Löpande granskning av intern kontroll Läkemedelshantering (PM3)

Transkript

1 Revisionsrapport Löpande granskning av intern kontroll Läkemedelshantering (PM3) Landstinget Gävleborg Lars-Åke Ullström Hanna Franck Emil Ring Februari 2012

2 Innehållsförteckning Sammanfattning Inledning Bakgrund Intern kontroll Revisionsfråga och kontrollmål Metod och avgränsning Granskningsresultat Rutiner och dokumentation Ansvar och roller Uppföljning Revisionell bedömning Bilaga 1; Bilaga 2; Sammanställning Egenkontroll läkemedel 2 av 13

3 Sammanfattning På uppdrag av de förtroendevalda revisorerna i Landstinget Gävleborg genomför PwC en årlig granskning, Löpande granskning av intern kontroll i system och rutiner. Granskningen omfattar en genomgång och analys av ett antal rutiner/processer för att säkerställa den interna kontrollen. Denna rapport tar upp rutiner för läkemedelshantering. Läkemedelskommittén har som en av sina huvuduppgifter att verka för en säker och rationell läkemedelsanvändning. Som en del i detta arbete har läkemedelskommittén tagit fram en övergripande rutin för läkemedelshantering. Rutinen utgår från gällande föreskrifter och allmänna råd om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården (SOSFS 2000:1). I den övergripande rutinen nämns att denna ska ligga till grund för lokala rutiner. Det finns ett särskilt dokument som enheterna kan arbeta utifrån Läkemedelshantering upprättande av lokal rutin. Rutinen fastställdes Landstingets läkemedelsenhet har i uppdrag att bistå verksamheterna i arbetet med att forma de lokala rutinerna. Syftet med den lokala rutinen är att åstadkomma en säker läkemedelshantering i enlighet med de krav som ställs i lagar och författningar. De av läkemedelsenheten framtagna rutinerna har ännu inte implementerats fullt ut i de verksamheter som granskats. Det är positivt att det pågår ett arbete med att utarbeta lokala rutiner utifrån läkemedelsenhetens mallar men det bör säkerställas att fastställda rutiner finns i samtliga verksamheter och är kända. Vidare bör säkerställas att samtliga aktuella rutiner avseende läkemedelshanteringen finns tillgängliga i Platina. Läkemedelsenheten har utarbetat mallar för ansvarsfördelning. Dessa används ännu inte fullt ut i verksamheten. Ansvarsfördelningen är en väsentlig del i arbetet med rutiner och bör därför prioriteras av verksamheten. Arbetet med framtagande av rutiner avseende läkemedelshanteringen har kommit olika långt i verksamheten. Förekomsten av rutiner samt vilka rutiner som utarbetats varierar. Det bör tydliggöras vilka rutiner som verksamheterna ska prioritera i arbetet med framtagande av rutiner. I dagsläget sker ingen landstingsövergripande, systematisk uppföljning av läkemedelshanteringen. Den av läkemedelsenheten framtagna egenkontrollen utgör ett bra stöd för verksamheten i uppföljningen och bör förslagsvis användas i större utsträckning för att bidra till en systematisk uppföljning. Läkemedelsenheten erbjuder utbildning/workshops i läkemedelshantering. Utbildningen bör göras mer känd bland verksamhetscheferna i samtliga divisioner. För att säkerställa att rutinerna för läkemedelshantering tillämpas och följs bör läkemedelskommittén ange en tidpunkt då samtliga enheter skall vara klara med sin genomgång och dokumenten finns i Platina. Detta är angeläget dels för att roller och ansvar skall vara tydliga och dels ur ett patientsäkerhetsperspektiv. 3 av 13

