Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Epidural tumörväxt. Februari Analysledare: Verksamhetsutvecklare
|
|
- Peter Pålsson
- för 4 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 Datum: Händelseanalys Epidural tumörväxt Februari 2019 Analysledare: Verksamhetsutvecklare 1
2 Sammanfattning Uppdrag gällande händelseanalys gavs av verksamhetschef till verksamhetsutvecklare. Händelsen avser patient med prostatacancer och skelettmetastaser som kontaktar onkologmottagning på grund av ett par dagars anamnes på gångsvårigheter. Patienten bokas på läkarbesök på onkologmottagning dagen efter kontakt. Träffar läkare som misstänker att metastas trycker på ryggmärgen. Onkolog skickar patienten till akutmottagningen för fortsatt utredning med magnetkameraundersökning (MR) helrygg samt ställningstagande till inläggning på grund av fallrisk. På akutmottagningen ändras inriktning, bedömning görs att det kan röra sig om metastas i lillhjärnan varför man istället för MR rygg beställer en MR hjärna som ska göras inom en vecka. Patienten skickas hem. Dagen efter söker patienten igen eftersom han blivit försämrad. Blir inlagd på medicin där MR hjärna görs som inte visar något varför en MR helrygg beställs. MR helrygg görs dagen efter som visar att det på grund av tumörväxt är trångt i epiduralrummet - det utrymmet som finns utanför hårda ryggmärgshinnan och inuti ryggradskanalen. Kontakt tas med universitetssjukhus som rekommenderar operation. Patienten överförs samma dag till universitetssjukhus och opereras där. Patienten har efter operationen kvarstående funktionsbortfall i benen och är rullstolsburen. Som bakomliggande orsaker ses brister i Kommunikation & information, Utbildning & kompetens samt Procedurer, rutiner & riktlinjer. De åtgärdsförslag som analysteamet tagit fram är: Ta fram rutiner gällande ALARM-symtom hos onkologipatienter så att så få medarbetare som möjligt är inblandade i vården Ta fram rutin att onkologläkare ska skriva akutremiss för röntgenundersökning Tydliggöra seniora läkares ansvar att stötta mindre erfarna läkare vid rådgivning/diagnostisering. Instruera mindre erfarna läkare i att ställa rätt frågor och lämna nödvändig information vid kontakt med bakjour. Använda kommunikationsverktyget SBAR Använda det nationella vårdprogram som fastställdes "Akut onkologi" (och som inte var klart vid tidpunkt för aktuell händelse). Informera om att vårdprogrammet finns samt genomföra utbildningsinsatser utifrån programmet Information och utbildning ska ingå i utbildning för AT-läkarna både vid introduktion och i samband med rygg och urologiföreläsningar som ingår i AT-utbildning. 2
3 Innehållsförteckning 1 Uppdrag Uppdragsgivare Uppdrags- och startdatum Återföringsdatum Deltagare i analysteam Metodik Resultat Händelseförlopp Bakomliggande orsaker Bifynd och andra upptäckta risker Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader Åtgärdsförslag Tidsåtgång Uppdragsgivarens kommentarer Åtgärder Återkoppling Uppföljning Ordförklaringar Bilagor
