Tjänsteskrivelse Socialnämndens yttrande till Inspektionen för vård och omsorg angående klagomål på Väsbygården

Transkript

1 VALLENTUNA KOMMUN TJÄNSTESKRIVELSE SOCIALFÖRVALTNING DNR SN TERHI BERLIN SID 1/2 UTREDARE SOCIALNÄMNDEN Tjänsteskrivelse Socialnämndens yttrande till Inspektionen för vård och omsorg angående klagomål på Väsbygården Förslag till beslut Socialnämnden godkänner yttrandet som sitt svar på begäran från Inspektionen för vård och omsorg (IVO) gällande klagomål på Väsbygården. Ärendet i korthet Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har mottagit ett klagomål gällande Väsbygården i Vallentuna. Med anledning av det inkomna klagomålet begär IVO in ett yttrande över klagomålet från socialnämnden i Vallentuna kommun. Bakgrund Till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har det inkommit ett klagomål gällande Väsbygården i Vallentuna. Det inkomna klagomålet rör brister i omsorgen och vården av en enskild, boende på Väsbygården. IVO begär att nämnden inkommer med ett yttrande över det inkomna klagomålet. Handlingar 1. Tjänsteskrivelse - Socialnämndens yttrande till Inspektionen för vård och omsorg angående klagomål på Väsbygården 2. Yttrande till IVO gällande klagomål på Väsbygården Gunilla Åhlander Socialchef Vildana Zorlak Avdelningschef TORGGATAN 11, VALLENTUNA TFN FAX SF@VALLENTUNA.SE

2 VALLENTUNA KOMMUN TJÄNSTESKRIVELSE SOCIALFÖRVALTNING DNR SN SID 2/2 Ska expedieras till: Akten IVO

3 VALLENTUNA KOMMUN DIARIENUMMER SOCIALNÄMNDEN MARIE BLAD, MEDICINSKT ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA TERHI BERLIN, UTREDARE SID 1/5 INSPEKTIONEN FÖR VÅRD OCH OMSORG BOX STOCKHOLM Yttrande gällande klagomål på Väsbygårdens äldreboende Dnr / Begäran om yttrande från Inspektionen för vård och omsorg (IVO) Till inspektionen för vård och omsorg (IVO) har den 3 februari 2015 inkommit ett klagomål angående brister i omsorg och vård av en enskild boende på Väsbygården. IVO begär att nämnden inkommer med ett yttrande över klagomålet senast den 4 maj Socialnämndens yttrande Redogörelse från Utredare samt Medicinskt ansvarig sjuksköterska Den 4 februari 2015 blev Medicinskt ansvarig sjuksköterska delgiven klagomålsanmälan från anhöriga per brev ställt till socialförvaltningen (samma klagomålsanmälan som ställts till IVO). Samma dag informeras Socialchef samt Avdelningschef över utförarverksamheten på socialförvaltningen. Även anhöriga kontaktas för att bekräfta att klagomålet har inkommit och om önskan till möte med anhöriga. Den 23 februari 2015 träffas anhöriga, Medicinskt ansvarig sjuksköterska, Socialchefen, Avdelningschef för verksamhet och stöd samt Avdelningschef över utförarverksamheten. Samtliga tre döttrar är närvarande vid mötet och får möjlighet att berätta om sina upplevelser kring vård och omsorg av deras mor. Från socialförvaltningens sida informerar vi att anmälan tas på stort allvar och en utredning kommer att ske. En utredning påbörjas med en Utredare som granskar anmälan utifrån socialtjänstlagen, samt Medicinskt ansvarig sjuksköterska som granskar utifrån hälsooch sjukvårdslagen. Handlingar har begärts in från Väsbygården såsom omvårdnadsjournal, hälso- och sjukvårdsjournal, genomförandeplaner, vårdplaner mm. Möte med intervjuer har genomförts med Verksamhetschef, Enhetsledare, omvårdnadspersonal och Patientansvarig sjuksköterska på Väsbygården. Även Hälsooch sjukvårdsansvarig på Väsbygården har deltagit.

