Dagens arbetssätt/analysledare
|
|
- Kristin Olofsson
- för 5 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 Dagens arbetssätt/analysledare Plus - Vad fungerar bra? Minus - Vad fungerar mindre Nästa steg? bra? Teamarbete Extra arbetsbelastning/tidsbrist Förbättra uppföljning - Få ihop ett analysteam inom den egna verksamheten är lättare än när flera - Det finns utbildade analysledare - Skriftliga uppdrag till analysledare - Uppdragsgivarens roll/chefläkare kan fungera bra - Sjukhusövergripande team fungerar bra - Finns kunskap, kontakter inom teamet kommer analysen ngt längre - Engagerad chef/enhet tar till sig analysresultatet Organisationen fungerar bra särskilt vid analysen i det egna VO. - Snabbt få till ett bra team olika inom gruppen - Återkoppling till patienten (1 av 4 sjukhus) - Få ihop analysteam när flera verksamheter är inblandade i händelsen - Det saknas skriftliga uppdrag - Analysledare genomför för få antal analyser för att bli duktig - Rollerna dvs analysledare, teamledare och de som deltar i analysteamet är ibland otydliga och blandas ihop - Blandar ihop fakta och fantasi det får inte förekomma spekulationer - NITHAS kunskapsbank anonym ibland svårt att få till att team > uppdragsgivarens ansvar. - Finns ingen mottagare till rotorsaker på makronivå. - Kunskap hos analysteam. Uppföljning brister. - Svårt med analyser tillsammans med flera andra verksamhetsområden. Respektive VO intervjuar sina egna - Svårt då åsikterna gr isär mellan t.ex. sjuksköterskor och läkare. - Brist på tid - Svårt att få med läkarna i teamet - Svårt att få ut resultatet till arbetsgruppen/medarb etarna Tydliggöra analysledarens roll och för stärka kompetensen - Kontaktväg i NITHA hur får jag kunskap om beslutade åtgärder. - Strukturerad uppföljning IVO, Region/landsting, Förvaltning - Gemensamt task force som kan göra händelseanalyser på olika verksamheter? - Utveckla/använda journalmall för dokumentation av händelseanalys för att förtydliga förloppet och
2 - NITHA - Roligt och lärande! - Utvecklande - Utreda rätt grejer - Utredningar blir långsamt bättre. Ökad kvalitet - Bra handbok rutiner finns - Dålig förståelse i chefsledet för processen kring hädelseanalyser (låg kunskap inom området) - Uppföljning av åtgärder brister - Brist på mandat att leda uppföljning - Kunskapsbrister då verksamheter/kliniker - Tidsödande - Lågt prioriterat - Kunskapsbrister på alla nivåer i - Att komma igång snabbt Samsyn, vad är en skada? Inte alltid rätt person som ger uppdrag. Vissa går i försvar. Teamet bra sammansättning. Analysledare (stöttning). Tid. Förtroende hos personal (involverade). Intresse Intresse i Orimligt tidsperspektiv Stöd från ledningen Beslut om lokal/central Få in yttranden av analys inblandade personer Uppstarter vid centrala För kort tid, svårt att HA frigöra och samla de Bra att ha en utsedd som ska vara med person som är kunnig Tar lång tid för (patientsäkerhetssamo analysledaren rdnare tillika HAledare) Får inte utsett analysteam (personer) Internutredning händelseanalys oklart vad skillnaden är Bra avvikelsehantering Uppföljning Prestige Strukturerat arbetssätt Sammansättning av NITHA bra stöd analysteam Nationell metod Svårt samla team spec från olika enheter Chefen prioriterar att tid ges PV- små enheter, svårt med team, tid återkoppling till pat. Ex. vårdskademall - IT-verktyg för förenklade utredningar och mer komplicerade avvikelser - Struktur/system för genomförda HA når ledning - Krav på uppföljning - Regelbundna kunskapspåfyllningar ex. workshops/nätverk Fa med cheferna, ge uppdrag på rätt sätt Sprida kunskap som framkommer av händelseanalyser Verksamhetschefen vara tydlig att utsedda personer måste delta snabbt t.ex. intervjuer, yttrande Bärare av syftet lärande, ej shame/blame Uppföljning av HA/handlingsplaner finns i klinikens rutin Kopplar orsaker till åtgärderna Återkopplingen och genomgångar analysledare emellan o lära av varandra Analysteam som blir alltmer varma i kläderna
3 Metoden, boken struktur Ganska bra med NITHA, hela teamet har tillgång till verktyg. Men kan utvecklas. Kunskapsbanken, kan utvecklas Tvärprofessionellt team med rätt sammansättning Många skriver ( vågar skriva ) avvikelser Förståelse för arbetet med händelseanalyser Lätt att få kontakt med dem som behöver medverka (ställa frågor, intervjua etc) Massor av vårdcentraler PV svårt när flera är inblandade. Slutenvård, spec.vård, kommun, etc Ingen har tid att lära av andra analyser, NITHA, sprida Sjukhus Spridning Lärandet Läkarkårens engagemang Läkarkårens kunskap Chefer 1:a linjen måste ta större ansvar Kommun Förankring hos ledning Effektfulla åtgärder Saknar NITHA Förutsättningar för teamet, tidsresurs Tydlig uppdragsbeskrivning i dialog med analysledaren Rapportering i Nitha Ibland tar det för lång tid, ibland går det för fort Svårt med förståelse mellan olika professioner. Ex.vis vårdfolk och tekniker har svårt att kommunicera. Svårt att avsätta tid och få tillstånd de möten som behövs Uppföljning brister Spridning brister > samma avvikelse återkommer Ansvaret sprids till enhetsnivå > bristande kunskap Läkarna måste involveras mer i händelseanalyser Webbutbildning introduktion för medarbetare. Vad, varför, vem? Ökad information gällande kunskapsbanken Systematisk uppföljning av åtgärder Dialog mellan analysledare, uppdragsgivare och patientsäkerhetsfunkt ionen innan uppdragsgivaren skriver sina kommentarer Kan IVO (eller annan) efterfråga åtgärd och uppföljning i högre grad och mer konkret? Ledningen behöver inse vikten av att avsätta tillräcklig tid Uppdragsgivaren ( beställare ) bör efterfråga resultatet och visa vad denne vill göra med detta (oftast är det verksamhetschefer?) Attityd/kulturförändri ng för att sprida en mer positiv syn på arbetet med händelseanalyser.