4 1 Uppdrag Patient med prostatacancer och skelettmetastaser. Remitteras från onkologmottagningen till akutmottagningen på grund av ett par dagars anamnes på svaghet i benen. Akut MR rygg utförs med fördröjning och patienten opereras sex dagar efter kontakt med onkologmottagningen. 1.1 Uppdragsgivare Verksamhetschef Ortopedi 1.2 Uppdrags- och startdatum Uppdragsdatum: Startdatum: Försenade intervjuer med involverade medarbetare, sjukdom hos analysledare samt problem med det administrativa systemet har gjort att arbetet med analysen har blivit fördröjt. 1.3 Återföringsdatum Händelseanalysens resultat återrapporterades till uppdragsgivaren 2019-xx-xx 2 Deltagare i analysteam Följande personer deltog i analysteamet Roll/titel Analysledare/Arbetsterapeut Analysteammedlem/Läkare Analysteammedlem/Läkare Analysteammedlem/Läkare Analysteammedlem/Läkare Enhet Verksamhetsutveckling Kirurgi Kirurgi Ortopedi Ortopedi 3 Metodik Händelsen som beskrivs nedan bygger på fakta från: - Avvikelserapport - Intervjuer med fem läkare som var involverade i ärendet - Intervju med närstående - Journalhandlingar 4
5 4 Resultat Här beskrivs händelsen utifrån den grafiska presentationen i bilaga 1. Händelsebeskrivningen bygger på vad som framkommit i samband med faktainsamling. 4.1 Händelseförlopp Beskrivning av de läkare som är involverade i händelseförloppet: Läkare 1 Underläkare, onkologen Läkare 2 Leg läkare, akutmottagningen, kirurg Läkare 3 Överläkare, bakjour, ortopedi Läkare 4 AT-läkare, primärjour, medicin Läkare 5 Överläkare, bakjour, medicin Läkare 6 AT-läkare, akutmottagningen, kirurg Läkare 7 Underläkare, medicin Bakgrund Dag 1 08:45 Patient med prostatacancer och skelettmetastaser kontaktar onkologmottagning för upplevelse av smärta i ben och rygg samt sedan fem dagar nedsatt balans och svårighet att gå. Bokas av sjuksköterska för läkarbesök på onkologmottagningen nästkommande dag. 1. Dag 2 14:30 Besök på onkologmottagning hos läkare 1, onkolog. Neurologstatus görs. Läkare bedömer att en metastas som trycker mot ryggmärgen inte kan uteslutas och att en magnetkameraundersökning (MR) av ryggen behöver göras. Patienten skickas till akutmottagningen för fortsatt utredning samt eventuell inläggning med tanke på fallrisk. Läkare 1 skriver själv sin journalanteckning för att den ska finnas direkt tillgänglig när patienten kommer till akuten samt ringer akutmottagningen/läkare 2 för överrapportering. Felhändelse: Onkologläkare såg inte möjlighet att skriva akutremiss för MR eller högdos datortomografi (CT) innan patienten skickades till akuten. Orsak: Det är svårt för onkologen att administrera en akutremiss vid denna tidpunkt på dygnet eftersom det var eftermiddag och onkologmottagningen skulle stänga. Det finns inte möjlighet att göra MR på jourtid (efter 16.30) på sjukhuset. Patienten klarade sig enligt onkologläkare inte hemma och kunde därför inte vänta på undersökningen i hemmet. 5
6 2. Dag 2 15:46 Patienten träffar läkare 2 på akutmottagningen. Ställningstagande till akut MR rygg samt eventuell inläggning på vårdavdelning. Nytt neurologstatus görs vilken är utan anmärkning. Läkare 2 kontaktar ortopedbakjour (läkare 3) och bedömer i samråd med denne möjlig spinal stenos med förträngning i spinalkanalen. Läkare 2 kontaktar därefter medicinprimärjour (läkare 4) på grund av en känsla att det rör sig om ataktiska rörelser, det vill säga svårighet att koordinera frivilliga rörelser. Läkare 4 undersöker patienten och kontaktar därefter medicinbakjour (läkare 5) och handlägger i samråd med denne. Bokar därefter MR-hjärna som ska göras inom en vecka på grund av misstanke om metastaser i lillhjärnan. Planerar för fortsatt utredning med MR-ryggmärg så snart som möjligt om MR-hjärna inte visar något. Patienten får åka hem. Läkare 2 informerar patienten att söka vård vid förvärrat bortfall, problem med urin/avföring eller förvärrat allmäntillstånd. Felhändelse: Tillståndets allvarliga karaktär togs inte på allvar. Involverade läkare följde inte onkologs plan utan litade istället på klinisk undersökning och telefonkontakt med äldre kollega. Primärjour och bakjour från medicin fortsätter på fel spår med tanke på patientens grundsjukdom. Ingen kontaktar urologbakjour trots symtomen smärta, nedsatt balans och svårighet att gå. Patienten blev inte inlagd. Orsak: Kunskap om tillståndets allvarliga karaktär saknas hos involverade läkare. Alla läkare följde ett nytt spår. Man reflekterade inte över att det var en urologpatient. Ingen diskussion om hur patienten klarade sig hemma. 