Händelseanalys Försenad diagnos ledde till fördröjd behandling.
|
|
- Anders Ek
- för 8 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 Datum: Händelseanalys Försenad diagnos ledde till fördröjd behandling. November 2012 Analysledare: Utvecklingsledare Område Opererande specialiteter Västra Götalandsregionen Utvecklingsledare Ledningskansliet NU-sjukvården Västra Götalandsregionen 1
2 Sammanfattning I NU-sjukvården utförs gastro- och koloskopier till största delen av Specialistmedicinklinikens gastroenterologer och Kirurgklinikens gastroenterologer. Beroende på frågeställning, kan patienterna styras till antingen kirurg, medicinsk gastroenterolog eller till en gemensam kö. Kö till endoskopienheten, föranledde lång väntan för patienten. Bedömningen av remissen var att patienten skulle undersökas inom 60 dagar, men patienten fick vänta betydligt längre. När patienten undersöktes visade resultatet ventrikelcancer. Syfte med analysen är att identifiera åtgärder för att minska risken att patienterna inte får tid till endoskopiundersökning inom den medicinska prioriteten. En analys av statistik visar att patientkön till endoskopienheten började öka i februari Under sommarmånaderna brukar kön till endoskopienheten öka men kön brukar sedan minska under hösten. Under hösten 2012 minskade dock inte kön, snarare ökade den. Bakomliggande orsaker: De bakomliggande orsakerna är att det inte finns tillräckligt med skopister. För endoskopienheten innebar regionbeslut 2012 om att minska kostnader för stafetter/ bemanningsföretag att läkarresurser minskade våren Kirurgkliniken har fått minskade resurser då en överläkare slutade i maj Lokaler och utrustning på endoskopienheten upplevs inte optimala i förhållande till patientflödet. Åtgärder: Under analysens arbete beslutades att endoskopienheten får utöka med en stafettläkare för att utföra endoskopiundersökningar under 20 veckor för att korta köer. Start v.10 uppehåll under v Analysgruppens åtgärdsförslag är: Utveckla endoskopiverksamheten/aktivt arbete med processen Utbilda fler läkare som kan utföra endoskopiundersökningar Produktionsplanera så att köbildning minimeras Ytterligare åtgärdsförslag är att göra förändringar i enhetens fysiska utformning så att lokaler och utrustning möjliggör att fler patienter kan undersökas av befintligt antal läkare. Analysledarna anser att det är en kortsiktig lösning att arbeta bort köer med hjälp av att anställa stafettläkare under vissa perioder. Bestående lösningar är ständig förbättring och utveckling genom processarbete. Till detta kan produktionsplanering och daglig styrning kopplas för att effektivt minimera köbildning. Behovet av endoskopister bör säkerställas genom kompetensförsörjningsplan. 2
3 Innehållsförteckning 1 Uppdragsgivare Initierings- och startdatum Återföringsdatum Uppdrag Deltagare i analysteam Metodik Resultat Bakgrund Händelseförlopp Bakomliggande orsaker Bifynd/andra upptäckta risker Vårdskadekostnader Åtgärdsförslag Tidsåtgång Uppdragsgivarens kommentarer Åtgärder Återkoppling Uppföljning Förklaringar på termer och begrepp Bilagor
4 1 Uppdragsgivare Verksamhetschef, Kirurgkliniken Västra Götalandsregionen 1.1 Initierings- och startdatum Initieringsdatum: Startdatum: Återföringsdatum Återföringsdatum: Uppdrag Syfte med analysen är att identifiera åtgärder för att minska risken att patienterna inte får tid till endoskopiundersökning inom den medicinska prioriteten. Kö till endoskopienheten, föranledde lång väntan för patienten. Bedömningen av remissen var att patienten skulle undersökas inom 60 dagar, men patienten fick vänta betydligt längre. När patienten undersöktes visade resultatet ventrikelcancer. Avvikelsen gäller alltså försenad diagnos och därmed också fördröjd behandling. 3 Deltagare i analysteam Följande personer deltog i arbetsgruppen; Roll/titel Analysledare/Utvecklingsledare Analysledare /Utvecklingsledare Analysteammedlem/Läkare Enhet Område Opererande specialiteter Ledningskansliet Kirurgklinik 4 Metodik Händelseanalysen har följt principerna för metodiken i den nationella handboken Riskanalys & Händelsanalys, Handbok för patientsäkerhetsarbete, Åtgärdsförslag har utarbetats för att eliminera eller bevaka/begränsa identifierade orsaker och som kan leda till att nya barriärer/skydd eventuellt kan skapas. Nedan beskrivs vilka dokument och annat material som förekommit som faktaunderlag. Journalhandlingar: Melior 4
5 Patientadministrativt system ELVIS, regiongemensamma ELVIS-koder (Bilaga 2) Rutin: Regelverk- Remiss inom hälso- och sjukvård (Bilaga 3) Vårdbegäran till endoenheten (Bilaga 4) Statistik: Väntande första undersökning gastroskopi (Bilaga 5) Intervju har genomförts med sektionsledare för endoskopienheten samt med läkare som prioriterade remiss och senare undersökte patienten. Intervju har erbjudits patienten. Patienten har valt att lämna synpunkter via brev. 5 Resultat 5.1 Bakgrund På endoskopienheten utförs framförallt undersökningar av magsäck (gastroskopi), tjocktarm (koloskopi och sigmoideoskopi) samt lever- och gallvägar (ERCP). Verksamheten bedriver både planerade och akuta undersökningar samt behandlingar som utgår från uppsatta vårdprogram. I NU-sjukvården utförs gastro- och koloskopier till största delen av Specialistmedicinklinikens gastroenterologer och Kirurgklinikens kolorektalkirurger. Beroende på frågeställning, kan patienterna styras till antingen kirurgisk gastroenterolog, medicinsk gastroenterolog eller