4 Att 2 analysledare engageras/ha Gemensam uppföljning 2 ggr/år Det finns utsedda personer/funktioner som jobbar med detta Dessa funktioner har god kompetens inom verksamhets- /vårdområdet Dessa funktioner har utbildning Vi har helikopterperspektiv vi som utreder Bra kultur, man vågar skriva avvikelser Vi har bra redskap & strukturer för utredare/analysledare Vi har kvalitetsråd där avvikelser/händelser lyfts på olika nivåer Team som utreder om ngt allvarligt hänt Uppmanas personal att skriva ned sina upplevelser Uppföljning Inom kommun: MAS som lägger åtgärder o följa upp att dessa verkställs Patientsäkerhetsfunkti onen frågar efter hur Svårt att få plats inom rimlig tid Brister i spridning o lärande. Variation i arbetssätt i landet Svårt att få loss analysledare för verksamheterna Överlag svårt för medarbetare att få tid till kval.arb/ps arb. Ibland måste analysledare utreda personer som är för nära (egna verksamheten) vilket inte är bra Vi har för få personer som har kompetens att utreda Resultaten tas inte om hand, används ej, i tillräcklig utsträckning. Resultat sprids inte i tillräcklig utsträckning. Samma skaer utreds. Vi lär oss inte i Svårt att få tag i involverade pga skiftarbete > tiden går, man glömmer För mycket individfokus, för lite systemfokus. Åtgärder ofta samtal med enskild Kunskap om varför man gör en utredning; förståelsen för att det är ett uppdrag. Inte tydligt när en avvikelse ska leda till utredning. Går för lång tid från händelse till uppdrag. Svårt att få till team. Åtgärda det som är fel: Större spridning, utveckla ett system likt flyget för snabb o effektiv spridning (SKL/IVO/SoS) Fortsätta NITHAs stödfunktion Komplettera med genomförda åtgärdsförslag och rutiner innan avslut Mer system-tänk! Ta ansvar för åtgärderna (handlingsplan) Sprida goda exempel i Göra analysledarna mer tillgängliga, t.ex. kunna jobba kväll för att intervjua (kan lösas med flex) (kanske ej populärt) Utveckla kvalitetsråden Mer utb. Till analysledarna Arbeta med patientsäkerhetskultu ren Standardiserat arbetssätt
5 långt verksamheten kommit i utredningen
Lokala analysteam Ökar delaktigheten och förbättrar återkopplingen till medarbetarna samt minskar stressen för chefen.
1 (5) Akutkliniken, Huddinge Lokala analysteam Ökar delaktigheten och förbättrar återkopplingen till medarbetarna samt minskar stressen för chefen. Projektrapport från utbildningen Säkra vården Stockholm
Läs merHändelseanalys. Datum: Patient som vårdas efter operation på avdelning. Maj Analysledare: Anestesikliniken
Datum: 2017-10-13 Händelseanalys Patient som vårdas efter operation på avdelning Maj 2017 Analysledare: Anestesikliniken Anna Angenete Medicinkliniken Södra Älvsborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen 1
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Meckels divertikel. Maj 2018
Datum: 2019-02-28 Händelseanalys Meckels divertikel Maj 2018 1 Sammanfattning 23-årig patient som söker akut i maj 2018 pga buksmärtor. Sökt akutmottagningen vid två tillfällen februari 2016 för liknande
Läs merDatum: Händelseanalys. Suicid utförd på boende för ensamkommande flyktingbarn. Februari 2017
Datum: 2018-01-18 Händelseanalys Suicid utförd på boende för ensamkommande flyktingbarn Februari 2017 1 Sammanfattning Person som tidigare varit på ett bedömningssamtal på den aktuella mottagningen. Bedömdes
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Brister i kommunikation och försenad koloskopi
Datum: 2018-10-23 Händelseanalys Brister i kommunikation och försenad koloskopi 1 Sammanfattning Remiss skickas från vårdcentral till sjukhus för koloskopiundersökning. Patienten får tilltagande besvär
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Inklämd tarm efter gastric bypasskirurgi
Datum: 2018-06-15 Händelseanalys Inklämd tarm efter gastric bypasskirurgi 1 2 Sammanfattning Patient, 36 år, tidigare opererad för gastric bypass söker akut för magsmärtor. Uppger smärta högt upp i magen.