4 VALLENTUNA KOMMUN SID 2/5 Anmälan om brister i vård och omsorg av den enskilde sträcker sig över en lång tidsperiod (närmare ett år), med flera olika händelseområden och där händelserna inte är preciserade i tid. Mot den bakgrunden har det i vissa fall varit svårt att utreda enskilda händelser. Det kan dock konstateras att brister i vård och omsorg av den enskilde har förekommit vilket har föranlett en påbörjad lex Maria och lex Sara utredning. Identifierade brister inom hälso- och sjukvård Medicinskt ansvarig sjuksköterska kan konstatera att gällande misstanke om urinvägsinfektion har det brustit i rutin för informationsöverföring och dokumentation kring den enskilde. Endast muntlig information gavs till omvårdnadspersonal om att urinsticka skulle tas och ingen vårdplan upprättades. När urinsticka senare visade positivt resultat och urinodling skickades togs ingen omedelbar kontakt med läkare för ställningstagande till behandling. Sammantaget har detta bidragit till att konstaterande av urinvägsinfektion och insättning av behandling blev försenad. Hälso- och sjukvårdpersonalen medger att det har brustit i rutinerna och att vårdplan skulle ha gjorts omgående samt att kontakt med läkare borde ha gjorts i samband med att urinodlingen skickades. Vidare framgår att rutinen kring riskbedömning och upptäckt av undernäring inte har följts under vårdtiden. I samband med upptäckt av kraftig viktnedgång på kort tid saknas dokumentation på omedelbart vidtagna åtgärder. Det framgår i journalanteckning av sjuksköterska att näringsdryck sätts in men vårdplan med information och åtgärd till omvårdnadspersonal saknas. Vårdplan gjordes 3 veckor efter upptäckt. Det har också brustit i utförande av MNA skattningar (skattningsskala för ställningstagande till undernäring). Den första skattningen utfördes 3½ månad senare. Hälso- och sjukvårdsansvariga medger att rutinen har brustit även här. En vårdplan till omvårdnadspersonal om insättande av näringsdryck skulle ha gjorts i samband med upptäckten av kraftig viktnedgång på kort tid. Näringsdryck sattes dock in omgående enligt omvårdnadsansvarig sjuksköterska, vilket framgår i journalanteckning, och omvårdnadspersonalen fick samtidigt muntlig information om att det skulle ges utöver vanliga måltider. Hälso- och sjukvårdpersonalen medger att det har brustit i rutinerna när MNA (skattningsskala för ställningstagande till undernäring) inte gjordes omgående utan först 3½ månad senare. I samband med viktnedgång ifrågasätter anhöriga i anmälan huruvida omvårdnadsansvarig sjuksköterska per mail kan förklara viktnedgången med diagnosen cancer. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska förklarar att informationen i mailet (som skickades till samtliga tre döttrar) var en fortsättning på en tidigare muntlig diskussion med en av döttrarna. Den enskilde hade tidigare sjukhusvårdats på grund av en rektal blödning och diskussion hade förts med patientansvarig läkare om möjlig diagnos kunde vara en tumör. Patientansvarig läkare hade kallat anhöriga till möte för att ta upp detta men anhöriga hade inte kommit till mötet.

5 VALLENTUNA KOMMUN SID 3/5 Enligt anhöriganmälan upplevdes brister i smärtlindring och ångestdämpande läkemedel under de två sista dygnen. Enligt journalanteckningar från tjänstgörande sjuksköterskor framgår att läkemedel har getts vid några tidpunkter under de två sista dygnen. Det saknas dock dokumenterad smärtskattning som underlag för smärta och oro, vilket skulle göras av tjänstgörande sjuksköterska enligt en uppsatt vårdplan. Hälso- och sjukvårdspersonalen medger att det brustit i utförande av smärtskattning. När den enskildes allmäntillstånd försämrades och närmade sig vård i livets slut skickade omvårdnadsansvarig sjuksköterska ett mail till anhöriga. Det framgår kritik i anmälan kring sättet att förmedla den informationen. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska förklarar att anledningen var att anhöriga tidigare hade uttryckt önskemål om att kommunicera via mail, men medger dock i efterhand att information om försämrat tillstånd skulle ha framförts per telefon. I journalanteckning av sjuksköterska framgår när vård i livets slut inleds men det saknas dokumentation om att anhöriga är underrättade. Anhöriga fick inget besked från vare sig läkare eller sjuksköterska och hälso- och sjukvårdspersonalen ser detta som ett misstag och att det brustit i rutinen. Anhöriga upplevde också brister i utförande av munvård i samband med vård i livets slut. Omvårdnadspersonalen upplever dock att de gav en bra omvårdnad för den enskilde. Identifierade brister inom bemötande och social omvårdnad All den omvårdnadspersonal som arbetar på den aktuella avdelningen är utbildade undersköterskor med en lång erfarenhet av att arbeta med personer med demenssjukdom. Det gäller även de flesta av timvikarierna på avdelningen. Fram till i oktober 2014 fanns en utbildad Silviasyster med specialkunskaper kring demens på den aktuella avdelningen. Även enhetsledaren som arbetsleder omvårdnadspersonalen har lång erfarenhet inom demensvård. Vad gäller de påtalade bristerna i bemötande är det svårt att få klarhet i vad som har sagts. Personalen känner inte igen att de har yttrat de fraser som beskrivs i klagomålet. I detta fall står det ord mot ord mellan de anhöriga och verksamhetens personal. Anhöriga har sin upplevelse av den enskildes vistelse på Väsbygården och personalen sin. Omvårdnadspersonalen upplever att de överlag har haft en god kontakt med de anhöriga. Ibland har anhöriga framfört synpunkter när de har varit på besök och dessa har tillgodosetts direkt enligt personalen. Under utredningen har det framkommit att det har funnits svårigheter i kommunikationen mellan personal och anhöriga. Anhöriga har inbjudits till möten med personalen men har inte kommit till dessa. Det har också varit svårigheter när personal har informerat en anhörig men informationen därifrån inte gått vidare till