till en gemensam kö. Planerade endoskopiundersökningar utförs för närvarande måndag- torsdag klockan 08:00-15:30 och fredagar klockan 08:00-12:00. Endoskopiundersökningarna omfattas inte av vårdgarantin, dvs garanti från det offentliga samhällets sida att en viss vårdtjänst ska utföras inom en viss tidsgräns. I Västragötalandsregionens budget för 2012 finns uppdrag till berörda enheter att ta fram en handlingsplan för att minimera kostnaderna för stafetter/bemanningsföretag. För endoskopienheten innebar detta att läkarresurser minskade våren Skopisterna har också minskat pga uppsägningar. En analys av statistik visar att patientkön till endoskopienheten började öka i februari Under sommarmånaderna brukar kön till endoskopienheten öka men kön brukar sedan minska under hösten. Under hösten 2012 minskade dock inte kön, snarare ökade den. Se bilaga 5. I början av november 2012 skriver sektionsledare för endoskopienheten ett mail till verksamhetschefen för Kirurgkliniken och informerar om de långa väntetiderna till endoskopin. 5
6 I december 2012 skickas ett brev angående aktuell kösituation för koloskopier till verksamhetschefer för Specialistmedicinkliniken och Kirurgkliniken samt områdeschefer för område Medicin och område Opererande specialiteter. Se bilaga 6 (separat bilaga). Under januari 2013 sänder sektionsledare för endoskopienheten en sammanställning av kösituation samt eventuella förbättringsåtgärder, till avdelningschef för endoskopienheten, verksamhetschefer för Kirurgkliniken och Specialistmedicinkliniken, se bilaga 7 (separat bilaga). Från november 2012 till och med februari 2013 registreras tio avvikelser kopplat till endoskopienheten. Orsaken till att patienten inte blivit kallad är köer. I januari 2013 beslutas att endoskopienheten får utöka med en stafettläkare för att utföra endoskopiundersökningar under 20 veckor för att korta köer. Vid intervju av läkare som bedömde remissen och sakkunnig läkare i analysarbetet framkommer att remissen från vårdcentralen var av god kvalitet. Läkare som bedömde och prioriterade remissen kunde göra det utan problem. Analysledarna anser att det är en kortsiktig lösning att arbeta bort köer med hjälp av att anställa stafettläkare under vissa perioder. Bestående lösningar är ständig förbättring och utveckling genom processarbete. Till detta kan produktionsplanering och daglig styrning kopplas för att effektivt minimera köbildning. Behovet av endoskopister bör säkerställas genom kompetensförsörjningsplan. 5.2 Händelseförlopp Händelsen som beskrivs nedan bygger på fakta som framkommit dels vid intervjuer av direkt och indirekt involverade medarbetare, experter/sakkunnig samt genomgång av journaler och andra handlingar. Vilka som intervjuats samt vilken dokumentation som legat till grund för analysen redovisas under Metodik. Maj 2012 Patient med misstänkt gastrit, ulcus remitteras från vårdcentral till endoskopienheten NUsjukvården. Maj 2012 Remiss bedöms av kirurg som prio 2, dvs. inom 60 dagar. Gastroskopi planeras. November 2012 Patienten får en tid till endoskopienheten. Patienten får en tid 99 dagar efter planerad prioritet. Tackar nej till tiden. November 2012 Patienten kommer till endoskopienheten för gastroskopi. Patienten får en tid 116 dagar efter planerad prioritet. December 2012 Patienten får besked om ventrikelmalignitet. 6
7 December 2012 Patienten genomgår en laparoskopi med biopsi. Januari 2013 Fördröjd behandling av tumörsjukdomen. 5.3 Bakomliggande orsaker Omgivning & organisation Besök och undersökningar som omfattas av vårdgarantin prioriteras före endoskopiundersökningar som inte omfattas av vårdgarantin. Omgivning & organisation Enligt semesterlagen är arbetsgivaren skyldig att förlägga ledighet minst fyra veckor under juniaugusti. Verksamheten räknar med en lägre produktion under sommaren. Omgivning & organisation I kirurgläkarnas schema fördelas arbetsuppgifter mellan operation, jour, avdelningsarbete, mottagningsarbete, administration etc. Omgivning & organisation Regionbeslut 2012 om att minska kostnader för stafetter/bemanningsföretag. Dessa försvårar verksamheternas planeringsförutsättningar och vårdens kontinuitet. Teknik, utrustning & apparatur Lokaler och utrustning på endoskopienheten är inte optimala i förhållande till patientflödet. Utbildning & kompetens Det finns inte tillräckligt med specialister inom gastroenterologi eller kirurgi som söker tjänst hos oss. 5.4 Bifynd/andra upptäckta risker Från november 2012 till och med februari 2013 registreras tio avvikelser kopplat till endoskopienheten. Orsaken till att patienten inte blivit kallad är köer. Analysledarna finner att även rutiner gällande bokningssystemet inte fungerat, att ansvarig funktion inte har skrivit in patienten i systemet (ELVIS) och att när tillägg görs i planeringsunderlaget är detta inte synligt i väntelistan och för funktionen som ska göra bokningen. 5.5 Vårdskadekostnader Det är osäkert om fördröjd behandling av tumörsjukdomen genererat merkostnader. 7