Läs merHändelseanalys. Datum: Diklofenak till äldre patient med axelluxation gav akut njursvikt. September 2017.
Datum: 2018-01-25 Händelseanalys Diklofenak till äldre patient med axelluxation gav akut njursvikt September 2017 Analysledare: Område 3 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning
Läs merDoknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Administration - Ledningssystem för patientsäkerhet - neonatal
Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version 22158 su/med 2017-04-07 6 Innehållsansvarig: Kerstin Wållgren, Verksamhetsutvecklar, Verksamhet AnOpIva barn (kerwa6) Godkänd av: Ola Hafström,, Verksamhet
Läs merHändelseanalys Oväntat dödsfall på vårdavdelning
Datum: 2015-02-10 Händelseanalys Oväntat dödsfall på vårdavdelning November 2014 1 Sammanfattning Patient som inkom den 11/11 2014 efter att ha fallit i hemmet av oklar anledning och legat under 3-4 dygn.
Läs merHändelseanalys. Datum: Opererad spinal stenos, meningit missades initialt postoperativt. September Analysledare:
Datum: 2016-11-21 Händelseanalys Opererad spinal stenos, meningit missades initialt postoperativt September 2015 Analysledare: Ortopedi Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning För att förbättra patientsäkerheten
Läs merHändelseanalys. Händelseanalys
Vad är en händelseanalys? Systematisk utredning av negativa händelser och tillbud Analysen omfattar rekonstruktion av händelseförlopp och orsaksanalys Varför ska man genomföra händelseanalyser? För att
Läs merFörberedelser och förutsättningar för förändringsarbete
Förberedelser och förutsättningar för förändringsarbete Era egna idéer Vilja Kunna Göra Driva framgångsrik förbättring Att vilja - vad stärker motivation? Medarbetare delaktiga i processen vid förändring
Läs merHandledning för stöd till patient och närstående vid inträffad vårdskada
Handledning för stöd till patient och närstående vid inträffad vårdskada www.lio.se råd till dig som är sjukvårdspersonal när en patient skadas i vården 1 Förklara för patienten och närstående vad som
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Oväntat dödsfall vårdavdelning
Datum: 2018-06-26 Händelseanalys Oväntat dödsfall vårdavdelning Maj 2018 1 Sammanfattning Patient läggs in pga infektiöst och nekrotiskt trycksår på ben. Sårrevision 28/5 samt antibiotikabehandling. Patienten
Läs merUppföljning av HS-avtalet
Uppföljning av HS-avtalet Anna Häger Glenngård och Mattias Haraldsson KEFU, Ekonomihögskolan vid Lunds universitet Hotell Öresund, Landskrona, 6 december 2017 Ett uppföljningsuppdrag i tre delar Del A,
Läs merDatum: Händelseanalys. Skriven koloskopiremiss som inte har skrivits ut och skickats till mottagning. Oktober Christina Furhammar
Datum: 2017-10-18 Händelseanalys Skriven koloskopiremiss som inte har skrivits ut och skickats till mottagning. Oktober 2016 Analysledare: Enhet för vårdadministrativ service Södra Älvsborgs Sjukhus Västra
Läs merDatum: Händelseanalys. Misstänkt sepsis. Oktober Analysledare: Område 6 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen
Datum: 2018-01-17 Händelseanalys Misstänkt sepsis Oktober 2017 Analysledare: Område 6 Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen Sammanfattning Syftet med händelseanalysen är att identifiera orsaker
Läs merVilka ytterligare åtgärder eller andra aktiviteter behöver vi gemensamt vidta för att lyckas med uppdraget?
Bil 3 Vilka ytterligare åtgärder eller andra aktiviteter behöver vi gemensamt vidta för att lyckas med uppdraget? Sammanställning av app-svar från Workshop 28 september 2018 Rutiner Använda liknande rutiner
Läs merHändelseanalys. Datum: Patient avlidit i självmord. November Analysledare:
Datum: 2018-07-02 Händelseanalys Patient avlidit i självmord November 2017 Analysledare: Utvecklingsenheten Skaraborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Syfte: Syftet med analysen är att
Läs merSpridning av säkrare praxis
Spridning av säkrare praxis Arbetsmaterial VEM? VARFÖR? VAD? NÄR? HUR? Sveriges Kommuner och Landsting 118 82 Stockholm Besöksadress: Hornsgatan 20 Tel: 08-452 70 00 Fax: 08-452 70 50 E-post: info@skl.se
Läs merHändelseanalys. Datum: Patient avlider i sitt hem efter att ha skrivits hem från akutmottagning. Analysledare:
Datum: 2016-12-12 Händelseanalys Patient avlider i sitt hem efter att ha skrivits hem från akutmottagning. Analysledare: Område 6 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning
Läs merDatum: Händelseanalys. Feldiagnosticering av epilepsi. September Analysledare: Neurosjukvården Västra Götalandsregionen
Datum: 2015-09-29 Händelseanalys Feldiagnosticering av epilepsi September 2015 Analysledare: Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Efter några års behandling för epilepsi remitteras patienten till
Läs merHändelseanalys Tidsfördröjning på akuten.