6 VALLENTUNA KOMMUN SID 4/5 övriga anhöriga. Sammantaget har detta bidragit till en bristfällig kommunikation och informationsöverföring mellan verksamheten och anhöriga. Omvårdnadspersonalen uppmärksammade en stor viktnedgång i juni 2014 och rapporterade detta till sjuksköterskan. Verksamheten vidtog åtgärder och den enskildes totala näringsintag per dag beräknades till ca 3000 kcal vilket bestod av ordinarie måltider som var extra närings- och energiberikade samt tillägg av näringsdrycker. Detta bedöms ha påbörjats i juni 2014 enligt kostchefen för äldreomsorgen. Verksamheten uppger att den enskilde alltid hade god aptit och åt allt som serverades. Den enskilde åt stora portioner mat och fick extra näringsdryck och annan dryck. Personalen gav den enskilde något att äta och dricka så ofta som det bara gick. Vid ett möte med anhöriga beslutades det att man skulle prova på att ge den enskilde normal kost som inte var passerad. Efter att ha provat vanlig kost vid flera tillfällen upplevde personalen att det inte fungerade, då den enskilde samlade maten i kinderna och inte svalde ner den. Därefter beslutades det att den enskilde åter skulle serveras passerad kost. Kostchefen informerade en av de anhöriga om detta vid ett av dennes besök. Anhöriga hade önskemål om att den enskilde skulle sitta ner och äta. I verksamheten provade man detta men det var ogörligt, då den enskilde tydligt visade att hon inte ville sitta still. Omvårdnadspersonalen har registrerat ett antal avvikelser som inte har koppling till HSL. De avvikelser som har registrerats saknar händelseanalyser samt åtgärder kopplade till avvikelserna. Detta är en brist som verksamheten behöver utveckla. I den sociala dokumentationen har vissa brister identifierats. HSL-personal upprättar vårdplaner som skickas till omvårdnadspersonalen. I den sociala journalen saknas dokumentation helt kring att omvårdnadspersonalen har tagit emot vårdplaner. Vårdplanerna har bland annat handlat om begränsningsåtgärder såsom sänggrindar och rörelselarm, instruktioner vid förflyttning samt vid vård i livets slutskede. Alla händelser av vikt bör dokumenteras i den sociala journalen. I genomförandeplanerna saknas information om hur förflyttningarna ska genomföras eller hur rörelselarmet ska vara placerat. Detta är en brist då det är aktiviteter som genomförs dagligen. Utskrivna genomförandeplaner saknar information om vilka personer som har deltagit vid upprättandet av genomförandeplanerna samt datum för upprättande och uppföljning då detta inte är ifyllt i genomförandeplanen i verksamhetssystemet.

7 VALLENTUNA KOMMUN SID 5/5 Vidtagna åtgärder Verksamhetschef och Hälso- och sjukvårdsansvarig på Väsbygården har vidtagit åtgärder utifrån uppmärksammade brister och arbete pågår med att utarbeta och implementera nya rutiner i verksamheten på Väsbygården. Med anledning av de identifierade bristerna på Väsbygården har också beslut tagits om fortsatt utredning enligt lex Maria och lex Sara för att säkerställa arbetet med åtgärder för en tryggare och säkrare vård och omsorg inom verksamheten.