Händelseanalys. Överdosering av läkemedel

Transkript

1 Händelseanalys Överdosering av läkemedel Analysledare: Verksamhet: Närvårdskliniken, Närsjukvården, Region Östergötland Datum: Analysnummer: HA

2 1 Sammanfattning Syftet med analysen är att kartlägga bakomliggande orsaker och ge förslag på åtgärder för att förhindra liknande händelser. Patienten är LAH ansluten och vårdas i sitt hem. På grund av ökade besvär med smärtgenombrott ändrar man strategi för smärtbehandlingen. Man väljer att använda en bolus funktion, som man inte har använt tidigare, på en smärtpump. Under införandet av pumpen i Regionen Östergötland rekommenderade man användarna att inte använda denna funktion. Då pumpen är av en ny modell och ordinationen ska göras i en annan enhet än man är van vid, mikroliter (µl) istället för milliliter (ml), blir ordinationen feluträknad. Dosen blir tio gånger högre än planerat. Patienten får en dos smärtstillande i samband med att pumpen kopplas och när närstående träffar patienten några timmar senare är han medvetande sänkt. Patienten transporteras till klinikens avdelning med ambulans och pumpen kopplas bort. Patienten är några timmar senare opåverkad fysiskt. Bakomliggande orsaker till valet av pump är brister i kommunikation och dokumentation av rekommendationer och brister i utbildning av personalgruppen. Dokumentation av ordinationer och läkemedelsbehandling försvåras av att journalsystemet inte hanterar dessa. Dokument som styr och vägleder i valet av apparatur behöver förtydligas både på kliniknivå och på regionnivå. Riskmedvetenhet och hantering av apparatur i samband med avvikelser behöver förtydligas och spridas.

3 Innehållsförteckning 1 Sammanfattning Uppdrag Uppdragsgivare Uppdrags- och startdatum Återföringsdatum Deltagare i analysteam Metodik Resultat Bakgrund Händelseförlopp Bakomliggande orsaker Bifynd och andra upptäckta risker Vårdskadekostnader/kvalitetsskadekostnader Åtgärdsförslag Tidsåtgång Uppdragsgivarens kommentarer Åtgärder Återkoppling Uppföljning Bilagor

4 2 Uppdrag Uppdrag för genomförande av händelseanalys. Härmed ger jag analysledaren i uppdrag att utföra händelseanalys av den inträffade händelsen/avvikelsen. Beskrivning av ärende: Patienten har erhållit för hög bolusdos via sprutpump. Patienten transporterades med ambulans till avdelning 96 för fortsatt övervakning. Under övervakningen var patient trött med stabil i vitalparametrar, inga ytterligare åtgärder behövdes. Patienten får kvarstanna på avdelning 96 p.g.a. sviktande trygghet i hemmet, dock ej relaterat till ovanstående händelse. 2.1 Uppdragsgivare Verksamhetschef Närvårdskliniken Närsjukvård i centrala Östergötland Region Östergötland 2.2 Uppdrags- och startdatum Uppdragsdatum: Startdatum: Återföringsdatum Deltagare i analysteam Följande personer deltog i analysteamet Roll/titel Analysledare/Sjuksköterska Analysteammedlem/Medicinteknisk ingenjör Analysteammedlem/Läkare Analysteammedlem/Sjuksköterska Enhet Närsjukvård i centrala Östergötland/ Närvårdkliniken Centrum för verksamhetsstöd och utveckling/mt Närsjukvård i centrala Östergötland/ Närvårdskliniken Närsjukvård i centrala Östergötland/ Närvårdkliniken 4 (10)