Datum: 2017-12-20 Händelseanalys Tidsfördröjning på akuten. 1 Sammanfattning Patient som sökte akutmottagningen initialt för trauma fot då hen ramlat. Orsaken till att patienten fallit bedöms vara infektion
Läs merDatum: Händelseanalys. Överdosering av Hydroklortiazid. December Analysledare: Verksamhetsutvecklare Västra Götalandsregionen
Datum: 2018-04-23 Händelseanalys Överdosering av Hydroklortiazid December 2017 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Händelsen upptäcktes på nyföddhetsavdelningen
Läs merAtt motverka missförhållanden. En modell för risk- och händelseanalyser
Att motverka missförhållanden En modell för risk- och händelseanalyser Bakgrund - Nya Lex Sarah - Bättre stöd till utsatta barn - Samordning, effektivitet och klientsäkerhet - Kvalitetsparagrafen i SoL
Läs merHändelseanalys. Händelseanalysnummer:HA Datum: Jodkontrastutlöst hyperthyreos. December 2016
Händelseanalysnummer:HA0003886 Datum: 2018-04-10 Händelseanalys Jodkontrastutlöst hyperthyreos December 2016 Analysledare: Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdraget består av att utreda varför
Läs merHändelseanalys. Datum: Våldsincident på akutenhet. Juli Analysledare:
Datum: 2018-03-28 Händelseanalys Våldsincident på akutenhet Juli 2017 Analysledare: Område 2 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdrag Genomföra händelseanalys
Läs mer2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Ullstämma servicehus och hemtjänst
2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Ullstämma servicehus och hemtjänst Datum och ansvarig för innehållet 2016-02-26 Ida Björkman Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges
Läs merSynpunkt/fråga Förslag på åtgärd Ansvarig. Sprida kunskap om vikten av att lägga till rätt part
28 MARS 2019 HANDLINGSPLANER FÖR SAMVERKAN VID IN- OCH UTSKRIVNING FRÅN SLUTEN HÄLSO-OCH SJUKVÅRD Förslag på åtgärder utifrån av workshop 31 januari 2019 Bakgrund Lagen om samverkan vid utskrivning från
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Otydlig ordination - bristande rimlighetsbedömning. Mars 2019.
Datum: 2019-05-22 Händelseanalys Otydlig ordination - bristande rimlighetsbedömning Mars 2019 Analysledare: Akutkliniken Danderyds sjukhus AB Stockholms läns landsting 1 Sammanfattning Uppdrag och syfte:
Läs merDatum: Händelseanalys. Självmord från öppenvården. Februari Analysledare: Område III NU-sjukvården Västra Götalandsregionen
Datum: 2017-11-24 Händelseanalys Självmord från öppenvården Februari 2017 Analysledare: Område III NU-sjukvården Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdraget är att göra en händelseanalys för att
Läs merLedningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården
Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården Birgitta Boqvist Patientsäkerhetssamordnare Norrbottens läns landsting Norrbotten Kiruna Gällivare Pajala Landstinget är länets största
Läs merHändelseanalys. Datum: Hotfull patient på permission. September Analysledare:
Datum: 2017-12-06 Händelseanalys Hotfull patient på permission September 2017 Analysledare: Område 2 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Genomföra händelseanalys
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: AL Händelseanalys. Återinsatt Trombyl, blödande magsår
Datum: 2018-11-12 AL 2017-00327 Händelseanalys Återinsatt Trombyl, blödande magsår 1 Sammanfattning Patient som vårdats på grund av blodförgiftning. Vid inskrivningen återinsatt på blodförtunnande läkemedel
Läs merRutin för hantering av avvikelser och tillbud gällande hälso- och sjukvård
Rutiner för hantering avvikelser och tillbud Medicinsk ansvarig sjuksköterska 2017-11-07 Sid 1/8 Rutin för hantering av avvikelser och tillbud gällande hälso- och sjukvård Inledning Avvikelser i verksamheten
Läs merPatientsäkerhetsberättelse År 2013
Patientsäkerhetsberättelse År 2013 2014-02-21 Revideras senast 2015-02-27 Sören Akselson Chefsöverläkare 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 5 Organisatoriskt ansvar
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Patient med AC-ledsluxation. December Analysledare:
Händelseanalys Patient med AC-ledsluxation December 2018 Analysledare: Vårdgivare med avtal Externa Region Gävleborg 1 Sammanfattning Analysteamet har fått i uppdrag att utreda händelseförlopp för patient
Läs merHandlingsprogram avvikelsehantering