8 5.6 Åtgärdsförslag Omedelbara vidtagna åtgärder har varit följande: Det är beslutat att endoskopienheten får utöka med en stafettläkare för att utföra endoskopiundersökningar under 20 veckor för att korta köer. Start v.10 uppehåll under v Vad Ansvarig Klart Erbjuda medarbetare goda arbetsvillkor, bra arbetsmiljö, möjlighet till inflytande och utveckling i arbetet så att förvaltningen blir en attraktiv arbetsgivare VC Kirurgkliniken OC Sjukhusledning Kontinuerligt Göra förändringar i enhetens fysiska utformning så att lokaler möjliggör att fler patienter kan undersökas av befintligt antal läkare Produktionsplanera så att köbildning minimeras. Producera mera besök under hela året. Utveckla endoskopiverksamheten/aktivt arbete med processen VC Kirurgkliniken Initieras 1/ VC Kirurgkliniken 1/ VC Kirurgkliniken 1/ Omtag Utbilda fler läkare som kan utföra endoskopiundersökningar VC Kirurgkliniken Kontinuerligt 6 Tidsåtgång Tidsåtgång Tid i timmar För analysledare 24 För analysteam 3 För involverade medarbetare (intervjuer, 3 återkoppling etc) SUMMA 30 7 Uppdragsgivarens kommentarer 7.1 Åtgärder Arbetet med att göra förvaltningen till en attraktiv arbetsgivare är långsiktigt. Bristen på skopister är stor i hela Sverige. I första hand utbildar vi de unga specialisterna på kliniken för att arbeta undan endoskopiköerna. I andra hand kan läkartjänster inrättas som enbart sysslar med skopier diskuteras och vägas mot stafettalternativet. Lokalerna för endoskopiundersökningar på bådesjukhus 1 och sjukhus 2 är bristfälliga. Framför allt på sjukhus 1 är lokalerna usla ur arbetsmiljösynpunkt. Ombyggnadsförslag är framtaget för Endo på 8
9 sjukhus 1 men har lagts på is p.g.a. höga kostnader. Även lokalerna på sjukhus 2 behöver uppgraderas och omplaneras pga nya hygienrutiner etc. Oklart när medel finns för dessa investeringar. Goda förutsättningar finns för produktion och processplanering. Produktionsplaneringen har områdets controller hjälpt till med, och i veckorapporter följs produktionen upp av enhetens personal. Processen Endo har en styrgrupp samt en processgrupp som träffas regelbundet XX-Endo, tyvärr saknar de kunskap om processarbete med processkompetens och därför bör de erbjudas stöd med processkompetens, t ex från någon av utvecklingsledarna inom förvaltningen. Processansvarig är medicinskt ledningsansvarig för Endo. Förutom process-kompetens behövs tid för nyckelkompetenserna att arbeta med processen, tyvärr är det svårt att hitta denna tid eftersom läkartiden i första hand används för produktion. På sikt hoppas vi komma till rätta med köproblematiken genom kökortningsinsatser så att process-arbetet kan prioriteras, troligtvis under våren Det nämns i rapporten att analysledarna uppmärksammat felregistreringar i ELVIS. Hade detta betydelse i detta patientfall? Om felregistreringar sker som är av betydelse för bedömning och handläggning av remissen är det viktigt att dessa följs upp och att rutiner ändras kring registrering av remissen eller bokningen i ELVIS. Jag utgår från att analysledarna utesluter felregistrering som en orsak i detta fall, då inga åtgärdsförslag finns. 7.2 Återkoppling Rapporten återkopplas till patient samt till avdelningschef, sektionschef och medicinskt ledningsansvarig för Endo. 7.3 Uppföljning Kö-situationen följs veckovis med rapporter över förväntad produktion kontra faktisk produktion samt inflödet av remisser. Denna kontroll på produktionen möjliggör att prognostisera utfall och besluta om ev fler åtgärder för att nå målet. 9
10 8 Förklaringar på termer och begrepp I rapporten förekommer följande begrepp och en förklaring kan vara av värde vad som avses med de olika begreppen. Vårdskada Risk Orsak Bakomliggande orsak Händelseanalys Felhändelse Vårdskadekostnader Endoskopi Gastroskopi Koloskopi Gastrit Ulcus Prio 2 Ventrikelmalignitet Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. (Patientsäkerhetslagen 2010:659) Möjlighet att en negativ händelse ska inträffa (Socialstyrelsens termbank) Tillstånd, händelse eller handling, eller utebliven handling, som har gett eller kan ge upphov till en negativ händelse eller tillbud Orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk Systematisk identifiering av orsaker till negativ händelse och tillbud En beskrivning av något, som man först i efterhand kan konstatera, gick fel i en delhändelse De merkostnader som en negativ händelse genererat, exempelvis förlängd vårdtid och/eller vård på högre vårdnivå En metod där man med hjälp av ett slangliknande instrument, endoskop, kan undersöka invärtes organ. En metod där man med hjälp av ett slangliknande instrument undersöker matstrupe, magsäck och tolvfingertarm En undersökning av tjocktarmen, kolon, med ett mjukt och böjligt instrument, koloskop. Magkatarr Magsår Enligt regiongemensamma ELVIS-koder ska patienten undersökas inom 60 dagar Magsäckscancer 9 Bilagor Bilaga 1: Analysgraf Bilaga 2: ELVIS, regiongemensamma ELVIS-koder Bilaga 3: Remissregler VGR Bilaga 4: Vårdbegäran Endoenheten Bilaga 5: Väntande första undersökning gastroskopi Bilaga 6: Brev, Aktuell kösituation för koloskopier Bilaga 7: Brev, Kösituationen på endoskopi 10
Datum: Händelseanalys. Suicid utförd på boende för ensamkommande flyktingbarn. Februari 2017
Datum: 2018-01-18 Händelseanalys Suicid utförd på boende för ensamkommande flyktingbarn Februari 2017 1 Sammanfattning Person som tidigare varit på ett bedömningssamtal på den aktuella mottagningen. Bedömdes
Läs merDatum: Händelseanalys. Feldiagnosticering av epilepsi. September Analysledare: Neurosjukvården Västra Götalandsregionen
Datum: 2015-09-29 Händelseanalys Feldiagnosticering av epilepsi September 2015 Analysledare: Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Efter några års behandling för epilepsi remitteras patienten till
Läs merHändelseanalys. Datum: Diklofenak till äldre patient med axelluxation gav akut njursvikt. September 2017.