3. Dag 3 13:02 Patienten söker på nytt akutmottagningen och träffar AT-läkare från kirurgen (läkare 6) på grund av försämring av balanssvårigheter, behöver levande stöd vid förflyttning. Inga nytillkomna neurologiska status. Läkare 6 diskuterar med läkare 4 och beslutar att patienten läggs in på medicin för att akutisera MR-hjärna. Felhändelse: Man fortsätter på fel spår och man förstår inte att patienten blivit försämrad i sin tumörsjukdom. Patienten blir inlagd på medicinavdelning men borde lagts in på urologavdelning. Akut MR helrygg beställdes inte. Orsak: Läkare är fortsatt inne på fel spår. Reflekterar inte över att det är en urologpatient. 4. Dag 4 Akut MR-hjärna görs som inte visar något. Akut MR helrygg beställs. 5. Dag 5 6
7 MR-helrygg görs som visar metastaser i skelettet, epidural tumörväxt med spinal trängsel. Läkare på medicin (läkare 7) kontaktar läkare på onkologen (läkare 1) som rekommenderar högdos kortison. Kontakt tas med ryggkirurg på universitetssjukhus som rekommenderar operation. 6. Dag 6 Patienten överförs till universitetssjukhus för operation. 7. Dag 8 Patienten kommer åter till länssjukhus. Utfall av händelse: Patienten har kvarstående funktionsbortfall i sina ben, är rullstolsburen. 4.2 Bakomliggande orsaker Alla orsaksområden är beaktade i analysen och risker har identifierats enligt avsnittet nedan. Här presenteras orsaksområde och typ av bakomliggande orsak Kommunikation & information Kommunikationen mellan de läkare som kontaktar bakjourerna och att bakjour inte är tillräckligt tydlig eller ifrågasättande. Procedurer/rutiner & riktlinjer Rutin saknas för hur patienter som dessa ska administreras. Det är oklart hur man ska göra vid behov av inläggning och/eller röntgen. Journalsystemet är inte uppbyggt på ett sätt som gynnar processorienterad dokumentation avseende diagnostisering och behandling. Utbildning & kompetens Kompetensbrist kring akut ryggmärgskompression hos samtliga läkare involverade i ärendet utom onkologen. I följande orsaksområden har inte någon bakomliggande orsak kunnat identifieras: Omgivning & organisation och Teknik, utrustning & apparatur. 4.3 Bifynd och andra upptäckta risker 7
8 4.4 Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader Beskriv om möjligt vilka merkostnader som händelsen genererat i form av exempelvis förlängd vårdtid, förhöjd vårdnivå eller andra kostnader relaterat till händelsen. Beräkna merkostnaderna i pengar, om det går. 4.5 Åtgärdsförslag Föreslagna åtgärder bidrar till ökad patientsäkerhet. Det viktigaste åtgärdsförslaget är att följa det nya nationella vårdprogrammet Akut onkologi. Vårdprogrammet tydliggör hur patienter som denna ska utredas och behandlas. Eftersom vårdprogrammet är nytt är det viktigt med informationsoch utbildningsinsatser för ökad kunskap och kompetens på sjukhuset. Information och utbildning för AT-läkare ska ingå både vid introduktion och i samband med rygg- och urologiföreläsningar. Åtgärder som också är viktiga är tydliggörande och ansvar vid kommunikation mellan mindre erfarna läkare och bakjour