Palliativ vård, uppföljning. Landstinget i Halland. Revisionsrapport. Mars Christel Eriksson, certifierad kommunal revisor

Transkript

1 Palliativ vård, uppföljning Landstinget i Halland Revisionsrapport Mars 2011 Christel Eriksson, certifierad kommunal revisor

2 Innehåll Sammanfattning... 3 Bakgrund... 4 Metod och genomförande... 4 Granskningsresultat... 4 Nytt avtal med kommunerna kring palliativ vård i hemmet... 4 Förändrad organisation av den palliativa vården i länets södra del... 5 Styrdokument/vårdprogram/riktlinjer... 5 Samarbete mellan sjukhus, vårdvalsverksamheterna och med kommunerna... 6 Uppföljning... 7 Kommunerna syn på den palliativa vården... 7 Revisionell bedömning of 8

3 Sammanfattning Revisorerna i Landstinget Halland har gett uppdrag till Komrev inom PwC att genomföra en uppföljningsgranskning av den palliativa vården. Tidigare granskningar åren 2004 och 2007 visade på att styrningen av den palliativa vården var svag. Syftet med granskningen har varit att följa upp om Landstingets styrning och uppföljning av den palliativa vården är ändamålsenlig. Generellt beskrivs i granskningen att den palliativa vården i länet fungerar bra. Det saknas ännu ett vårdprogram men arbete pågår med nationella riktlinjer varför denna fråga bör harmonieras med dessa. Samarbetet mellan de palliativa enheterna och kommunerna samt sjukhusen upplevs i stort fungera bra medan samarbetet med vårdvalsverksamheten sker i varierande grad. Det finns vårdvalsverksamheter som inte tar ansvar för de palliativa patienterna som vårdas i hemmet. Vi bedömer att det finns anledning att uppmärksamma vårdvalsverksamheterna på sitt ansvar. Samarbetet mellan de palliativa enheterna i länet har hittills inte varit utvecklat. Den nya gemensamma organisationen med Hallands Sjukhus kan enligt vår bedömning utveckla detta. Det sker utbildningsinsatser i olika former och på olika håll i länet. Vår bedömning är att det kan finnas ett värde att utbildningsinsatser från de palliativa teamen riktas gemensamt till vårdvalsverksamhet och kommun inte minst som en förberedelse till att på sikt kunna utarbeta ett gemensamt vårdprogram eller motsvarande. Sammanfattningsvis bedöms att landstingets styrning och uppföljning av den palliativa vården har förbättrats. För att bli mer ändamålsenlig i syfte att skapa en likvärdig vård i hela länet är vår bedömning att styrningen behöver kompletteras med ett vårdprogram, helst tillsammans med kommunerna och en återkommande samlad uppföljning av den palliativ vården i hela länet som omfattar alla vårdnivåer. 3 of 8

4 Bakgrund Revisorerna i Landstinget Halland genomförde år 2004 en granskning av den palliativa vården i landstinget, samt följde upp revisionen Uppföljningen visade att inga egentliga åtgärder vidtagits som följd av de brister som framkom i granskningen Under de senaste åren har en förändring skett av organisation och genomförande av den palliativa vården. Bl.a har den palliativa enheten på Länssjukhuset i Halmstad fått förändrat uppdrag och tidigare överenskommelse med kommunerna om palliativ vård i hemmet har förändrats. Revisorerna vill nu göra en uppföljningsgranskning med beaktande av de förändringar som skett de senaste åren. Revisionsfråga: Är Landstingets styrning och uppföljning av den palliativa vården ändamålsenlig? Metod och genomförande Granskningen har omfattat en inledande kartläggning av de förändringar som skett sedan föregående granskning. I granskningen har även fem av länets kommuner via medicinskt ansvariga sjuksköterskor (MAS) kontaktats för att få en översiktlig uppfattning om effekter av nytt avtal och övriga förändringar som genomförts. Granskning har i övrigt skett genom dokumentstudier samt via intervjuer med hälso- och sjukvårdsdirektör, ett urval av representanter för de palliativa verksamheterna i länet samt med verksamhetschefer vid 6 vårdvalsenheter varav en i privat regi geografiskt fördelade över länet. Rapporten har sakgranskats av berörda tjänstemän. Granskningsresultat Nytt avtal med kommunerna kring palliativ vård i hemmet Ett nytt samarbetsavtal tecknades mellan Landstinget Halland och kommunerna i länet om viss hälsooch sjukvård från Avtalet innebär bl.a. att ansvaret för palliativ vård i hemmet åvilar landstinget. Tidigare hade huvuddelen av denna vård utförts av kommunerna. Eftersom uppdraget till vårdvalsenheterna och deras organisation inte var helt förberedd för förändringen tecknades, som en övergångslösning, ett tjänsteköpsavtal med kommunerna som innebar att vårdvalsenheterna kunde köpa vårdinsatser från kommunen. Landstingsstyrelsen tog ansvar för kostnaderna. I praktiken innebar detta att den palliativa hemsjukvården har fortsatt att utföras av kommunernas hemsjukvård men bekostas av landstinget. Under 2009 köptes palliativ hemsjukvård i länet för 11,3 mkr och under 2010 för 13,5 mkr. 4 of 8