Datum: 2018-01-25 Händelseanalys Diklofenak till äldre patient med axelluxation gav akut njursvikt September 2017 Analysledare: Område 3 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Brister i kommunikation och försenad koloskopi
Datum: 2018-10-23 Händelseanalys Brister i kommunikation och försenad koloskopi 1 Sammanfattning Remiss skickas från vårdcentral till sjukhus för koloskopiundersökning. Patienten får tilltagande besvär
Läs merHändelseanalys. Datum: Opererad spinal stenos, meningit missades initialt postoperativt. September Analysledare:
Datum: 2016-11-21 Händelseanalys Opererad spinal stenos, meningit missades initialt postoperativt September 2015 Analysledare: Ortopedi Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning För att förbättra patientsäkerheten
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Meckels divertikel. Maj 2018
Datum: 2019-02-28 Händelseanalys Meckels divertikel Maj 2018 1 Sammanfattning 23-årig patient som söker akut i maj 2018 pga buksmärtor. Sökt akutmottagningen vid två tillfällen februari 2016 för liknande
Läs merHändelseanalys Oväntat dödsfall på vårdavdelning
Datum: 2015-02-10 Händelseanalys Oväntat dödsfall på vårdavdelning November 2014 1 Sammanfattning Patient som inkom den 11/11 2014 efter att ha fallit i hemmet av oklar anledning och legat under 3-4 dygn.
Läs merHändelseanalys Tidsfördröjning på akuten.
Datum: 2017-12-20 Händelseanalys Tidsfördröjning på akuten. 1 Sammanfattning Patient som sökte akutmottagningen initialt för trauma fot då hen ramlat. Orsaken till att patienten fallit bedöms vara infektion
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Inklämd tarm efter gastric bypasskirurgi
Datum: 2018-06-15 Händelseanalys Inklämd tarm efter gastric bypasskirurgi 1 2 Sammanfattning Patient, 36 år, tidigare opererad för gastric bypass söker akut för magsmärtor. Uppger smärta högt upp i magen.
Läs merHändelseanalys. Händelseanalysnummer:HA Datum: Jodkontrastutlöst hyperthyreos. December 2016
Händelseanalysnummer:HA0003886 Datum: 2018-04-10 Händelseanalys Jodkontrastutlöst hyperthyreos December 2016 Analysledare: Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdraget består av att utreda varför
Läs merHändelseanalys. Datum: Patient som vårdas efter operation på avdelning. Maj Analysledare: Anestesikliniken
Datum: 2017-10-13 Händelseanalys Patient som vårdas efter operation på avdelning Maj 2017 Analysledare: Anestesikliniken Anna Angenete Medicinkliniken Södra Älvsborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen 1
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Temporärt personnummer i manuell remiss. Februari 2018.
Datum: 2018-11-13 Händelseanalys Temporärt personnummer i manuell remiss Februari 2018 Analysledare: Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Syfte och uppdrag: Att analysera händelseförloppet kring det
Läs merHändelseanalys. Datum: Hotfull patient på permission. September Analysledare:
Datum: 2017-12-06 Händelseanalys Hotfull patient på permission September 2017 Analysledare: Område 2 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Genomföra händelseanalys
Läs merHändelseanalys. Datum: Våldsincident på akutenhet. Juli Analysledare:
Datum: 2018-03-28 Händelseanalys Våldsincident på akutenhet Juli 2017 Analysledare: Område 2 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdrag Genomföra händelseanalys
Läs merHändelseanalys. Datum: Patient avlidit i självmord. November Analysledare:
Datum: 2018-07-02 Händelseanalys Patient avlidit i självmord November 2017 Analysledare: Utvecklingsenheten Skaraborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Syfte: Syftet med analysen är att
Läs merMall för slutrapport för händelseanalyser
Datum: 2018-01-25 Mall för slutrapport för händelseanalyser Den kursiva texten är anvisningar för vad du bör skriva i rapporten under respektive avsnitt. Kom ihåg att ta bort all kursiv text i den slutliga
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Självmord (specialistpsykiatrin i samverkan med kommunens socialtjänst) Mars 2018
Datum: 2018-05-17 Händelseanalys Självmord (specialistpsykiatrin i samverkan med kommunens socialtjänst) Mars 2018 1 Sammanfattning Uppdrag att genomföra Händelseanalys i syfte att se om något i vårdkedjan
Läs merDatum: Händelseanalys. Självmord från öppenvården. Februari Analysledare: Område III NU-sjukvården Västra Götalandsregionen
Datum: 2017-11-24 Händelseanalys Självmord från öppenvården Februari 2017 Analysledare: Område III NU-sjukvården Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdraget är att göra en händelseanalys för att
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: AL Händelseanalys. Återinsatt Trombyl, blödande magsår
Datum: 2018-11-12 AL 2017-00327 Händelseanalys Återinsatt Trombyl, blödande magsår 1 Sammanfattning Patient som vårdats på grund av blodförgiftning. Vid inskrivningen återinsatt på blodförtunnande läkemedel
Läs merDatum: Händelseanalys. Skriven koloskopiremiss som inte har skrivits ut och skickats till mottagning. Oktober Christina Furhammar
Datum: 2017-10-18 Händelseanalys Skriven koloskopiremiss som inte har skrivits ut och skickats till mottagning. Oktober 2016 Analysledare: Enhet för vårdadministrativ service Södra Älvsborgs Sjukhus Västra
Läs merHändelseanalys Stroke
HA0001339 Datum: 2014-10-23 Händelseanalys Stroke Juli 2014 Analysledare: 1 Västra Götalandsregionen Sammanfattning På uppdrag av verksamhetschef på infektionskliniken har en händelseanalys genomförts.
