med god samverkan mellan vård och patient/anhöriga. Vid uppföljning konstateras att delaktigheten minskat. Vid journalgranskning framkommer att riskhanteringarna saknar uppföljning och saknar aktualitet samt adekvata åtgärder. Intern granskning av journaler visar behov av ökad kunskap. S.k. kollegial granskning med standardiserad mall har genomförts. Resultatet styrker behov av ytterligare utbildningsinsatser. Brister finns i vårdplanerna avseende tillräcklig information till delegerad personal för att säkerställa utförandet på ett patientsäkert sätt. Uppföljning har skett av antalet fallolyckorna inom ordinärt och särskilt boende och dessa har inte minskat utan snarare ökat. 9

10 Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 2 p 3 Samverkan externt Samverkan sker med Region Skåne och primärvårdsenheterna i kommunen. Regelbundna möten har skett med företrädare för primärvården. Basal läkemedelsgenomgång sker årligen och utförs av primärvården. Kommunen deltar i satsningen Ledningskraft tillsammans med primärvård, slutenvård och Kommunförbundet Skåne. Kommunrepresentanter deltar i möten och olika utvecklingsforum tillsammans med utvecklingscentrum, kunskapscentrum, Socialstyrelsen, Kommunförbundet Skåne och SKL. Samverkan internt Förvaltningens Ledningsgrupp finns för internsamverkan. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 I Patientsäkerhetslagen har ett förtydligande skett angående vikten av preventionsarbete. Fortlöpande ska det göras bedömningar om det finns risk för att händelser skulle kunna inträffa som kan medföra fara eller risk för fara, eller har medfört skada. Detta ska ske genom tvärprofessionellt arbete, statistik, riskanalyser inom olika områden. Riskanalysgenomgång behöver aktivt utvecklas i verksamheterna och utbildningsinsatser behövs fortlöpande. Vägledning sker också genom kvalitetsregistret Senior Alert. 10

11 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5 All personal uppmuntras/uppmanas skriva en rapport när en händelse upp täcks som medfört eller skulle kunnat medföra skada eller sjukdom hos patienten, eller klagomål. Rapporteringen sker genom datoriserat system som alla anställda har tillgång till. Det finns även pappersdokument för den som så önskar. Rapporten är utformad så att händelser inom samtliga lagrum tillgodoses. Respektive enhetschef följer upp rapporterna inom sina respektive områden och det finns också en övergripande funktion som rapporterar till förvaltningschefen och denna i sin tur till socialnämnden. Enhetschefen för tillbaka erfarenheter och händelser på arbetsplatsträffar, både till den delegerade personalen och i gruppen med hälso- och sjukvårds- personal. Hälso- och sjukvårdsavvikelser analyseras och åtgärdas av den arbetsterapeut, sjukgymnast, sjuksköterska som ansvarar för det geografiska område som patienten tillhör. MAS har full tillgång till samtliga avvikelser och i systemet ligger, som en styrande faktor, att rapporter som klassas som betydande enligt socialstyrelsens risk och händelseanalys kan inte rapporten avslutas av annan än medicinskt ansvarig sjuksköterska. Ev. Lex Maria utredningar och anmälningar hanteras av MAS. Alla rapporter diarieförs i separat system och skrivs in i patientjournalen. 11

12 Hantering av avvikelser, klagomål och synpunkter Rutin finns på att inkomna avvikelser, klagomål och synpunkter ska registreras, omhändertas, analyseras och återkopplas. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9 5 kap. 6 Totalt antal avvikelser 2014 from 1 januari 31 december Antalet registrerade avvikelser har successivt ökat. Det är fortfarande ett utvecklingsområde att avdramatisera en avvikande händelse och att personalen ska förstå varför en händelse registreras. 12

13 Antal fallolyckor Socialnämnden antog mål i patientsäkerhetsberättelsen 2012,2013 och 2014 om att antalet fallolyckor skulle minska. Fortfarande ses fallolyckorna som ett område där det finns stort utvecklingsbehov. Antalet händelser som bedöms som betydande har ökat men det föreligger en osäkerhet i bedömningen eftersom ett stort antal avvikelser inte är åtgärdade och därmed förblir statistiken osäker. 13

