Dagens arbetssätt/analysledare

Transkript

1 Dagens arbetssätt/analysledare Plus - Vad fungerar bra? Minus - Vad fungerar mindre Nästa steg? bra? Teamarbete Extra arbetsbelastning/tidsbrist Förbättra uppföljning - Få ihop ett analysteam inom den egna verksamheten är lättare än när flera - Det finns utbildade analysledare - Skriftliga uppdrag till analysledare - Uppdragsgivarens roll/chefläkare kan fungera bra - Sjukhusövergripande team fungerar bra - Finns kunskap, kontakter inom teamet kommer analysen ngt längre - Engagerad chef/enhet tar till sig analysresultatet Organisationen fungerar bra särskilt vid analysen i det egna VO. - Snabbt få till ett bra team olika inom gruppen - Återkoppling till patienten (1 av 4 sjukhus) - Få ihop analysteam när flera verksamheter är inblandade i händelsen - Det saknas skriftliga uppdrag - Analysledare genomför för få antal analyser för att bli duktig - Rollerna dvs analysledare, teamledare och de som deltar i analysteamet är ibland otydliga och blandas ihop - Blandar ihop fakta och fantasi det får inte förekomma spekulationer - NITHAS kunskapsbank anonym ibland svårt att få till att team > uppdragsgivarens ansvar. - Finns ingen mottagare till rotorsaker på makronivå. - Kunskap hos analysteam. Uppföljning brister. - Svårt med analyser tillsammans med flera andra verksamhetsområden. Respektive VO intervjuar sina egna - Svårt då åsikterna gr isär mellan t.ex. sjuksköterskor och läkare. - Brist på tid - Svårt att få med läkarna i teamet - Svårt att få ut resultatet till arbetsgruppen/medarb etarna Tydliggöra analysledarens roll och för stärka kompetensen - Kontaktväg i NITHA hur får jag kunskap om beslutade åtgärder. - Strukturerad uppföljning IVO, Region/landsting, Förvaltning - Gemensamt task force som kan göra händelseanalyser på olika verksamheter? - Utveckla/använda journalmall för dokumentation av händelseanalys för att förtydliga förloppet och

2 - NITHA - Roligt och lärande! - Utvecklande - Utreda rätt grejer - Utredningar blir långsamt bättre. Ökad kvalitet - Bra handbok rutiner finns - Dålig förståelse i chefsledet för processen kring hädelseanalyser (låg kunskap inom området) - Uppföljning av åtgärder brister - Brist på mandat att leda uppföljning - Kunskapsbrister då verksamheter/kliniker - Tidsödande - Lågt prioriterat - Kunskapsbrister på alla nivåer i - Att komma igång snabbt Samsyn, vad är en skada? Inte alltid rätt person som ger uppdrag. Vissa går i försvar. Teamet bra sammansättning. Analysledare (stöttning). Tid. Förtroende hos personal (involverade). Intresse Intresse i Orimligt tidsperspektiv Stöd från ledningen Beslut om lokal/central Få in yttranden av analys inblandade personer Uppstarter vid centrala För kort tid, svårt att HA frigöra och samla de Bra att ha en utsedd som ska vara med person som är kunnig Tar lång tid för (patientsäkerhetssamo analysledaren rdnare tillika HAledare) Får inte utsett analysteam (personer) Internutredning händelseanalys oklart vad skillnaden är Bra avvikelsehantering Uppföljning Prestige Strukturerat arbetssätt Sammansättning av NITHA bra stöd analysteam Nationell metod Svårt samla team spec från olika enheter Chefen prioriterar att tid ges PV- små enheter, svårt med team, tid återkoppling till pat. Ex. vårdskademall - IT-verktyg för förenklade utredningar och mer komplicerade avvikelser - Struktur/system för genomförda HA når ledning - Krav på uppföljning - Regelbundna kunskapspåfyllningar ex. workshops/nätverk Fa med cheferna, ge uppdrag på rätt sätt Sprida kunskap som framkommer av händelseanalyser Verksamhetschefen vara tydlig att utsedda personer måste delta snabbt t.ex. intervjuer, yttrande Bärare av syftet lärande, ej shame/blame Uppföljning av HA/handlingsplaner finns i klinikens rutin Kopplar orsaker till åtgärderna Återkopplingen och genomgångar analysledare emellan o lära av varandra Analysteam som blir alltmer varma i kläderna

