Händelseanalys Köldskada

Transkript

1 Datum: Händelseanalys Köldskada Januari

2 Sammanfattning Uppdraget från verksamhetschef var att göra en händelseanalys av ärendet och därmed få fram förbättringsåtgärder. Händelsen är att en äldre multisjuk patient vårdas på avdelning för sepsis/lunginflammation. Patienten är av och till orolig och förvirrad. Rörelselarm installeras på vårdrummet i riskförebyggande syfte. En natt tar sig patienten obemärkt ut, utan att larmet utlöses (det är 15 grader kallt ute). Hen hittas, utan skor och ytterkläder, på gatan ca 300m från sjukhuset. På akuten konstateras att hen är något nerkyld och har missfärgade fötter. Fortsatt vård på vårdavdelning. Patienten får köldskador på fötter och successivt försämrat tillstånd. Patienten avlider två veckor senare i en multiorgansvikt och det kan inte uteslutas att nedkylningen bidragit till den försämring i lunginflammation som ledde fram till att patienten avled. Bakomliggande orsaker är: Brist på säkerhet gällande passage av ytterdörr speciellt nattetid Avdelnings karaktär är enkelrum och en lång korridor. Brister i placering av patient Brister i teknisk utrustning rörelselarm (phoniro) Åtgärdsförslag: Installera rörelselarm vid ytterdörr som kan aktiveras vissa tider Säkerställa att patient med förvirringstillstånd och rymningsbenägenhet placeras närmare personalrum Laga larm samt att säkra upp att utrustning fungerar 2

3 Innehållsförteckning 1 Uppdrag Uppdragsgivare Initierings- och startdatum Återföringsdatum Deltagare i analysteam Metodik Resultat Händelseförlopp Bakomliggande orsaker Vårdskadekostnader Åtgärdsförslag Tidsåtgång Uppdragsgivarens kommentarer Åtgärder Återkoppling Uppföljning Bilagor...9 3

4 1 Uppdrag I egenskap av uppdragsgivare åtar jag mig att informera berörda enhetschefer och involverade medarbetare om att en händelseanalys kommer att utföras. Efter analysens slutförande kommer jag att besluta om eventuella åtgärder utifrån analysens resultat samt återkoppla dessa till berörda. Chefer vid områden berörda av detta ärende beslutar själva om eventuella åtgärder. Analysen genomförs i IT-stödet Nitha, Nationellt IT-stöd för händelseanalys och efter återföring till mig som uppdragsgivare läggs analysen i avidentifierad form till Nithas kunskapsbank. Jag ger samtidigt medlemmar i analysteamet tillfälligt tillstånd att gå in i datajournalen VAS och läsa journalanteckningar. Analysledare meddelar uppdragsgivare vilka som ingår i analysteamet. 1.1 Uppdragsgivare Verksamhetschef (Område HIM) Centrum för Medicinska Specialiteter 1.2 Initierings- och startdatum Initieringsdatum: Startdatum: Återföringsdatum Deltagare i analysteam Följande personer deltog i arbetsgruppen; Roll / titel Analysledare / Sjuksköterska Sakkunnig Enhet Centrum för Medicinska Specialiteter EC vårdavdelning 3 Metodik Händelseanalysen är utförd enligt metod i Riskanalys och händelseanalys, Handbok för patientsäkerhetsarbete. Utförd i IT-verktyget NITHA Datainsamling: Patientjournal, läkar- och omvårdnadsanteckningar Intervjuer/ skriftliga yttranden: Läkare (1) Sjuksköterska (1) Undersköterska (1) 4

5 4 Resultat 4.1 Händelseförlopp. Händelsen som beskrivs nedan bygger på fakta som framkommit dels vid intervjuer av direkt och indirekt involverade medarbetare, experter/sakkunnig samt genomgång av journaler och andra handlingar. Vilka som intervjuats samt vilken dokumentation som legat till grund för analysen redovisas under Metodik Äldre patient med Waranbehandlat förmaksflimmer, högt blodtryck, tidvis förvirrad samt medicinering för nedstämdhet. Regelbunden intermittent kateterisering på grund av prostataförstoring. Har hemtjänst sex gånger per dygn. Inskrivning via akuten till vårdavdelning med diagnos sepsis. Bedöms, efter odlingar och lungröntgen som urinvägsinfektion och/eller lunginflammation i kombination med hjärtsvikt. Får bredspektrumantibiotika. Patienten läggs på rum som ligger nära ytterdörren Beslut om palliativ vård. Patient och anhöriga är informerade. Checklista för palliativ vård påbörjas. Patienten förstår och gör sig förstådd Riskbedömning visar att det finns risk för fall. Patienten är uppegående med eller utan rollator. Risken åtgärdas med halksockor, rollator och rörelselarm. Hen uppmanas att ringa på klockan vid uppstigning. Varit förvirrad nattetid r/t feber. Vårdplanering påbörjas Varit orolig med feber och ramlat på natten och slagit i pannan, fått ett hematom och skrapsår. CT skalle görs den 7/1 som inte visar någon blödning Remiss till medicin angående utsättande av Waran. Beslut om att sätta ut Waran tillfälligt då det föreligger risk för att han faller igen. 5