5 4 Metodik Händelsen som beskrivs nedan bygger på fakta från Avvikelserapport Intervju med direkt/indirekt involverad personal: 2 läkare, 3 sjuksköterskor Manualer/bruksanvisningar Journalhandlingar Riktlinjer/rutiner 5 Resultat 5.1 Bakgrund Kliniken har under många år arbetat med symptomlindring i samband med vård i livets slutskede. Man har en hög kompetens som även efterfrågas av andra kliniker. Man har för administrering av symptomlindrande läkemedel främst arbetat med två olika pumpar, en enklare pump samt en mer avancerad. Den enklare pumpen, Crono Super-Pid, användes för administrering av läkemedel kontinuerligt dygnet runt och är avsedd för subcutant bruk. Den avancerade pumpen, CADD Solis, innehåller läkemedelsprotokoll och kan användas till alla administrationssätt, subkutant-, intravenöst-, epiduralt- och intratekaltbruk. Efter en negativ händelse i Regionen 2017 då en Crono Super-Pid felprogrammerades rekommenderar Medicinsk Teknik (MT) att man i Regionen istället ska använda modellen Crono SC för administrering av smärtbehandling. Crono SC är av tillverkaren avsedd för smärtbehandling medan Crono Super-Pid är avsedd för behandling vid immunförsvarssjukdommar. Skillnader i pumparna, förutom tillverkarens rekommendation, är att ordinationen i SC modellen programeras i µl istället för ml (Crono Super-Pid) samt att det finns en bolusdos funktion. Övergången från Crono Super-Pid till Crono SC skedde succesivt under och klinikens pumpansvariga sjuksköterskor utbildades i handhavandet av pumpen av personal från MT och tillverkarens representant. Pumpansvariga utbildade sedan övriga sjuksköterskor på kliniken. Rekommendationen från MT under utbildningarna var att inte använda bolusfunktionen på Crono SC, vid behov av bolus funktion rekommenderades istället CADD Solis. 5.2 Händelseförlopp Händelsebeskrivningen bygger på vad som framkommit i samband med faktainsamling. LAH ansluten man med spridd cancersjukdom. Har nu ökade problem med smärtgenombrott Smärtstillande tabletter har ingen effekt på patientens smärtgenombrott. En Crono SC pump med smärtstillande läkemedel sätts då injektioner tidigare haft god effekt. 5 (10)

6 fm Planering görs för att ändra patientens smärtlindring. Man tänker byta befintlig pump till en annan pump programmerad med endast bolusdos av läkemedlet Pallodon. Bolusdosen ska ersätta injektioner då patienten själv inte vill administrera dessa och avståndet till hemmet försvårar en LAH insats. Målet är att patienten, som ej kan/önskar administrera injektioner själv, skall kunna få smärtlindring snabbt - trots avstånd från US. Man väljer pumpen Crono SC för att ge bolusdos. Rekommendationen från MT är att inte använda funktionen bolusdos på denna pump fm Läkare1 ordinerar pumpinnehåll. Det normala är att man ordinerar läkemedelsdoser i mg/ml. Följande felräkning görs när man ska omvandla ordinationen från ml till µl. 10 cc sprutan innehåller 10 ml Palladon 10 mg/ml = 100 mg Palladon =500 mg morfinekvivalenter Tänkt bolusdos är 5 mg Palladon= 0,5 ml=500 µl Blir felräknat till 5000 µl=5 ml=50 mg Palladon Fel läkedemedelsdos ordineras Läkemedelsordinationen dokumenteras inte i patientjournalen. Pumpordinationen skrivs på en blankett avsedd för annan pump samt är väldigt otydlig fm Pumpen programeras av ssk1 och läkare1. Den tänkta (feluträknade) bolusdosen på 5000 µl går inte att programera då pumpens max värde för bolusdos är 2000µl=2 ml. Man ändrar då ordinationen till denna dos, 2000 µl =2 ml=20 mg Palladon (=100 mg morfinekvivalenter), vilket man då tror är 2 mg Palladon, dvs. lite mindre än halv tänkt dos på 5 mg. Den minskade dosen kompenseras av en minskad spärrtid mellan dos, 5 minuter, samt möjlighet att ta 4 st. doser per timme. Felordinationen upptäcks inte vid programmeringen Läkemedlets i ordningsställande och pumpprogrammeringen dokumenteras inte i patientjournalen kl. 10:50 Planerat hembesök hos patienten av ssk2. Patientens pump med pågående infusion tas bort och ersätts med den nyprogrammerade pumpen med bolusdos. Ssk2 har inte kunskap om pumpinställningen och kan därför inte bedöma fel. Ssk2 har fel information rörande ordinationen. 6 (10)

7 kl. 10:50 Då patienten har smärta ger ssk2 patienten en bolusdos med den nysatta pumpen. Patienten är smärtlindrad då ssk2 åker vidare ca 45 min senare kl. 12:15 En närstående till patienten ringer LAH då hon inte får kontakt med patienten per telefon. Hon uppmanas fortsätta ringa till patienten eller åka dit alternativt kontakta hemtjänst för rapport kl. 13:15 Närstående ringer LAH. Är nu hos patienten, upplever honom medvetande sänkt och har små pupiller. Beslut tas av läkare1 att med ambulans transportera patienten till LAH avdelning 96 då man misstänker en överdosering av smärtstillande läkemedel. Närstående uppmanas att man inte ska trycka på pumpen dvs. inte ta fler smärtstillande doser. Bristfällig dokumentation runt händelseförloppet. Pumpen tas inte bort från patienten em. Patienten kommer till avdelning 96. Pumpen kopplas bort. Bristfällig dokumentation runt händelseförloppet. Rutin runt avvikelse med MT produkt följs inte. Pumpen tas inte ur bruk för kontroll. Ingen bedömning eller dokumentation av hur mycket läkemedel patienten fått görs. Vårdskada Patienten blir medvetande sänkt efter att ha fått en 10 gånger högre dos smärtstillande än tänkt. Patienten känner sig rädd och orolig. Är några timmar senare opåverkad i sitt allmäntillstånd. 7 (10)