4 1. Inledning 1.1. Bakgrund På uppdrag av de förtroendevalda revisorerna i Landstinget Gävleborg genomför PwC en årlig granskning, Löpande granskning av intern kontroll i system och rutiner. Denna granskning omfattar en genomgång och analys av ett antal rutiner/processer för att säkerställa den interna kontrollen. Detta PM fokuserar på förekomsten av rutiner för läkemedelshanteringen i landstinget. Läkemedelskommittén har som en av sina huvuduppgifter att verka för en säker och rationell läkemedelsanvändning. Som en del i detta arbete tar läkemedelskommittén fram en övergripande rutin för läkemedelshantering. Rutinen utgår från gällande föreskrifter och allmänna råd om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården (SOSFS 2000:1). I den övergripande rutinen nämns att denna ska ligga till grund för lokala rutiner. Det finns ett särskilt dokument som enheterna kan arbeta utifrån Läkemedelshantering upprättande av lokal rutin. Rutinen fastställdes Syftet med den lokala rutinen är att åstadkomma en säker läkemedelshantering i enlighet med de krav som ställs i lagar och författningar. 1.2 Intern kontroll Intern kontroll kan övergripande definieras som en process för att kunna uppnå följande mål; Ändamålsenlig och kostnadseffektiv verksamhet. Tillförlitlig finansiell rapportering och information om verksamheten. Efterlevnad av tillämpliga lagar, föreskrifter, riktlinjer m m. Landstingsstyrelsen har ett tydligt ansvar för den interna kontrollen enligt kommunallagen 6 kap 1. I lagen nämns bl a att styrelsen skall leda och samordna förvaltningen av landstingskommunens angelägenheter och ha uppsikt över övriga nämnders verksamhet. Landstingsstyrelsen antog i slutet av 2007 en internkontrollplan som började gälla 1/ av 13

5 1.3 Revisionsfråga och kontrollmål Syftet med löpande granskning av intern kontroll är att granska och bedöma landstingstyrelsens förmåga att leda och styra verksamheten för att skapa förutsättningar för en god intern kontroll. Granskningen ska besvara följande revisionsfråga: Finns lokala rutiner framtagna för läkemedelshantering utifrån den övergripande rutinen för läkemedelshantering? Kontrollmål Vem har fastställt rutinen? Innehåller rutinen en tydlig fördelning av ansvar och roller? Finns dokumentation som stödjer kraven vad gäller ordination (ordination enligt generellt direktiv, synonymlista)? Är ansvaret för läkemedelsbeställning tydliggjort och dokumentrat? Är ansvaret för läkemedelsförråd tydliggjort och dokumenterat (ex läkemedel som får förvaras utanför läkemedelsförrådet, hantering av akutläkemedel samt narkotika kontroll)? På vilket sätt följs läkemedelshanteringen upp (egenkontroll etc)? Har möjligheten till extern kvalitetsuppföljning utnyttjats? 1.4 Metod och avgränsning Genomgång av rutiner och riktlinjer inom respektive verksamhetsområde. Intervjuer med verksamhetsföreträdare. Slutlig avstämning med företrädare från läkemedelsenheten. Granskningen avgränsas till ett verksamhetsområde inom respektive division - Vuxenpsykiatri (Tidigare division BKPH) - Gävle norra (Division Primärvård) - Medicin 3 (Division Medicin) - Akut Vård (Division Operation) - Bild och funktion (Division Diagnostik) 5 av 13

6 2. Granskningsresultat Läkemedelsenheten Läkemedelsenheten ska fungera som stöd till läkemedelskommittén, ledning, divisioner och politiker. Det övergripande målet för läkemedelsarbetet i länet är att läkemedlen används ändamålsenligt utifrån evidens och beprövad erfarenhet. Landstingets läkemedelsanvändning ska vara rationell, kostnadseffektiv, säker och miljöanpassad. Läkemedelsenheten består av tio medarbetare. De som ingår är läkemedelsansvarig, läkemedelssamordnare, informationsapotekare, klinisk apotekare, samordnare samt sjukhusapotekare. Enhetens uppgifter innefattar bland annat samordning av läkemedelsfrågor inom landstinget, samordning av IT-stöd för systematisk läkemedelshantering, stöd till länsövergripande läkemedelsråd för sjukvårdsinrättningar, stöd vid upphandling av läkemedel samt läkemedelsanvändning. Läkemedelskommittén Läkemedelskommittén är landstingets expertorgan i övergripande läkemedelsfrågor. Kommitténs övergripande mål är att, som expertorgan inom områdena läkemedel och läkemedelsterapi, verka för en rationell, säker och kostnadseffektiv hantering av läkemedel sedd ur ett helhetsperspektiv, där patientens och samhällets bästa beaktas. Läkemedelskommittén är direkt underställd landstingsstyrelsen. Dess arbete är reglerat enligt lagen om läkemedelskommittéer. Kommittén består av 15 stycken ledamöter med olika funktioner. Bland annat som medicinsk rådgivare, apotekare, familjeläkare, sjuksköterska och medicinskt ansvarig sjuksköterska. Kommittén har även ett antal terapigrupper exempelvis tandvård, gastroenterologi, diabetes-endokrin, blod, vätskor, operation, narkos, kardiologi, hud, gynekologi, urologi, infektion, vacciner (sjuksköterska barnvacciner), onkologi, reumatologi-osteoporos, smärta-terminalvård, neurologi, psykiatri, lungsjukdomar, ögon och öron. 2.1 Rutiner och dokumentation Inom landstinget har två personer under 2011 fått i uppdrag av läkemedelskommittén att se över befintliga rutiner och utforma landstingsövergripande rutiner för läkemedelshanteringen. Syftet med arbetet är att få enhetliga rutiner kring läkemedelshanteringen i hela landstinget. Rutinerna för läkemedelshanteringen har samlats i en landstingsövergripande rutin. Denna innefattar roller, rollbeskrivningar och delegationer samt ordinationer, iordningsställande, administrering, förvaring och rekvisition av läkemedel. Rutinen innefattar även 6 av 13