Läs merHändelseanalys 77 årig kvinna med andningsbesvär fick vänta lång tid på läkare
2010-04-07 MedControl ärende NU-006755 Händelseanalys 77 årig kvinna med andningsbesvär fick vänta lång tid på läkare 2009 December Analysledare: G.C, L.M NU-Sjukvården Sammanfattning Syfte Identifiera
Läs merMall för slutrapport för händelseanalyser
DeDatum: 2019-01-04 Mall för slutrapport för händelseanalyser Den kursiva texten är anvisningar för vad du bör skriva i rapporten under respektive avsnitt. Kom ihåg att ta bort all kursiv text i den slutliga
Läs merHändelseanalys Fördröjd diagnos av koloncancer
Datum: 2017-12-29 Händelseanalys Fördröjd diagnos av koloncancer Analysledare Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning På uppdrag av verksamhetschef har en händelseanalys genomförts. Syfte med analysen
Läs merDatum: Händelseanalys. Överdosering av Hydroklortiazid. December Analysledare: Verksamhetsutvecklare Västra Götalandsregionen
Datum: 2018-04-23 Händelseanalys Överdosering av Hydroklortiazid December 2017 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Händelsen upptäcktes på nyföddhetsavdelningen
Läs merHändelseanalys Upprepade doser av infusion Zometa till patient med nedsatt njurfunktion.
Datum: 2013-03-28 Händelseanalys Upprepade doser av infusion Zometa till patient med nedsatt njurfunktion. Februari 2012 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Område Medicin, NU-sjukvården Västra Götalandsregionen
Läs merHändelseanalys. Datum: Patient avlider i sitt hem efter att ha skrivits hem från akutmottagning. Analysledare:
Datum: 2016-12-12 Händelseanalys Patient avlider i sitt hem efter att ha skrivits hem från akutmottagning. Analysledare: Område 6 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Oväntat dödsfall vårdavdelning
Datum: 2018-06-26 Händelseanalys Oväntat dödsfall vårdavdelning Maj 2018 1 Sammanfattning Patient läggs in pga infektiöst och nekrotiskt trycksår på ben. Sårrevision 28/5 samt antibiotikabehandling. Patienten
Läs merHändelseanalys Patient utskrivs med förhöjt INR och drabbas av hjärnblödning
Datum: 2017-12-13 Händelseanalys Patient utskrivs med förhöjt INR och drabbas av hjärnblödning Augusti 2017 Analysledare: 2 Sjuksköterskor på ortopedklinik i Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Analysen
Läs merHändelseanalys. Försenad handläggning av barn med transposition. December Analysledare: Verksamhetsutvecklare Västra Götalandsregionen
Händelseanalys Försenad handläggning av barn med transposition December 2017 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Fullgånget barn föds klockan 06 samma morgon händelsen
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Felaktig undersökning av förträngning i halskärl. Februari 2017.
Datum: 2018-05-16 Händelseanalys Felaktig undersökning av förträngning i halskärl Februari 2017 Analysledare: AR MB Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Syftet med händelseanalysen är att identifiera
Läs merDatum: Händelseanalys. Misstänkt sepsis. Oktober Analysledare: Område 6 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen
Datum: 2018-01-17 Händelseanalys Misstänkt sepsis Oktober 2017 Analysledare: Område 6 Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen Sammanfattning Syftet med händelseanalysen är att identifiera orsaker
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum:
Datum: 2018-08-21 Händelseanalys Patient som blir opererad (klyvning av bindvävshinnan) i underbenet på grund av tryckskada. Juni 2018 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Skaraborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Upprepade nutrition och sväljningssvårigheter. Februari 2018.
Datum: 2018-09-25 Händelseanalys Upprepade nutrition och sväljningssvårigheter Februari 2018 Analysledare: Länssjukhuset i Kalmar Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Landstinget i Kalmar Län 1 Sammanfattning
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Otydlig ordination - bristande rimlighetsbedömning. Mars 2019.
Datum: 2019-05-22 Händelseanalys Otydlig ordination - bristande rimlighetsbedömning Mars 2019 Analysledare: Akutkliniken Danderyds sjukhus AB Stockholms läns landsting 1 Sammanfattning Uppdrag och syfte:
Läs merHändelseanalys. Datum: 2014-04-09. Barnet avlider under förlossning. November 2013. Analysledare:
Datum: 2014-04-09 Händelseanalys Barnet avlider under förlossning November 2013 Analysledare: MB, KW Område Barn- och kvinnosjukvård Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Syftet är att identifiera
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum:
Datum: 2018-04-25 Händelseanalys Patient som efter fall i stentrappa får en axelfraktur och multipla revbensfrakturer vilka gav upphov till pneumo/hemotorax. Revbensfrakturerna och pneumo/hemotorax missas
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Preliminärrapport. Händelseanalys. Händelseanalys sen upptäckt av cancer i bukspottkörtel
Datum: 2018-07-03 Preliminärrapport Händelseanalys Händelseanalys sen upptäckt av cancer i bukspottkörtel December 2017 1 Sammanfattning Händelseanalysen, som är verksamhetsöverskridande, omfattar en utredning
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Missad uppföljning av blåscancerkontroll. Januari 2019.
Datum: 2019-05-24 Händelseanalys Missad uppföljning av blåscancerkontroll Januari 2019 Analysledare:, verksamhetsutvecklare Urologiska kliniken Vo Specialistvård Södersjukhuset AB Stockholms läns landsting
Läs merHändelseanalys Utredning av eventuellt fördröjning av beslut för PCI
Datum: 2016-02-12 Händelseanalys Utredning av eventuellt fördröjning av beslut för PCI September 2013 1 Sammanfattning Syftet med händelseanalysen är att i utreda händelsen och konsekvenser av denna Patienten
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Fördröjd behandling av akut inflammation i bihålan i silbenet (ethmoidit)
Datum: 2018-06-08 Händelseanalys Fördröjd behandling av akut inflammation i bihålan i silbenet (ethmoidit) Mars 2018 1 Sammanfattning Pat med misstänkt ethmoidit, en akut synhotande åkomma. Inkom akutmottagningen
Läs merHändelseanalys Patient med basilaristrombos
Datum: 2018-11-23. Händelseanalys Patient med basilaristrombos November 2018 Analysledare, Område Thorax, kärl och diagnostik, Region Örebro län Vice analysledare, Område medicin och rehabilitering, Region
Läs merAtt motverka missförhållanden. En modell för risk- och händelseanalyser
Att motverka missförhållanden En modell för risk- och händelseanalyser Bakgrund - Nya Lex Sarah - Bättre stöd till utsatta barn - Samordning, effektivitet och klientsäkerhet - Kvalitetsparagrafen i SoL
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Händelseanalys. Igångsättning av patient med IUFD i grav vecka 24. Mars 2018
Datum: 2018-09-12 AV-318966 Händelseanalys Igångsättning av patient med IUFD i grav vecka 24 Mars 2018 1 Sammanfattning Patienten inkommer i graviditetsvecka 23 och IUFD (intrauterin fosterdöd) konstateras.