Diarienr Författare Version Godkänd av Giltigt fr o m Handlingsprogram avvikelsehantering Handlingsprogrammets syfte: tydliggöra ansvar, rutiner och arbetssätt för arbetet med avvikelser på enheten. Handlingsprogrammet
Läs merWorkshop om handlingsplanen för miljöprogrammet , Sankt Gertrud, Malmö Minnesanteckningar
Workshop om handlingsplanen för miljöprogrammet 2016-01-20, Sankt Gertrud, Malmö Minnesanteckningar Grupp 1 Arbetet med Miljöprogrammet ska inte drivas i ett separat spår utan behöver integreras i hela
Läs merHändelseanalys. Överdosering av läkemedel
Händelseanalys Överdosering av läkemedel Analysledare: Verksamhet: Närvårdskliniken, Närsjukvården, Region Östergötland Datum: 2019-02-06 Analysnummer: HA0004586 www.regionostergotland.se 1 Sammanfattning
Läs merPatientsäkerhetsberättelse 2014. Karlstad Hemtjänst. 2015-01-30 Renée Månson Verksamhetschef, hemtjänst Karlstad
1 Patientsäkerhetsberättelse 2014 Karlstad Hemtjänst 2015-01-30 Renée Månson Verksamhetschef, hemtjänst Karlstad 2 Innehåll Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt ansvar
Läs merMedicinsk rådgivare. Ingen uppgift Beslut finns, men samtliga läkare tvekar Finns befattningsbeskrivning nej Ja, se nedan Ja, se nedan
Prioritering systematik inventering 2017 Finns det en skriftlig prioriteringsordning som stöd till verksamheten? Finns det en skriftlig instruktion för arbetsuppgifter som ska bortprioriteras/strykas vid
Läs merLandsting och regioner i samverkan. Ett rondkort i fickformat för sjuksköterskor inom slutenvården.
Ett rondkort i fickformat för sjuksköterskor inom slutenvården. Nationella Stramas huvudbudskap Antibiotikaresistensen ökar i Sverige och omvärlden. Alla måste hjälpas åt för att använda antibiotika rätt
Läs merAvvikelsehantering, hälso- och sjukvård rutin
Avvikelsehantering, hälso- och sjukvård rutin Inledning Förvaltningens rutin för avvikelser utgår ifrån Avvikelsehantering- hälso- och sjukvård riktlinje, som i sin tur utgår ifrån lagar och föreskrifter.
Läs merHändelseanalys 77 årig kvinna med andningsbesvär fick vänta lång tid på läkare
2010-04-07 MedControl ärende NU-006755 Händelseanalys 77 årig kvinna med andningsbesvär fick vänta lång tid på läkare 2009 December Analysledare: G.C, L.M NU-Sjukvården Sammanfattning Syfte Identifiera
Läs mer2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Vårdgivare boende vid Runby gruppbostad.
2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Vårdgivare boende vid Runby gruppbostad. Datum och ansvarig för innehållet 29/2-2016 Susanna Årman Kvalitetsavdelningen 2015-12-01 Mallen är anpassad
Läs merMinnesanteckningar från den Palliativa resan.
2015-04-01 Minnesanteckningar från den Palliativa resan. PP- bilder som använts på resan bifogas anteckningarna. Mellerud 2015-04-01 Kl. 8.30-11.30 Till mötet hade 27 deltagare kommit och av dessa fanns
Läs merRegional utvecklingsplan för cancer. Utvärdering mha konceptkartor
Regional utvecklingsplan för cancer Utvärdering mha konceptkartor 07-0-6 RCC Väst Concept mapping 07-0-6 RCC Väst Concept mapping 6 0 0 0 6 9 7 79 8 86 6 8 0 6 6 7 9 7 8 6 66 7 76 89 9 00 7 8 0 78 88 90
Läs mer- Steg för steg i Nitha: från uppdrag till kunskapsbanken
Bildspelet syftar till att ge dig en snabb genomgång av de olika delarna i Nitha IT-stöd för händelseanalys. - Steg för steg i Nitha: från uppdrag till kunskapsbanken Om du vill träna i Nitha rekommenderas
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd
Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd Solberga vård- och omsorgsboende År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2015-01-16 Inger Berglund, verksamhetschef enligt 29 hälso- och sjukvårdslagen
Läs mer2014 års patientsäkerhetsberättelse för Villa Agadir
2014 års patientsäkerhetsberättelse för Villa Agadir Datum och ansvarig för innehållet Februari 2015 Pia Henriksson Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN
Läs merRutin. Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun. Diarienummer: Hälso-och sjukvård. Gäller från: 20130710
Diarienummer: Hälso-och sjukvård Rutin Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun Gäller från: 20130710 Gäller för: Socialförvaltningen Fastställd av: Socialförvaltningens ledningsgrupp
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Temporärt personnummer i manuell remiss. Februari 2018.