7 informationsöverföring kring läkemedel, läkemedelssortiment, miljö, arbetsmiljö och personalsäkerhet, ledningssystem och kvalitetsuppföljning samt instruktioner kring narkotika. Utöver denna landstingsövergripande rutin behöver även lokala rutiner upprättas. För att underlätta framtagandet av lokala rutiner samt att säkerställa att dessa uppfyller lagkrav och riktlinjer så har ett antal stöddokument och mallar tagits fram. Stöddokumenten är relativt inriktade på delegering av ansvar samt för att stötta verksamheten i läkemedelshanteringen. De framtagna dokumenten är: Ansvar för läkare med överlåtet läkemedelsansvar Ansvar för läkemedelsbeställning Ansvar för läkemedelsförråd (läkemedelsansvarig sjuksköterska) Ansvar för narkotika kontroll Ansvar för vårdenhetschef Egenkontroll vårdenhet Skötsel av läkemedelsförråd Signatur och namnförtydligande Spädningsschema antibiotika Temperaturmätning Mallarna som tagits fram är uppbyggda så att lokala anpassningar kan göras efter den egna verksamhetens behov. De framtagna mallarna är: Akutläkemedel Lokal rutin Läkemedel utanför läkemedelsförråd Ordination enligt generella direktiv Därutöver finns även ett dokument som ska fungera som stöd vid upprättandet av lokala rutiner Upprättande av lokal rutin. Rutinerna som tas fram ska enligt landstingets ledningssystem upprättas och fastställas i Platina, landstingets dokument- och ärendehanteringssystem. Samtliga rutiner, mallar och dokument finns därmed tillgängliga i Platina. Iakttagelser Vi har i granskningen noterat att den övergripande rutinen är fastställd av ordföranden i Läkemedelskommittén. I granskningen har en avstämning gjorts med samtliga verksamhetschefer kring rutinerna för läkemedelshanteringen. Rutinerna togs fram till sommaren 2011 och hade vid granskningstillfället inte implementerats fullt ut inom de granskade verksamhetsområdena. 7 av 13