3 Metoden, boken struktur Ganska bra med NITHA, hela teamet har tillgång till verktyg. Men kan utvecklas. Kunskapsbanken, kan utvecklas Tvärprofessionellt team med rätt sammansättning Många skriver ( vågar skriva ) avvikelser Förståelse för arbetet med händelseanalyser Lätt att få kontakt med dem som behöver medverka (ställa frågor, intervjua etc) Massor av vårdcentraler PV svårt när flera är inblandade. Slutenvård, spec.vård, kommun, etc Ingen har tid att lära av andra analyser, NITHA, sprida Sjukhus Spridning Lärandet Läkarkårens engagemang Läkarkårens kunskap Chefer 1:a linjen måste ta större ansvar Kommun Förankring hos ledning Effektfulla åtgärder Saknar NITHA Förutsättningar för teamet, tidsresurs Tydlig uppdragsbeskrivning i dialog med analysledaren Rapportering i Nitha Ibland tar det för lång tid, ibland går det för fort Svårt med förståelse mellan olika professioner. Ex.vis vårdfolk och tekniker har svårt att kommunicera. Svårt att avsätta tid och få tillstånd de möten som behövs Uppföljning brister Spridning brister > samma avvikelse återkommer Ansvaret sprids till enhetsnivå > bristande kunskap Läkarna måste involveras mer i händelseanalyser Webbutbildning introduktion för medarbetare. Vad, varför, vem? Ökad information gällande kunskapsbanken Systematisk uppföljning av åtgärder Dialog mellan analysledare, uppdragsgivare och patientsäkerhetsfunkt ionen innan uppdragsgivaren skriver sina kommentarer Kan IVO (eller annan) efterfråga åtgärd och uppföljning i högre grad och mer konkret? Ledningen behöver inse vikten av att avsätta tillräcklig tid Uppdragsgivaren ( beställare ) bör efterfråga resultatet och visa vad denne vill göra med detta (oftast är det verksamhetschefer?) Attityd/kulturförändri ng för att sprida en mer positiv syn på arbetet med händelseanalyser.

4 Att 2 analysledare engageras/ha Gemensam uppföljning 2 ggr/år Det finns utsedda personer/funktioner som jobbar med detta Dessa funktioner har god kompetens inom verksamhets- /vårdområdet Dessa funktioner har utbildning Vi har helikopterperspektiv vi som utreder Bra kultur, man vågar skriva avvikelser Vi har bra redskap & strukturer för utredare/analysledare Vi har kvalitetsråd där avvikelser/händelser lyfts på olika nivåer Team som utreder om ngt allvarligt hänt Uppmanas personal att skriva ned sina upplevelser Uppföljning Inom kommun: MAS som lägger åtgärder o följa upp att dessa verkställs Patientsäkerhetsfunkti onen frågar efter hur Svårt att få plats inom rimlig tid Brister i spridning o lärande. Variation i arbetssätt i landet Svårt att få loss analysledare för verksamheterna Överlag svårt för medarbetare att få tid till kval.arb/ps arb. Ibland måste analysledare utreda personer som är för nära (egna verksamheten) vilket inte är bra Vi har för få personer som har kompetens att utreda Resultaten tas inte om hand, används ej, i tillräcklig utsträckning. Resultat sprids inte i tillräcklig utsträckning. Samma skaer utreds. Vi lär oss inte i Svårt att få tag i involverade pga skiftarbete > tiden går, man glömmer För mycket individfokus, för lite systemfokus. Åtgärder ofta samtal med enskild Kunskap om varför man gör en utredning; förståelsen för att det är ett uppdrag. Inte tydligt när en avvikelse ska leda till utredning. Går för lång tid från händelse till uppdrag. Svårt att få till team. Åtgärda det som är fel: Större spridning, utveckla ett system likt flyget för snabb o effektiv spridning (SKL/IVO/SoS) Fortsätta NITHAs stödfunktion Komplettera med genomförda åtgärdsförslag och rutiner innan avslut Mer system-tänk! Ta ansvar för åtgärderna (handlingsplan) Sprida goda exempel i Göra analysledarna mer tillgängliga, t.ex. kunna jobba kväll för att intervjua (kan lösas med flex) (kanske ej populärt) Utveckla kvalitetsråden Mer utb. Till analysledarna Arbeta med patientsäkerhetskultu ren Standardiserat arbetssätt

5 långt verksamheten kommit i utredningen