6 Bedömning av arbetsterapeut görs och patienten går med och utan rollator på rummet. Dock något ostadigt utan rollator Vårdplanering. Ansökan till korttidsboende beviljas Haft besök av anhöriga. Patienten har varit förvirrad och velat gå ifrån avdelningen. Tar sig ut i trapphuset innan personalen lyckas övertala honom att stanna kvar. Rörelselarm (Phoniro) installeras (rörelselarmet hade varit bortplockat några dagar då patienten varit mindre orolig) Patienten får magsjuka och isoleras med kohortvård. Troligen smittad av anhöriga Varit mer orolig och förvirrad under natten. Försiktighet med givande läkemedel r/t demens. Utskrivningsklar återtas Patientens kliniska tillstånd är klart förbättrad. Fri från magsjuka. Väntar på korttidsboende ca kl 22 Undersköterskan tittar till patienten som ligger i sängen och är lugn. Rörelselarmet kontrolleras och är aktiverat ca kl 23 Sjuksköterskan ger patienten kvällsmedicin (sömntablett och tablett mot oro). Rörelselarmet i slussen aktiveras 6

7 ca kl Undersköterskan tittar till patienten som är orolig, förvirrad och på väg upp från sängen. Tolkning, efter bladderscan, är att patienten är kissnödig. Patienten får tömma urinblåsan genom RIKning. Hen får även smörgås och varm mjölk för att lugna sig. Larmet aktiveras ca kl 01 Personalen fikar. Ett skrapande ljud hörs från närliggande rum ljud. Personalen kontrollerar det och korridoren. Allt verkar lugnt kl Telefonsamtal från akuten som uppger att patienten finns där. Patienten har lämnat avdelningen obemärkt. Upphittad av psykiatripersonal utomhus på gatan ca 300 m från avdelningen, utan skor och ytterkläder. Det är snö och ca 15 grader kallt ute ca 02 Patienten hämtas på akuten och mår efter omständigheterna bra men är nedkyld (temp 36.2) och har missfärgade fötter Patienten får köldskador på fötter och successivt försämrat allmäntillstånd med lunginflammation, njursvikt och hjärtsvikt Pat avlider i en multiorgansvikt och det kan inte uteslutas att nedkylningen bidragit till den försämring i lunginflammation som ledde fram till att patienten avled. 4.2 Bakomliggande orsaker Omgivning & organisation Bakomliggande orsak Brist på säkerhet gällande passage av ytterdörr speciellt nattetid Avdelnings karaktär är enkelrum och en lång korridor. Brister i placering av patient 7

8 Teknik, utrustning & apparatur Bakomliggande orsak Brister i teknisk utrustning rörelselarm (phoniro) 4.3 Vårdskadekostnader Förlängd vårdtid 4.4 Åtgärdsförslag Laga larm samt att säkra upp att utrustning fungerar o Rörelselarmet visade sig ha ett tekniskt fel. Det finns behov av regelbunden kontroll av teknisk kvalitet Installera rörelselarm vid ytterdörr som kan aktiveras vissa tider o Ytterdörren (en av dom) är dold bakom en vägg och är svår att ha uppsyn över. På natten då det är få personal finns det skäl till att larma dörren. Säkerställa att patient med förvirringstillstånd och rymningsbenägenhet placeras närmare personalrum o Eftersom avdelningen är byggd i en lång korridor och personalens fikarum finns i den ena ändan kan det vara svårt att ha uppsikt över de rum som ligger längst bort. Omedelbara vidtagna åtgärder har varit följande: Vad Detaljer Ansvarig Klart Omhändertagande av EC Ja patient Samtal kring EC Ja händelsen Larmet lagas EC Ja 5 Tidsåtgång Tidsåtgång Tid i timmar För analysledare 16 För analysteam 4 För involverade medarbetare (intervjuer, 3 återkoppling etc) SUMMA 23 8

9 6 Uppdragsgivarens kommentarer 6.1 Åtgärder De åtgärdsförslag som föreslås bedöms vara realistiska och välgrundade och kommer därför att genomföras. Se bilaga 2, handlingsplan 6.2 Återkoppling Händelseanalysen kommer att återges till berörda personer. 6.3 Uppföljning Se handlingsplan bilaga 2 7 Bilagor Bilaga 1: Analysgraf 9