Datum: 2018-11-13 Händelseanalys Temporärt personnummer i manuell remiss Februari 2018 Analysledare: Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Syfte och uppdrag: Att analysera händelseförloppet kring det
Läs merCHEF OCH LEDARSKAP. Riktlinjer och definitioner
Styrdokument Dokumenttyp: Riktlinjer Beslutat av: Kommunstyrelsen den 22 mars 2017 Fastställelsedatum: den 1 april 2017 Ansvarig: Kommundirektör Revideras: Vart 2.e år eller vid behov Följas upp: HR-chef
Läs merNitha IT-stöd för händelseanalys. Beskrivning och tjänstespecifika villkor
Nitha IT-stöd för händelseanalys Beskrivning och Innehåll 1. INLEDNING... 2 2. BAKGRUND... 2 3. REFERENSER... 2 4. TERMER OCH BEGREPP... 2 5. BESKRIVNING AV TJÄNSTEN... 4 5.1 Inledning... 4 5.2 Syfte och
Läs merPalliativ vård, uppföljning. Landstinget i Halland. Revisionsrapport. Mars 2011. Christel Eriksson, certifierad kommunal revisor
Palliativ vård, uppföljning Landstinget i Halland Revisionsrapport Mars 2011 Christel Eriksson, certifierad kommunal revisor Innehåll Sammanfattning... 3 Bakgrund... 4 Metod och genomförande... 4 Granskningsresultat...
Läs merMall för slutrapport för händelseanalyser
Datum: 2018-01-25 Mall för slutrapport för händelseanalyser Den kursiva texten är anvisningar för vad du bör skriva i rapporten under respektive avsnitt. Kom ihåg att ta bort all kursiv text i den slutliga
Läs merHändelseanalys Patient utskrivs med förhöjt INR och drabbas av hjärnblödning
Datum: 2017-12-13 Händelseanalys Patient utskrivs med förhöjt INR och drabbas av hjärnblödning Augusti 2017 Analysledare: 2 Sjuksköterskor på ortopedklinik i Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Analysen
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Hälsoringen Osby/Lönsboda
Patientsäkerhetsberättelse för Hälsoringen Osby/Lönsboda År 2015 Katharina Martinsson tf verksamhetschef 20150219 Innehållsförteckning Sammanfattning 2 Övergripande mål och strategier 3 Organisatoriskt
Läs merHändelseanalys Köldskada
Datum: 2015-03-11 Händelseanalys Köldskada Januari 2015 1 Sammanfattning Uppdraget från verksamhetschef var att göra en händelseanalys av ärendet och därmed få fram förbättringsåtgärder. Händelsen är att
Läs merPatientsäkerhetsberättelse
Diarienummer: LOGGA Patientsäkerhetsberättelse År 2014 Rådjurstigens gruppboende Datum och ansvarig för innehållet 150212 Lennart Sandström Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting (reviderad
Läs merSenior alert - ett nationellt kvalitetsregister men också ett sätt att tänka och agera
Senior alert - ett nationellt kvalitetsregister men också ett sätt att tänka och agera Susanne Lundblad, Projektledare Senior alert, Utvecklingsledare Qulturum Landstinget i Jönköpings län Qulturum, Landstinget
Läs merPatientmedverkan i riskanalyser
nationell satsning för ökad patientsäkerhet Patientmedverkan i riskanalyser Tips till analysledare, teamledare och uppdragsgivare Patientmedverkan i riskanalyser Tips till analysledare, teamledare och
Läs merANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA
ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: VoF Ansvarig samt giltighetstid: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Medicinskt
Läs merFörbättringsarbete psykosociala teamen
Förbättringsarbete psykosociala teamen VO Västra Bakgrund, syfte och mål Bakgrunden - Vi hade för låg tillgänglighet till PST teamen i VO Västra. Långa väntetider och onödig väntetid för patienter med
Läs merPatientsäkerhetsberättelse 2016 Gabriels gård
Patientsäkerhetsberättelse 2016 Gabriels gård Verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet 2016 Målet var att alla nyinflyttade ska ha en risk och preventionsbedömning inom 14 dagar samt uppdaterad minst
Läs merCHEF OCH LEDARSKAP. Sida 1
CHEF OCH LEDARSKAP Sida 1 GISLAVEDS KOMMUNS LEDNINGSVISION Som chef i Gislaveds kommun står du för skillnaden mellan en fungerande verksamhet och en mycket bra verksamhet. I ditt ledarskap är du modig
Läs mer2014 års patientsäkerhetsberättelse för:
2014 års patientsäkerhetsberättelse för: Kärnabrunnsgatan 1B Söderleden 41 Platensgatan 33 Mörnersgatan 9 Hjälmsätersgatan 14C Rydsvägen 9 Rydsvägen 288 Trumslagaregatan 77 Hunnebergsgården Datum och ansvarig
Läs merTillsyn av vårdgivarens systematiska patientsäkerhetsarbete vid den allmänpsykiatüska slutenvården i Malmö.
Tg1 2013 v2.5 n W BESLUT Expedit rat lnspektionen för värd och omsorg 2015-07-30 Dnr 8.5-7644/2014-21 1(8) Avdelning syd Jill Franssohn _ii".fi'anssohi'l@ivo.sc Vårdgivarens dnr 1500855 Region 291 89 KRISTIANSTAD
Läs mer2014 års patientsäkerhetsberättelse för Lillälvsgården.