8 Överlag har verksamhetscheferna haft relativt god kännedom om förekomsten av den övergripande rutinen. Kännedom om innehållet i rutinen och vad som bör göras kan dock bli bättre. Gällande stöddokumenten och mallarna har kännedomen om förekomsten av dessa varit varierande hos verksamhetscheferna. Endast två verksamhetschefer kände till alla framtagna dokument kring läkemedelshanteringen. För att komplettera den övergripande rutinen ska lokala rutiner upprättas. I granskningen har noterats att det pågår ett arbete med framtagande av dessa rutiner. Upplägget har varierat, en del har tagit fram en gemensam rutin för verksamhetsområdet med lokala anpassningar medan andra tar fram lokala rutiner per vårdenhet. Även hur långt fram i arbetet som vårdenheterna har kommit varierar. Endast ett fåtal vårdenheter hade vid granskningstillfället uppdaterade, lokala rutiner enligt den nya mallen. Verksamhetscheferna har i varierande utsträckning haft kännedom om förekomsten av lokala rutiner inom verksamhetsområdet och framför allt på vårdenhetsnivå. Ett fåtal av verksamhetscheferna har haft kopior på de dokument som vårdenheterna upprättat. De rutiner som granskats har fastställts i enlighet med framtagna delegationer kring läkemedelshanteringen. Alla vårdenheter har ännu inte tagit fram samtliga rutiner, mallar och stöddokument. Vårdenheterna har kommit olika långt i arbetet men de enheter som har innefattats i granskningen har framtagandet av rutiner och dokument varit ett pågående arbete. I granskningen har av verksamhetsföreträdarna framhållits att de av läkemedelskommittén framtagna rutinerna, stöddokumenten och mallarna utgör ett bra stöd i arbetet med läkemedelshanteringen. Förekomsten av ordination enligt generella direktiv samt synonymordlistan har diskuteras med verksamhetscheferna. Flera av verksamhetscheferna har i fastställandet av dessa tagit hjälp av sin medicinska rådgivare samt medicinskt ansvariga läkare. Ett antal anser att dessa inte är aktuella för deras verksamhet. Listor för namnförtydligande finns i relativt stor utsträckning men dessa uppges inte vara helt aktuella. I vissa fall saknas namn och det förekommer namn som inte längre är aktuella. Spädningsscheman har funnits i varierande utsträckning. Flera av enheterna har gjort bedömningen att denna inte är aktuell för deras enhet. Samtliga rutiner ska efter fastställande finnas tillgängliga i Platina. Rutinerna har i varierande grad lagts in i Platina. Systemet framhålls vid intervjuerna som krångligt och besvärligt. De som arbetar med att lägga in rutinerna har fått utbildning i systemet. Det är främst kvalitetssamordnare som arbetar med inläggningen. 8 av 13

9 Vid granskningstillfället förvarades flera av rutinerna även på Plexus. Det finns därmed flera dubbla rutiner och en del är inte längre aktuella. Flera av enheterna har skrivit ut rutinerna och förvarar dem i pärmar på enheterna för att de ska finnas tillgängliga för personalen. Endast en av enheterna hade en utsedd person för att kontrollera rutinernas aktualitet. Vid granskningstillfället hade enheterna påbörjat arbetet med att lägga in fastställda rutiner i Platina enligt de nya mallarna. I Platina finns även ett antal påbörjade rutiner men som ännu ej fastställts. Verksamheterna har kommit olika långt i arbetet med rutiner i Platina. 2.2 Ansvar och roller I den övergripande rutinen beskrivs ansvar och roller avseende läkemedelshanteringen på olika nivåer i organisationen. Divisionschefens ansvar för läkemedelshanteringen är uppföljning och redovisning på divisionsnivå. En stor del av ansvaret för läkemedelshanteringen ligger enligt den övergripande rutinen på verksamhetschefen. Verksamhetschefen ska bland annat se till att skriftliga och verksamhetsanpassade rutiner finns framtagna och tillämpas, att ledningsansvaret är tydligt fördelat och dokumenterat samt att det i verksamheten finns kännedom om avvikelserutiner, författningar och föreskrifter. Verksamhetschefen beslutar även om i vilken utsträckning det ska finnas ordination enligt generella direktiv (och omprövar dessa regelbundet) samt i vilken omfattning delegering får ske. I de fall verksamhetschefer inte är läkare ska det finnas en namngiven läkare med överlåtet ansvar för vissa delar av läkemedelshanteringen. Innehållet i läkarens ansvar anges i en lokal rutin varför innehållet kan variera. Till exempel kan rutinen innefatta ansvar för att rätta till eller påtala brister, medicinsk kvalitetssäkring eller kvalitet i verksamhetens läkemedelshantering. Vårdenhetschefens ansvar preciseras i en lokal rutin, Ansvar för vårdenhetschef. Denna rutin ska undertecknas av verksamhetschef och vårdenhetschef. På varje enhet ska det finnas en namngiven sjuksköterska (eller annan behörig person) som ansvarar för enhetens läkemedelsförråd och fastställda delar av enhetens läkemedelshantering. Innehållet i rollen ska anges i en speciell lokal rutin varför innehållet kan variera. Ansvaret kan även fördelas på flera sjuksköterskor men det ska då framgå i rutinen. I den övergripande rutinen beskrivs även undersköterskors/vårdbiträdens, personliga assistenter och patientens ansvar i läkemedelshanteringen. Samtliga lokala rutiner ska följa det som anges i den övergripande rutinen och de mallar som tagits fram ska användas. 9 av 13