5 Tjänsteköpsavtalet förlängdes med anledning av att en utredning tillsattes med uppgift att på nytt se över ansvarsfördelningen mellan landstinget och kommunerna. Denna utredning har genomförts under år Förändrad organisation av den palliativa vården Vid föregående granskning år 2007 fanns vid sjukhuset i Varberg ett palliativt team och tillgång till vårdplatser för sk öppen retur. Till sjukhuset i Varberg var även knutet ett palliativt team och vårdplatser i Falkenberg. Dessa verksamheter riktas främst till invånare från Varbergs och Falkenbergs kommuner. Länssjukhuset i Halmstad hade ett palliativt team och vårdplatser för sk öppen retur som gav vård för invånare i Hylte, Laholms och Halmstads kommuner. Under åren sedan den senaste granskningen hade den palliativa verksamheten i Halmstad utökats med sjukhusansluten palliativ hemsjukvård riktad till länets södra delar (det s.k. MOT-teamet) och främst riktad till onkologiska patienter. I närsjukvården i Kungsbacka fanns ett palliativt team och tillgång till vårdplatser för öppen retur. Landstingstyrelsen beslutade under hösten 2009 om ett förändrat uppdrag för den palliativa vården och beslöt samtidigt om en resursförstärkning om 3,15 mkr. Syftet var att skapa en likvärdig vård i hela länet. I uppdraget anges att de palliativa teamen ska ha palliativ spetskompetens och kunna utgöra konsultstöd till närsjukvård, sjukhusavdelningar och särskilda boenden samt utföra avgränsade insatser i närsjukvården som kräver specialistkompetens. Vidare anges För patient i närsjukvården är patientansvarig läkare alltid läkare i närsjukvården. Verksamheten ska bedrivas under kontorstid. Med anledning av detta avvecklades den sjukhusanslutna palliativa hemsjukvården vid Länssjukhuset från och med den 1 januari 2010 och verksamheten övergick till ett konsultativt palliativt team. I övriga Halland kvarstår formerna som tidigare med resursförstärkning även om de palliativa teamen nu ingår i den gemensamma organisationen för Hallands sjukhus. I slutet av år 2010 genomfördes vid Länssjukhuset i Halmstad en uppföljning av omställningen från MOT till palliativt konsultteam. Under år 2010 har Landstingsstyrelsen gjort en uppföljning av det förändrade uppdraget under en halvdag där de palliativa teamen och representanter för närsjukvården redovisade sitt arbete. Styrdokument/vårdprogram/riktlinjer I likhet med tidigare granskning finns inget gemensamt styrdokument/vårdprogram/riktlinjer eller motsvarande gemensamt mellan landstinget och kommunerna förutom samverkansavtalet och rutinerna för gemensam vårdplanering. De palliativa konsultteamen har en uppdragsbeskrivning som anger att arbetet ska ha en rådgivande och utbildande karaktär samt riktas till sjukhusen, den nära vården och kommunerna. Landstinget Halland har ett pågående arbete med Västra Götalandsregionen om ett vårdprogram för palliativ vård. 5 of 8