8 5.3 Bakomliggande orsaker Kommunikation & information Vid faktagranskningen fann analysgruppen stora brister i hur rekommendationer och beslut rörande medicinsk teknik dokumenteras på Regionens informationssidor. Ingenstans finns det dokumenterat att bolus funktionen på Crono SC pumpen inte bör användas. Denna information har endast framförts muntligt i samband med utbildningsinsatserna. Utbildning & kompetens Läkarna på kliniken har inte fått utbildning i pumpen samt riktlinjer för pumpanvändning. Man använder en funktion där det saknas rutiner eller stöd. Otillräcklig riskmedvetenhet rörande MT produkter. Omgivning & organisation Snällkultur råder på kliniken. Att hjälpa patienter går först även vid kunskapsbrist, vid avsaknad av riktlinjer eller om det kräver avsteg från riktlinjer och medför patientsäkerhetsrisker. Teknik, utrustning & apparatur Cosmic läkemedelsmodul är idag inte fullt utbyggt för att kunna ordinera i och dokumentera alla läkemedelsbehandlingar. Arbetet med att utveckla läkemedelsmodulen borde vara högt prioriterat då en teknisk barriär/ stödfunktion är ett effektivt sätt att förhindra felordinationer. Procedurer/rutiner & riktlinjer Bristfälliga rutiner runt avvikelser av MT produkter 5.4 Bifynd och andra upptäckta risker Vid upphandling av ny teknik bör man ta extra hänsyn till etablerade sätt att ordinera läkemedel. Vid nya arbetssätt krävs tydliga instruktioner och stödfunktioner. 5.5 Vårdskadekostnader/kvalitetsskadekostnader Vårdkostnader för de 15 dygn som patienten var inlagd är kr förutom det lidande/onödig oro som patient och anhöriga utsattes för. Anledningen till att patienten var kvar på avdelningen var att patientens behov krävde ett annat boende. Hade inte händelsen inträffat kunde kanske denna planering skett i hemmet. 5.6 Åtgärdsförslag Ett tydligt och lättillgängligt regionsövergripande styrande dokument som beskriver beslut och riktlinjer runt medicintekniska produkter. Ett övergripande klinikspecifikt styrande dokument som beskriver hur vi hanterar teknik. Hur sker utbildning i ny teknik. Ansvarsområden och hur löpande information sprids och kontakt vägar för frågor, dvs. genom MT och inte leverantör. 8 (10)

9 Utse en pumpansvarig läkare. Utbilda klinikens läkare i de pumpar som används på kliniken. Ett klinikspecifikt styrande dokument runt de Medicintekniska produkter för transfusion, infusion och injektion som används på kliniken. Dokumentet ska ge tydlig information när och vilken apparatur man ska använda vid olika medicinska behov. Det ska beskriva hur dokumentation görs i de fall då inte Cosmic stöder ordinationen. Ge stöd och råd vid svåra ordinationer. I samband med utbildning med MT produkter ska handhavandet vid avvikelser ingå. Förtydliga klinikens Avvikelse hanterings dokument gällande både handhavandet vid avvikelser då MT produkter är involverade samt dokumentation i samband med avvikelse. Vid upphandling av ny teknik bör man ta extra hänsyn till riskerna när etablerade ordinationssätt ändras samt när apparatur har funktioner man inte vill att användarna ska använda. Läkemedelsmodulen i Cosmic bör stödja alla läkemedelsbehandlingar. 6 Tidsåtgång Tidsåtgång Tid i timmar För analysledare 30 För analysteam 17 För involverade (intervjuer, återkoppling etc.) 3 SUMMA 50 7 Uppdragsgivarens kommentarer 7.1 Åtgärder Åtgärdsförslag som givits har relevans att implementeras i verksamheten. Vi kommer att prioritera vilken ordning de kommer att göras. Flera åtgärdsförslag ligger utanför Närvårdskliniken och kommer därför att lyftas med chefsläkarenheten. 7.2 Återkoppling Först informeras de som varit inblandade i händelsen sedan erbjuds alla på kliniken en genomgång av händelsen. 7.3 Uppföljning Uppföljning kommer att ske kontinuerligt enligt handlingsplanen. 9 (10)

10 8 Bilagor Analysgraf Handlingsplan 10 (10)