2014 års patientsäkerhetsberättelse för Lillälvsgården. Datum och ansvarig för innehållet 2015-03-01 Peter Boänges Reviderad Kvalitetsavdelningen/LF 2014-09-29 Verksamhetens namn Lillälvsgården Verksamhetens
Läs merRiktlinje och rutin för Avvikelser inom HSL, SoL och LSS
Riktlinje och rutin för Avvikelser inom HSL, SoL och LSS Riktlinje och rutin för avvikelser inom HSL, SoL och LSS utgår från Socialstyrelsens föreskrifters krav på säkerställandet av rutiner kring avvikelsehantering
Läs merHändelseanalys Suicidförsök tåg
Datum: 2018-06-11. Händelseanalys Suicidförsök tåg December 2016 Analysledare: Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Händelseanalys på uppdrag av Verksamhetschef inom Vuxenpsykiatriska slutenvårdskliniken,
Läs merPatientsäkerhetsberättelse
Diarienummer: LOGGA Patientsäkerhetsberättelse År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2015-02-13 Stella Georgas, Verksamhetschef enligt HSL Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting (reviderad
Läs merErsätta fax av epikriser med NPÖ
1 (8) Riskanalys Datum 2018-01-11 Diarienummer NU-2018-00051 Västra Götalandsregionen NU-sjukvården/Enhet Analysledare: Marie Lundborg Telefon: 010-435 66 89 E-post: marie.lundborg@vgregion.se Ersätta
Läs merRiktlinje Riskhantering (Patientsäkerhet)
Riktlinjer utarbetade för: Vård- och Omsorgsnämnden Kvalitetsområde: Hälso- och sjukvård Framtagen av ansvarig tjänsteman: Giltig f o m: Medicinskt ansvarig sjuksköterska 2018 06 01 Lagstiftning, föreskrift:
Läs merVerktyg i ett ledningssystem för god vårdhygienisk standard vid sjukhusbedriven vård
Verktyg i ett ledningssystem för god vårdhygienisk standard vid sjukhusbedriven vård Arbetsgrupp Ingrid Ekfeldt Hans Ahrne Kia Karlman Gunnar Hagström Lasse Hellström Inga-Britt Svartholm Monica Ling-Roos
Läs merAvvikelsehantering HSL - Extern utförare
EXT_OMF_RU-001-01 Avvikelsehantering HSL - Extern utförare Ett normerande styrdokument som Monica Hansson, medicinskt ansvarig sjuksköterska omsorgsförvaltningen, fattade beslut om 9 oktober 2018. Rutinen
Läs merHändelseanalys. Datum: Hypoglykemi i samband med intravenös behandling av hyperkalemi. November Analysledare:
Datum: 2018-03-02 Händelseanalys Hypoglykemi i samband med intravenös behandling av hyperkalemi November 2017 Analysledare: Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Patient
Läs merUtvecklingssamtal - Utveckling av verksamhet och individ. Sektionen PerSonal lunds universitet MAJ 2015
Utvecklingssamtal - Utveckling av verksamhet och individ Sektionen PerSonal lunds universitet MAJ 2015 utvecklingssamtal 3 Utvecklingssamtal vägledning och riktlinjer Utvecklingssamtal är ett förberett
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Felaktig undersökning av förträngning i halskärl. Februari 2017.
Datum: 2018-05-16 Händelseanalys Felaktig undersökning av förträngning i halskärl Februari 2017 Analysledare: AR MB Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Syftet med händelseanalysen är att identifiera
Läs merANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA
ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: VoF Ansvarig samt giltighetstid: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Medicinskt
Läs merUNDERLAG FÖR LOKALT HANDLINGSPROGRAM FÖR AVVIKELSEHANTERING 2009. Basen i det fortlöpande förbättringsarbetet. Avvikelsehanteringsrutiner
ENHETENS NAMN DATUM UNDERLAG FÖR LOKALT HANDLINGSPROGRAM FÖR AVVIKELSEHANTERING 2009 2008-11-21 Basen i det fortlöpande förbättringsarbetet Enhetens avvikelser ska utgöra en del av det systematiska kvalitets-
Läs merKreativt avbrott Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Kreativt avbrott Sahlgrenska Universitetssjukhuset http://www.youtube.com/watch?v=lxk7phzsias 130426 Ingela Wennman Utvecklingschef SU Kvalitetsbarometern Sahlgrenska Universitetssjukhuset Ing-Marie Bergbrant
Läs merElevhälsans uppdrag, organisation och arbete
Revisionsrapport Elevhälsans uppdrag, organisation och arbete Viktor Prytz Trelleborgs kommuns revisorer Innehållsförteckning 1. Sammanfattning... 1 2. Inledning...2 2.1. Revisionsfråga...2 2.2. Revisionskriterier...2
Läs merVårt ledningssystem med Esther i fokus. Camilla Strid & Jan Sverker, Medicinkliniken, Eksjö
Vårt ledningssystem med Esther i fokus Camilla Strid & Jan Sverker, Medicinkliniken, Eksjö Med erfarenheter från Esther. Camilla Strid & Jan Sverker, Medicinkliniken, Eksjö 2015-05-11 Varför införa ett
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Norrköping Psykiatri Nytida
Patientsäkerhetsberättelse för Norrköping Psykiatri Nytida År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2015-03-19 Fredric Tesell Sammanfattning Norrköping Psykiatri bedriver omsorg för personer med bl.a.