14 Totalt sett har behovet av ytterligare vård och behandling ökat liksom lindrig och allvarlig skada för patienten. Ökat vård och behandling medför ökade samhällskostnader och dessutom döljer det sig bakom siffrorna ökad smärta och otrygghet för den enskilde. Fortfarande hanteras 7 av 10 rapporter rörande fallolyckor inte inom ramen för riktlinjen som anger att en händelse skall klassificeras, analyseras och åtgärdas inom 16 dagar. 14

15 Antal läkemedelsavvikelser Totalt sett har kommunen ett lågt antal registrerade läkemedelsavvikelser varför det finns anledning att misstänka att det föreligger ett mörkertal här. Det största antalet registrerade händelser handlar om överlämnande av läkemedel. Nedan följer en redovisning av det totala antalet registrerade läkemedelsavvikelser. Bedömning av allvarlighetsgrad vid de inträffade läkemedelshändelserna. 15

16 Läkemedelshändelser som bedöms ha måttlig och betydande konsekvens för patienten har ökat. De läkemedel som oftast räknas in i denna bedömning är bla narkotiska läkemedel, blodförtunnande läkemedel och insulin eftersom dessa kan få stor konsekvens för patienten vid feldoseringar. Händelsernas konsekvens för patienten. Med ytterligare behandling avses oftast utökad provtagning och läkarundersökning. Kartläggning av de vanligast förekommande läkemedelsgrupperna. 16

17 Fortfarande hanteras 6 av 10 läkemedelsavvikelser inte inom de av riktlinjen angivna dagarna dvs åtgärd inom 16 dagar. Lex Maria utredningar och anmälningar. Lex Maria anmälan skall göras om patient drabbats av en allvarlig vårdskada eller löper risk att drabbas av en allvarlig vårdskada varför antalet utredningar alltid är betydligt större än antalet anmälningar. Under året har 12 Lex Maria utredningar gjort och 2 har anmälts till IVO. Utredningarna avser främst brister i läkemedelshantering avseende Waran och Insulin. En anmälan till IVO avser inlämnat klagomål som resulterade i en anmälan. I samtliga av anmälningsärendena har IVO bedömt att de av medicinskt ansvarig sjuksköterska föreslagna åtgärderna varit tillräckliga och avslutat ärendet. I ett av ärendena har socialnämnden beslutat att det skall utföras en utredning enligt patientsäkerhetslagens 3 kapitel. Riskbedömningar Socialnämnden beslutade i patientsäkerhetsberättelsen 2012 att alla medbor gare som hade insatser av kommunen skulle erbjudas en riskbedömning avseende fallolyckor - DownTon, undernäring - MNA och trycksårsförebyggande - Norton. Vid uppföljning konstateras att målet inte är uppfyllt. Extern Revision av hemsjukvård En extern revision i samverkan med Region Skåne och åtta kommuner har genomförts. Syftet var att belysa samverkan kring samverkan mellan kommun och region rörande den avancerade hemsjukvården. Resultatet har kommunicerats i separat rapport med socialnämnden och synpunkterna beaktas i verksamheten. 17

18 Övergripande mål och strategier för 2015 Mål Förslag läggs till socialnämnden att fatta beslut om mål för den kommunala hälso- och sjukvården. Målen som föreslås är att; - kommunen skall ha en trygg och säker hälso- och sjukvård - patienten inte ska komma till skada eller utsättas för risk för skada i vårdarbetet - hälso- och sjukvårdspersonalen ska arbeta preventivt i syfte att förebygga vårdskador - hälso- och sjukvårdspersonalen ska arbeta följsamt till riktlinjer och rutiner - hälso- och sjukvårdspersonalen ska arbeta för att öka patientens delaktighet i vårdarbetet Strategi För att uppnå ovan krävs att all personal använder riktlinjer och rutiner som ett levande dokument samt att riktlinjer och rutiner kontinuerligt ses över och revideras. Vidare krävs att: - avvikelserapportering alltid sker när någon händelse inträffat - patientjournal förs i den omfattning lagen förskriver - utveckla nationellt fackspråk (ICF) i patientjournalen - läkemedelshanteringen följer gällande direktiv - preventionsarbetet sker dagligen i allt vårdarbete - samverkan sker genom tvärprofessionella team - registrering sker i nationella kvalitetsregister - riskbedömningar görs och att resultat återfinns i patientjournalen - när en vårdinsats påbörjas ska kommunikation ha skett med patienten hur denna vill att information ska ske både kring den aktuella vården och om något händer. Anhöriga ska involveras utifrån den enskildes önskan 18