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Missad diagnos vid DT Hjärna. Oktober 2017
Datum: 2018-10-17 Händelseanalys Missad diagnos vid DT Hjärna Oktober 2017 Analysledare: Sjuksköterska i Verksamhetsstöd Röntgensjuksköterska Bild och Funktionsmedicin 1 Sammanfattning Uppdraget består
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: influensapatient ortopeden. Mars Analysledare:
Datum: 2019-04-12 Händelseanalys influensapatient ortopeden Mars 2019 Analysledare: Länssjukhuset i Kalmar Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Region Kalmar Län 1 Sammanfattning En händelseanalys initieras
Läs merHändelseanalys Patient bedöms på akuten, avlider i hemmet
Händelseanalys Patient bedöms på akuten, avlider i hemmet 1 Sammanfattning Syftet med denna händelseanalys är att utreda en internt anmäld vårdavvikelse för att klargöra om det har uppstått en vårdskada,
Läs merHändelseanalys Försenad utredning och behandling av lungcancer
Datum: 2013-06-11 Händelseanalys Försenad utredning och behandling av lungcancer Mars 2011 Analysledare: Område Opererande specialiteter Västra Götalandsregionen Ledningskansliet Västra Götalandsregionen
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Patient med AC-ledsluxation. December Analysledare:
Händelseanalys Patient med AC-ledsluxation December 2018 Analysledare: Vårdgivare med avtal Externa Region Gävleborg 1 Sammanfattning Analysteamet har fått i uppdrag att utreda händelseförlopp för patient
Läs merHändelseanalys Suicidförsök tåg
Datum: 2018-06-11. Händelseanalys Suicidförsök tåg December 2016 Analysledare: Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Händelseanalys på uppdrag av Verksamhetschef inom Vuxenpsykiatriska slutenvårdskliniken,
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Försenad diagnos av högriskcancer. Mars Analysledare:
Datum: 2019-04-29 Händelseanalys Försenad diagnos av högriskcancer Mars 2018 Analysledare: 1 Sammanfattning Patient som sökt för 3 veckors postmenopausblödning (se ordförklaring). Undersöktes vid gynekologiskmottagning
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Epidural tumörväxt. Februari Analysledare: Verksamhetsutvecklare
Datum: 2019-01-16 Händelseanalys Epidural tumörväxt Februari 2019 Analysledare: Verksamhetsutvecklare 1 Sammanfattning Uppdrag gällande händelseanalys gavs av verksamhetschef till verksamhetsutvecklare.
Läs merHändelseanalys. Datum: Hypoglykemi i samband med intravenös behandling av hyperkalemi. November Analysledare:
Datum: 2018-03-02 Händelseanalys Hypoglykemi i samband med intravenös behandling av hyperkalemi November 2017 Analysledare: Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Patient
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum:
Datum: 2018-11-15 Händelseanalys Att utreda orsak till att patienten kunde falla ur säng trots grindar och lågt läge på sängen. Maj 2018 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Område 6 Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Läs merHändelseanalys. Datum: Suicid i nära anslutning till kontakt med mobila teamet psykiatri. Juni 2017
Datum: 2018-01-17 Händelseanalys Suicid i nära anslutning till kontakt med mobila teamet psykiatri Juni 2017 Analysledare: Skaraborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning En patient med många
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Utdragen utredningsprocess. Analysledare: Ytte Hjert Skånevård Kryh Region Skåne
Datum: 2018-06-08 Händelseanalys Utdragen utredningsprocess Analysledare: Ytte Hjert Skånevård Kryh Region Skåne 1 Sammanfattning Analysen sker i syfte att i efterhand följa ett händelseförlopp, och hitta
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Knäoperation med kontraindikationer. Februari Analysledare: Region Skåne
Datum: 2018-09-05 Händelseanalys Knäoperation med kontraindikationer Februari 2017 Analysledare: Region Skåne 1 Sammanfattning Analysen har gjorts på uppdrag av chefläkaren och i syfte att i efterhand
Läs merHändelseanalys. Blåsperforation vid TVT-operation med postoperativ komplikation. Datum: November 2017
Datum: 2018-03-15 Händelseanalys Blåsperforation vid TVT-operation med postoperativ komplikation November 2017 Analysledare: Område 1 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning
Läs merDatum: Händelseanalys. Barn med myocardit. November Analysledare: Område I NU-sjukvården Västra Götalandsregionen
Datum: 2018-03-23 Händelseanalys Barn med myocardit November 2017 Analysledare: Område I NU-sjukvården Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Syfte och uppdrag med analysen är att identifiera eventuella
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Fall på avdelning. Collumfraktur. Maj Analysledare: Hälso- och sjukvård
Datum: 2018-06-11 Händelseanalys Fall på avdelning. Collumfraktur. Maj 2017 Analysledare: Hälso- och sjukvård Verksamheten för Kvalitet och patientsäkerhet Region Västernorrland 1 Sammanfattning Händelseanalys
Läs merHändelseanalys. Händelseanalys
Vad är en händelseanalys? Systematisk utredning av negativa händelser och tillbud Analysen omfattar rekonstruktion av händelseförlopp och orsaksanalys Varför ska man genomföra händelseanalyser? För att
Läs mer1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument
1(8) Styrdokument 2(8) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-03-10, 51 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska/alb Reviderad Kommunstyrelsen 2017-05-30, 105 Kommunstyrelsen
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Fördröjd diagnos av akut förvirringstillstånd. September 2018
Datum: 2019-01-24 Händelseanalys Fördröjd diagnos av akut förvirringstillstånd September 2018 1 Sammanfattning Patient som kom till hälsocentral pga. akut oklart förvirringstillstånd med hjälp av socialsekreterare
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. För hög dos Dalacin. Juli Analysledare:
Datum: 2018-08-20 Händelseanalys För hög dos Dalacin Juli 2018 Analysledare: 1 Sammanfattning Händelsen upptäcktes på barnavdelningen. Fem gånger för hög dos antibiotika ges till spädbarn. Läkare ordinerar
Läs mer2. Rapportera. Dokumentnamn: Handlingsprogram för patientsäkerhet inklusive avvikelsehantering. Dokumenttyp: Adm PM
Anna Kullberg, ssamordnare Handlingsprogram för inklusive avvikelsehantering Mag-tarmmedicinska kliniken 1 Identifiera 2 Rapportera 3 Fastställa och åtgärda orsaker 4 Utvärdera åtgärdernas effekt 5 Sammanställa
Läs merRutin för hantering av avvikelser och tillbud gällande hälso- och sjukvård
Rutiner för hantering avvikelser och tillbud Medicinsk ansvarig sjuksköterska 2017-11-07 Sid 1/8 Rutin för hantering av avvikelser och tillbud gällande hälso- och sjukvård Inledning Avvikelser i verksamheten
Läs merHändelseanalys. NITHA Händelseanalys nummer Patient med tracheostomi som vårdas på IVA och på kirurgisk vårdavdelning.
NITHA Händelseanalys nummer 0002781 Händelseanalys Patient med tracheostomi som vårdas på IVA och på kirurgisk vårdavdelning. Februari 2018 Analysledare Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning På uppdrag
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Felaktig blodtransfusion. April Analysledare:
Datum: 2018-08-20 Händelseanalys Felaktig blodtransfusion April 2018 Analysledare: 1 Sammanfattning Gravid kvinna inkommer med blödning som leder till behov av urakut kejsarsnitt. Undersköterska ombeds
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum:
Datum: 2018-06-28 Händelseanalys Utlokaliserad kirurgpatient med buksmärta faller och ådrar sig höftfraktur på vårdavdelning September 2017 Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdrag för genomförande
Läs merHändelseanalys Dnr. H:5
2008-11-27 Händelseanalys Dnr. H:5 Klagomål på brister i tillsyn av dement patient Sammanfattning Kvinna med pågående demensutredning drabbades av hjärtinfarkt och behandlades akut med Angiografi och PCI.
Läs merDatum: Händelseanalys. Dödsfall efter njurstensoperation. Juli Analysledare: Verksamhetsutvecklare. Västra Götalandsregionen
Datum: 2017-11-21 Händelseanalys Dödsfall efter njurstensoperation Juli 2017 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Patient söker för buksmärta på akutmottagning
Läs merHändelseanalys. Patient avlider på operation i samband med gastroskopi
Händelseanalys Patient avlider på operation i samband med gastroskopi 1 Sammanfattning Patient som söker vård med anledning av smärta i övre högra delen av buken. Hen uppgav gallstensbesvär sen många år
Läs merMall för slutrapport för händelseanalyser
Datum: 2017-10-19 Mall för slutrapport för händelseanalyser Den kursiva texten är anvisningar för vad du bör skriva i rapporten under respektive avsnitt. Kom ihåg att ta bort all kursiv text i den slutliga
Läs merHändelseanalys För högt bilirubinvärde (hyperbilirubinemi) vid återbesök BB-vård i Hemmet
Datum: 2018-06-07 Händelseanalys För högt bilirubinvärde (hyperbilirubinemi) vid återbesök BB-vård i Hemmet Maj 2018 Analysledare: 1 Sammanfattning 5 dygn gammalt barn kommer för kontroll på BBVIH (BB-Vård
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Patienten hänger sig i bälte, brister i anslutande HLR utförande.
Datum: 2018-08-31 Händelseanalys Patienten hänger sig i bälte, brister i anslutande HLR utförande Oktober 2017 Skaraborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Analysen avser en äldre patient
Läs merAvvikelsehantering rutin för analys
Avvikelsehantering rutin för analys Analysen ger kunskap om hur och varför avvikelser inträffar. Den ger även information om vilka åtgärder som bör vidtas för att förhindra att liknande händelser upprepas.
Läs merDatum: 2014-06-13. Händelseanalys. Sex patienter som fått fördröjd röntgenundersökning. Lex Maria anmälan 140303. Lex Maria anmälan 140319
Datum: 2014-06-13 Händelseanalys Sex patienter som fått fördröjd röntgenundersökning Lex Maria anmälan 140303 Lex Maria anmälan 140319 Lex Maria anmälan 140401 Lex Maria anmälan 140429 gäller tre patienter
Läs merHändelseanalys Köldskada
Datum: 2015-03-11 Händelseanalys Köldskada Januari 2015 1 Sammanfattning Uppdraget från verksamhetschef var att göra en händelseanalys av ärendet och därmed få fram förbättringsåtgärder. Händelsen är att
Läs merANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA
ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: VoF Ansvarig samt giltighetstid: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Medicinskt
Läs merBengt Ekelund, verksamhetschef på Kirurgkliniken och ordförande i delprojektets chefsgrupp.