10 Iakttagelser I granskningen har en avstämning av förekomsten av lokala rutiner avseende ansvar och roller gjorts inom de utvalda verksamhetsområdena. Gällande ansvar och roller har i granskningen noterats att samtliga verksamhetschefer varit medvetna om att de har det övergripande ansvaret för läkemedelshanteringen men har i flera fall hänvisat till vårdenhetschefer i frågor kring förekomsten av rutinerna. Förekomsten av dokumenterade, aktuella lokala rutiner avseende läkemedelshanteringen och kännedomen hos verksamhetscheferna om dessa rutiner har varierat. Det kan dock konstateras att det pågår ett arbete med att ta fram dessa inom de utvalda verksamhetsområdena. Förekomsten av rutiner för ansvar för läkemedelsbeställning har varit relativt god. I mallarna som upprättats har personal som får beställa läkemedel angivits med namn och datum för behörighetens giltighetstid. Vid granskningstillfället pågick på enheterna, som ej haft rutinen fastställd, ett arbete med att färdigställa rutinen. Samtliga besökta enheter hade god kännedom om rutinen. Rutiner för ansvar för läkemedelsförråd har funnits i huvudsak. På de framtagna rutinerna finns namngivna personer som utsetts för hanteringen av läkemedelsförråden. Ansvaret för läkemedelsförråd ligger oftast på medicinskt ansvarig sjuksköterska. I granskningen har framkommit att det inom landstinget finns ett samarbete med apoteket kring hanteringen av läkemedelsförråd. Vid beställning av läkemedel kommer apoteket och fyller på enheternas läkemedelsförråd. Dokumentation av ansvar för akutläkemedel kan förbättras. Vid intervjuerna framhölls att orsaken till att dokumentation inte var fullständig var att enheterna ännu inte hunnit med alla rutiner. Det finns ett flertal läkemedel som förvaras utanför läkemedelsförråd. En specifikation över vilka läkemedel som får förvaras utanför läkemedelsförrådet skall finnas. Vår notering är att detta är ett tydligt förbättringsområde. Rutiner för ansvar för narkotikakontroll finns framtagna. På dessa rutiner anges minst en utsedd person som ansvarar för narkotikakontrollen. På enheterna ska det för samtliga kylskåp finnas en blankett för ifyllnad av temperaturmätning. Dessa finns och är oftast korrekt ifyllda i enlighet med rutinen. 10 av 13

11 2.3 Uppföljning Verksamhetschefen ansvarar, enligt den övergripande rutinen, för att följa upp läkemedelshanteringen inom verksamhetsområdet och säkerställa att befintliga rutiner samt ansvarsfördelningen tillgodoser kvalitet och säkerhet i vården. Enligt den övergripande rutinen ska det finnas rutiner för den interna uppföljningen. Verksamhetschefen ansvarar även för att extern kvalitetsgranskning utförs. I den övergripande rutinen fastställs att systematisk uppföljning av läkemedelshanteringen ska ske genom en av landstingsenheten framtagen egenkontroll. Landstinget har för vårdenheter i sluten vården (samt sjukhusens mottagningar) ett tecknat avtal med Apoteket Farmaci för en årlig extern kvalitetsgranskning. Denna gäller dock inte primärvården. Iakttagelser Läkemedelsenheten upplevs vara ett stöd i arbetet med rutinerna och kontakterna är, enligt verksamhetscheferna, fungerande. Läkemedelsenheten har i samband med framtagandet av den övergripande rutinen genomfört olika typer av utbildning och workshops. Kännedomen om dessa utbildningsaktiviteter kan förbättras. Endast ett fåtal av de enheter som besökts har deltagit. Frågan kring rutiner och dokument avseende läkemedelshanteringen diskuterats på verksamhetsområdesnivå. Omfattning och innehåll kan dock variera. Vissa ledningsgrupper har läkemedel och rutiner som stående punkter på dagordningen medan andra knappt har berört frågan. Extern uppföljning har inte använts inom slutenvården men det finns viss tveksamhet i verksamheten kring denna. Orsaken till tveksamheten framhålls vara att nyttjandet av avtalet antas utgöra en kostnad som belastar enheten. Kännedomen om den av läkemedelsenheten framtagna egenkontrollen varierar. Verksamhetscheferna har inte använt egenkontrollen för systematisk uppföljning av läkemedelshanteringen inom respektive verksamhetsområde. Endast ett fåtal vårdenheter har genomfört egenkontrollen. I granskningen har förts diskussioner med verksamhetschefer om uppdatering av rutiner. Ansvaret för detta ligger på verksamhetschefsnivå samt utifrån ansvarsbeskrivningarna. I Platina finns en funktion som signalerar när rutinerna ska uppdateras. Signalen går till två personer, dels den person som lagt upp rutinen i Platina, dels personen som ska fastställa rutinen. Ett problem är dock om båda personerna har slutat så kan inte systemet känna av detta utan signalerna är kopplade till namn och inte till funktion. Detta innebär att verksamhetscheferna måste ha koll i systemet på rutinerna och när dessa ska uppdateras. 11 av 13