6 Nationellt pågår ett arbete inom Socialstyrelsen med att ta fram nationella riktlinjer för palliativ vård. De nya riktlinjerna beräknas bli klara under år I intervjuerna efterfrågas ett vårdprogram för att det palliativa arbetet i större utsträckning ska ske med enhetlighet i hela länet. Samarbete mellan sjukhus, vårdvalsverksamheterna och med kommunerna De palliativa teamen beskriver att man arbetar med rådgivning åt sjukhusens verksamheter och vårdvalsverksamheterna även om det varierar i vilken grad detta efterfrågas. Flertalet av remisserna kommer från sjukhuset. I intervjuerna uppges att många av vårdvalsverksamheterna har mycket liten kontakt med de palliativa teamen och vissa av vårdvalsverksamheterna vill inte ta ansvar för palliativa patienter som vårdas hemma. En del av de palliativa teamen har därför fått ta ett patientansvar och står för direkta ordinationer till de palliativa patienterna. När det gäller samarbetet med den kommunala hemsjukvården upplevs detta fungera bra och att kommunens sköterskor är kunniga och tar kontakt med teamen vid behov. De palliativa teamen arbetar med att informera om sin verksamhet och erbjuda utbildning åt sjukhusverksamheter och vårvalsverksamheterna samt åt kommunernas sjuksköterskor. Inom sjukhusen finns nätverk med sjuksköterskor utsedda av de olika verksamheterna. I södra länsdelen finns ett motsvarande nätverk för kommunsköterskor. Nätverken samordnas via de palliativa teamen och utbildningar organiseras gemensamt. Det framkommer i intervjuerna att de palliativa enheterna, främst då i söder, upplever viss svårighet i kommunikationen och samarbetet med vårdvalsenheterna eftersom dessa är så många. Det finns inte någon arena där dessa samlas. Under 2011 bildas en ny cancerenhet i länet och de palliativa enheterna vill etablera kontakt med denna och samarbeta. Det finns inte hittills ett utvecklat samarbete mellan de fem palliativa teamen eller med slutenvården avsedd för öppen retur i länet. Det har förekommit någon årlig träff. I intervjuerna uppges att teamen arbetar olika och har få kontakter sinsemellan. Under intervjuerna har framkommit att det tillsatts en styrgrupp inom Hallands Sjukhus som ska arbeta med utvecklingsfrågor för den palliativa verksamheten över hela länet. Vårdvalsverksamheterna upplever att den palliativa vården fungerar bra med stöd av de palliativa teamen. Teamen har ofta en god framförhållning i vårdplaneringen så vårdvalsläkarna blir inte ofta involverade. Kommunens sjuksköterskor sköter det mesta och tar kontakt med de palliativa teamen vid behov. Man upplever också att kommunens sköterskor ger vård med god kvalitet och har stor 6 of 8