Läs merAvvikelser, klagomål. och synpunkter inom. Vård- och omsorgsnämnden. verksamheter. Antaget
RIKTLINJE Avvikelser, klagomål och synpunkter inom vård- och omsorgsnämndens verksamheter Antaget av Vård- och omsorgsnämnden Antaget 2019-02-26 Giltighetstid Dokumentansvarig Tillsvidare, dock längst
Läs merPatientsäkerhets- berättelse för Ödåkra Läkargrupp.
Patientsäkerhets- berättelse för Ödåkra Läkargrupp. År 2014 2014-02-24 Marie Johnsson Verksamhetschef Inledning De viktigaste åtgärderna för att öka patientsäkerheten är ett fortsatt arbete för att öka
Läs merMedborgardialog. Riktlinjer. Antagen av Kommunstyrelsen Dokumentansvarig i förvaltningen Kanslichef. Kommunstyrelseförvaltningen
Medborgardialog Riktlinjer Dokumenttyp Riktlinjer Giltighetstid fr. o. m. t. o. m. 2017-09-28 - Gäller tills vidare Gäller för målgruppen Kommunstyrelseförvaltningen Miljö- och byggnadsförvaltningen Antagen
Läs merDokumentation från på blädderblocksbladen svar på frågorna:
Dokumentation från på blädderblocksbladen svar på frågorna: Hur kan forskning bli en lika naturlig del i vardagen som arbetet med patienter? - Hur ska vi få ut budskapet så människor börjar tänka i de
Läs merPatiensäkerhetsberättelse PSYKIATRICENTRUM MAGNUS FRITHIOF
Patiensäkerhetsberättelse PSYKIATRICENTRUM 171227 MAGNUS FRITHIOF Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Övergripande mål och strategier... 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 3 Struktur
Läs merRUTIN FÖR HANDLÄGGNING AV UPPRÄTTAD HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVVIKELSE
Utfärdad av: Antagen av: Giltig från: Reviderad: Kvalitetsutvecklare och MAS Socialnämnden 2018-SN-83 181001 Socialförvaltningen RUTIN FÖR HANDLÄGGNING AV UPPRÄTTAD HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVVIKELSE När något
Läs merHändelseanalys Fördröjt fynd av shuntdysfunktion hos patient med hydrocephalus
Händelseanalys Fördröjt fynd av shuntdysfunktion hos patient med hydrocephalus 1 Sammanfattning Patient kommer till akutmottagningen (sjukhus B, ansvarig för denna händelseanalys) på grund av huvudvärk.
Läs merRutin för hantering av avvikelser
LERUM2000, v2.1, 2013-02-21 RUTIN 1 (9) Dokumentbenämning/typ: Rutin Verksamhet/process: Sektor stöd och omsorg Ansvarig: Majed Shabo Fastställare: Anette Johannesson, Maria Terins Gäller fr.o.m: 2014-09-01
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för. Daglig Verksamhet, Nytida AB. År 2014. 2015-01-08 Ewa Sjögren
Patientsäkerhetsberättelse för Daglig Verksamhet, Nytida AB År 2014 2015-01-08 Ewa Sjögren Innehåll Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet...
Läs merPsykiatrins kvarter. Avsiktsförklaring. Södra Älvsborgs Sjukhus
Psykiatrins kvarter Avsiktsförklaring Södra Älvsborgs Sjukhus Inledning Denna avsiktsförklaring är framtagen inför planeringsarbetet rörande formandet av Psykiatrins kvarter. Avsiktsförklaringen har sin
Läs merMall för slutrapport för händelseanalyser
DeDatum: 2019-01-04 Mall för slutrapport för händelseanalyser Den kursiva texten är anvisningar för vad du bör skriva i rapporten under respektive avsnitt. Kom ihåg att ta bort all kursiv text i den slutliga
Läs mer2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Lenagårdens behandlingshem
2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Lenagårdens behandlingshem Datum och ansvarig för innehållet 2016-03-01 Marja Gesslin, Verksamhetschef Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån
Läs merID-begrepp L17_8. Dokumentnamn Dokumenttyp Giltig från Kvalitetspolicy Policy 2014-01-31. Verkställande direktör 2015-02-28.
1 (5) Kvalitetspolicy Inom Praktikertjänstkoncernen Antagen vid styrelsemöte den 31 januari 2014 2 (5) Innehåll 1 Kvalitet 3 2 En god och säker vård 3 2.1 Ledstjärnor för kvalitet och utveckling... 3 3
Läs merRiskanalys. Riskanalys
Vad är en riskanalys? Systematisk identifiering och bedömning av risk Varför ska man genomföra en riskanalys? För att upptäcka risker som kan leda till att en patient skadas För att ta fram konkreta åtgärder
Läs mer