Analysledare: Graciela Carlsson, Magnus Sandberg Ledning och Verksamhetsstöd NU-sjukvården Ange datum 081210 Riskanalys Vård 2010/Bröstverksamheten 1 Inledning och bakgrund Samtliga verksamhetsförändringar
Läs merDokumentnivå Anvisning
Avvikelsehantering i Region Sörmland Region Sörmland har ett övergripande ansvar för att det bedrivs ett systematiskt kvalitet- och patientsäkerhetsarbete, som en integrerad del i ledningssystemet. I Region
Läs merTill Hälso och sjukvårdsnämnden
Hälso- och sjukvård DATUM DIARIENR 2010-04-05 HN-HOS10-123 Till Hälso och sjukvårdsnämnden RAPPORT åtgärder vidtagna i samband med Lex Maria-ärende samt beskrivning av aktuella generella åtgärder inom
Läs merHändelseanalys. Datum: Patient med hydrocephalus och shunt söker till akutmottagning på grund av huvudvärk. November 2017.
Datum: 2018-04-10 Händelseanalys Patient med hydrocephalus och shunt söker till akutmottagning på grund av huvudvärk November 2017 Analysledare: Vuxenpsykiatrisk klinik Akutkliniken Södra Älvsborgs Sjukhus
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum:
Datum: 2019-07-02 Händelseanalys Patient med metastaserad cancersjukdom som ådrog sig en femurfraktur vid förflyttning från operationsbord till rullstol. April 2019 Analysledare: Sjukhusledning/Kvalitet
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Felaktig administration av läkemedel. Februari 2019
Datum: 2019-03-08 Händelseanalys Felaktig administration av läkemedel Februari 2019 1 Sammanfattning Uppdrag från verksamhetschef Iréne Hoglert med syfte att utreda hur patienten fick fel läkemedel. Händelsen;
Läs merPatient berättelse 1
1 Patient berättelse 2 Vad tänker och känner ni när ni har hört denna patients berättelse? Synpunkter på handläggningen vid första besöket Vad kan skälen vara till att man inte lyssnade på patient och
Läs merHändelseanalys. Analysledare: Västra Götalandsregionen
Händelseanalys Analysledare: Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdrag att göra en händelseanalys har givits av verksamhetschefen i syfte att identifiera orsaker som kan ha bidragit till händelsen
Läs merPatientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family
Patientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family Sammanfattning Under året har följande åtgärder ökat patientsäkerheten: - Systematiskt förbättring av provsvarshanteringen - Ett gemensamt telefonnummer
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Fördröjd diagnostisering för möjlig behandling av stroke (propp) Oktober 2017
Datum: 2018-06-07 Händelseanalys Fördröjd diagnostisering för möjlig behandling av stroke (propp) Oktober 2017 Analysledare: Barn- och ungdomskliniken Siw Fredriksson Medicinsk teknik Södra Älvsborgs Sjukhus
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Missat hjärtinfarkt. Juli 2017
Datum: 2018-12-03 Händelseanalys Missat hjärtinfarkt Juli 2017 1 Sammanfattning Analysen avser en 58 årig patient som söker till medicinakut med plötsliga, svåra bröst- och buksmärtor som strålar ut i
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Fördröjd behandling av magnesium vid eklampsi. November 2018.
Datum: 2018-11-28 Händelseanalys Fördröjd behandling av magnesium vid eklampsi November 2018 Analysledare: Katarina Waller Tove Lernvall Frida Hansson Region Skåne 1 Sammanfattning Uppdraget var att göra
Läs merHandlingsprogram avvikelsehantering
Diarienr Författare Version Godkänd av Giltigt fr o m Handlingsprogram avvikelsehantering Handlingsprogrammets syfte: tydliggöra ansvar, rutiner och arbetssätt för arbetet med avvikelser på enheten. Handlingsprogrammet
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Fördröjd behandling. April Analysledare:
Datum: 2018-04-24 Händelseanalys Fördröjd behandling April 2012 Analysledare: Vårdgivare med avtal Externa Region Gävleborg 1 Sammanfattning Analysteamet har fått i uppdrag att utreda händelseförlopp för
Läs merTerminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete
Terminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete Terminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete Externremiss, begrepp inom området patientsäkerhet och systematiskt
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Uppföljning av Thacapzolbehandling. Analysledare: Lena Andersson Region Norrbotten
Datum: 2018-11-14 Händelseanalys Uppföljning av Thacapzolbehandling Analysledare: Lena Andersson Region Norrbotten 1 Sammanfattning Multisjuk man som använder läkemedlet Thacapzol för sin hypertyeros.
Läs merRiktlinje Riskhantering (Patientsäkerhet)
Riktlinjer utarbetade för: Vård- och Omsorgsnämnden Kvalitetsområde: Hälso- och sjukvård Framtagen av ansvarig tjänsteman: Giltig f o m: Medicinskt ansvarig sjuksköterska 2018 06 01 Lagstiftning, föreskrift:
Läs mer1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument
1(8) Styrdokument 2(8) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-03-10, 51 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska Reviderad 3(8) Innehållsförteckning 1 Bakgrund...4
Läs merDatum: Händelseanalys. Hjärnblödning efter insättning av NOAK. November Analysledare: Verksamhetsutvecklare
Datum: 2019-02-26 Händelseanalys Hjärnblödning efter insättning av NOAK November 2018 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Sammanfattning Uppdrag att genomföra händelseanalys gavs av verksamhetschef. Orsaken
Läs merHändelseanalys Fördröjt fynd av shuntdysfunktion hos patient med hydrocephalus
Händelseanalys Fördröjt fynd av shuntdysfunktion hos patient med hydrocephalus 1 Sammanfattning Patient kommer till akutmottagningen (sjukhus B, ansvarig för denna händelseanalys) på grund av huvudvärk.
Läs merAvvikelser, klagomål. och synpunkter inom. Vård- och omsorgsnämnden. verksamheter. Antaget
RIKTLINJE Avvikelser, klagomål och synpunkter inom vård- och omsorgsnämndens verksamheter Antaget av Vård- och omsorgsnämnden Antaget 2019-02-26 Giltighetstid Dokumentansvarig Tillsvidare, dock längst
Läs mer