7 kunskap inom området. Även öppen retur upplevs fungera bra. I södra länsdelen uppges att man ännu inte haft så mycket kontakt med det palliativa teamet. I vissa av vårdvalsverksamheterna har genomförts utbildning i palliativ medicin under Läkemedelskommittén har haft utbildning med inriktning mot smärta i palliativt skede. Utbildning tillsammans med kommunens eller sjukhusens personal är inte vanligt förekommande. Uppföljning De palliativa teamen och vårdavdelningarna registrerar helt eller delvis i det Nationella kvalitetsregistret för palliativ vård förutom Länssjukhuset i Halmstad. Vid granskningstillfället pågår inom Hallands Sjukhus en översyn av vilka kvalitetsregister som ska användas framöver varför det palliativa teamet i södra länsdelen valt att avvakta med anslutning tills översynen är klar. De enheter som registrerar i kvalitetsregistret använder sig av utdata för att följa upp och förbättra sin verksamhet. De palliativa enheterna gör även annan löpande uppföljning. I södra länsdelen träffar den palliativa enheten chefläkaren i närsjukvården och MAS:arna i kommunerna 2 ggr/år för att följa upp hur verksamheten fungerar. Det görs ingen samlad återkommande uppföljning för hela länet. Kommunerna syn på den palliativa vården Generellt uppger kommunerna att det finns ett bra samarbete med de palliativa teamen och enheterna och även med vissa sjukhusavdelningar. Kommunerna anser att de får bra stöd av de palliativa teamen och för patienter som har s.k. öppen retur fungerar detta bra. Kommunerna i södra länsdelen framhåller att det tagit lite tid att få det palliativa teamet att fungera efter omorganisationen av den palliativ vården bl.a genom att läkare saknats fram till efter sommaren. Nu upplevs att det är på väg att fungera bra. I Halmstad uppges vissa svårigheter med effekter av tjänsteköpsavtalet för palliativ vård. Kommunerna uppger att vissa av läkarna i vårdvalsverksamheten inte alltid är så engagerade i de palliativa patienterna utan överlåter till kommunens sjuksköterskor med stöd av det palliativa teamet att sköta detta. Dock framhålls att sedan den gemensamma journalen infördes har engagemanget ökat något. I södra länsdelen uppges viss svårighet med remiss till det palliativa teamet då vårdvalsläkarna inte ännu etablerat kontakt med teamet. Kommunerna framhåller behov av utbildning till vårdvalsläkarna kring palliativ vård Kommunen i Kungsbacka träffar regelbundet det palliativa teamet och de har haft föreläsningar gemensamt. Även från övriga kommuner ges exempel på utbildningar i samarbete med de palliativa teamen. Vissa av kommunerna planerar att ansluta sig till det nationella kvalitetsregistret för palliativ vård under of 8

8 Revisionell bedömning Generellt beskrivs i granskningen att den palliativa vården i länet fungerar bra. Det saknas ännu ett vårdprogram men arbete pågår med nationella riktlinjer varför denna fråga bör harmonieras med dessa. Samarbetet mellan de palliativa enheterna och kommunerna samt sjukhusen upplevs i stort fungera bra. Samarbetet med vårdvalsverksamheten sker i varierande grad. I granskningen beskrivs att vissa vårdvalsverksamheter inte tar ansvar för de palliativa patienterna som vårdas i hemmet eller överlåter en stor del av ansvaret på kommunens sköterskor och de palliativa teamen. Vi bedömer att det finns anledning att uppmärksamma vårdvalsverksamheterna på sitt ansvar. Samarbetet mellan de palliativa enheterna i länet har hittills inte varit utvecklat. Den nya gemensamma organisationen med Hallands Sjukhus kan enligt vår bedömning utveckla detta. Det sker utbildningsinsatser i olika former och på olika håll i länet. Vår bedömning är att det kan finnas ett värde att utbildningsinsatser från de palliativa teamen riktas gemensamt till vårdvalsverksamhet och kommun inte minst som en förberedelse till att på sikt kunna utarbeta ett gemensamt vårdprogram eller motsvarande. Sammanfattningsvis bedöms att landstingets styrning och uppföljning av den palliativa vården har förbättrats. I nuläget finns ett tydligt uppdrag för de palliativa enheterna och vårdvalverksamheterna. Ännu saknas ett vårdprogram eller motsvarande men vår bedömning är att det blir aktuellt att ta upp den frågan när nya nationella riktlinjer kommer. För att bli mer ändamålsenlig i syfte att skapa en likvärdig vård i hela länet är vår bedömning att styrningen behöver kompletteras med ett vårdprogram, helst tillsammans med kommunerna. Ytterligare ett komplement till styrningen är en återkommande samlad uppföljning av den palliativ vården i hela länet som omfattar alla vårdnivåer. En sådan kan enligt vår bedömning ge grund för utvärdering av om den palliativa vården är likvärdig i hela länet i enlighet med Landstingsstyrelsens beslut hösten of 8