12 3. Revisionell bedömning De av läkemedelsenheten framtagna rutinerna har ännu inte implementerats fullt ut i de verksamheter som granskats. Det är positivt att det pågår ett arbete med att utarbeta lokala rutiner utifrån läkemedelsenhetens mallar men det bör säkerställas att fastställda rutiner finns i samtliga verksamheter och är kända. Vidare bör säkerställas att samtliga aktuella rutiner avseende läkemedelshanteringen finns tillgängliga i Platina. Läkemedelsenheten har utarbetat mallar för ansvarsfördelning. Dessa används ännu inte fullt ut i verksamheten. Ansvarsfördelningen är en väsentlig del i arbetet med rutiner och bör därför prioriteras av verksamheten. Arbetet med framtagande av rutiner avseende läkemedelshanteringen har kommit olika långt i verksamheten. Förekomsten av rutiner samt vilka rutiner som utarbetats varierar. Det bör tydliggöras ytterligare vilka rutiner som verksamheterna ska prioritera. I dagsläget sker en systematisk uppföljning av läkemedelshanteringen inom slutenvården genom avtalet med Apoteket Farmaci kring extern kvalitetsgranskning. Det gäller dock att verksamheterna i slutenvården fortsätter att utnyttja denna. Detta avtal gäller inte primärvården. Det sker därmed ingen systematisk uppföljning inom primärvården och den som görs är inte landstingsövergripande. Den av läkemedelsenheten framtagna egenkontrollen kan utgöra ett bra stöd för verksamheten i uppföljningen och bör förslagsvis användas i större utsträckning för att bidra till en landstingsgemensam systematisk uppföljning. Läkemedelsenheten erbjuder utbildning/workshops i läkemedelshantering. Information om detta har lämnats till verksamheten men i granskningen har noterats att det krävs ytterligare insatser för att göra utbildningen mer känd. För att säkerställa att rutinerna för läkemedelshantering tillämpas och följs bör en tidpunkt anges då samtliga enheter skall vara klara med sin genomgång och dokumenten ska finnas tillgängliga och fastställda i Platina. Detta är angeläget dels för att roller och ansvar skall vara tydliga och dels ur ett patientsäkerhetsperspektiv. 12 av 13

13 Bilaga 1 Då vi i granskningen noterade att ett antal av verksamhetscheferna inte hade kopior på de lokala rutinerna så har stickprov på ett antal vårdenheter gjorts (totalt fyra vårdenheter och ett verksamhetsområde) I tabellen nedan presenteras förekomsten av lokala rutiner. Lokal rutin Ansvar för läkare med överlåtet läkemedelsansvar Ansvar för läkemedelsbeställning Ansvar för läkemedelsförråd (läkemedelsansvarig sjuksköterska) Ansvar för narkotika kontroll Ansvar för vårdenhetschef Egenkontroll vårdenhet Skötsel av läkemedelsförråd Signatur och namnförtydligande Spädningsschema antibiotika Temperaturmätning Akutläkemedel Läkemedel utanför läkemedelsförråd Ordination enligt generella direktiv Pågående arbete, fåtal enheter har färdiga dock inte färdigställda i nya mallen. Förekommer i de flesta fall. Förekommer i de flesta fall, dock i något lägre utsträckning. Förekommer i de flesta fall. Förekommer i de flesta fall. Förekommer i de flesta fall. Kännedomen behöver förbättras. Stort intresse från verksamheten kan noterats. Förekommer i de flesta fall. Förekommer men ej alltid aktuella. Behov av tydliggörande. Finns på i stort sett alla enheter. Förbättringsområde. Förbättringsområde. Behov av tydliggörande. 13 av 13