och vikten av att använda SBAR för att säkerställa informationen. Nedan presenteras åtgärdsförslagen kopplade till orsaksområde och bakomliggande orsaker: Orsaksområde Bakomliggande orsak Åtgärdsförslag Procedurer/rutiner & riktlinjer Rutin saknas för hur patienter som dessa ska administreras. Det är oklart hur man ska göra vid behov av inläggning och/eller röntgen Ta fram rutiner gällande ALARM-symtom hos onkologipatienter så att så få medarbetare som möjligt är inblandade i vården. Ta fram rutin att onkologläkare ska skriva akutremiss för röntgenundersökning. Använda det nationella vårdprogram som fastställdes Akut onkologi. Informera om att vårdprogrammet finns samt genomföra utbildningsinsatser utifrån programmet. Information och utbildning ska ingå i utbildning för AT-läkarna både vid introduktion och i samband med rygg- och urologiföreläsningar som ingår i ATutbildning. Utveckla journalsystemet så att det är stödjer processorienterad dokumentation gällande diagnostisering och behandling. Att det gör det "lätt att göra rätt" och att det tydliggör arbetsdiagnos och eventuell differentialdiagnos. Utbildning & kompetens Kommunikation & information Kompetensbrist kring akut ryggmärgskompression hos samtliga läkare involverade i ärendet utom onkologen. Kommunikationen mellan läkare som kontaktar bakjour och bakjour är inte tillräckligt tydlig eller Använda det nationella vårdprogram som fastställdes Akut onkologi. Informera om att vårdprogrammet finns samt genomföra utbildningsinsatser utifrån programmet. Information och utbildning ska ingå i utbildning för AT-läkarna både vid introduktion och i samband med rygg- och urologiföreläsningar som ingår i ATutbildning. Tydliggöra seniora läkares ansvar att stötta mindre erfarna läkare vid rådgivning/diagnostisering. Instruera mindre erfarna läkare i att ställa rätt 8
9 ifrågasättande. frågor och lämna nödvändig information vid kontakt med bakjour. Använda SBAR. 5 Tidsåtgång Tidsåtgång Tid i timmar För analysledare 45 För analysteam 25 För involverade (intervjuer, återkoppling etc.) 0 SUMMA 70 9
10 6 Uppdragsgivarens kommentarer 6.1 Åtgärder Uppdragsgivaren föreslår att rutiner gällande ALARM-symtom hos onkologipatienter arbetas fram och att onkologläkare skall skriva akutremiss för röntgenundersökningar. Som grund i detta skall det nationella vårdprogrammet Akut Onkologi, fastställt , tillämpas. Att utveckla befintligt journalsystem bedöms inte som realistiskt med hänsyn till att ett nytt system är under införande. Däremot är en påverkbar aktivitet att föra in ytterligare information och utbildning för AT-läkare vid introduktion och utbildning. Uppdragsgivaren förordar även en Lex Maria på händelsen. 6.2 Återkoppling Återkoppling till anhörig görs genom att analysen föredras av Verksamhetschef och Processchef vid ett personligt möte. Inom sjukhuset bör återkopplingen ske genom en genomgång för Verksamhetsrådet och som ett ärende som kan delges medarbetare vid APT. 6.3 Uppföljning Som ett första steg bör utfallet av den planerade Lex Maria-anmälan inväntas. Vidare skall föreslagna åtgärders införande följas upp innan utgången av kalenderåret Ansvaret för uppföljningen bör ligga hos område K4 även om ansvaret för införande av föreslagna åtgärder främst bör falla på område K2. 10
11 7 Ordförklaringar I rapporten förekommer följande begrepp och en förklaring kan vara av värde vad som avses med de olika begreppen. Vårdskada Allvarlig vårdskada Negativ händelse Tillbud Risk Bakomliggande orsak Händelseanalys Felhändelse Vårdskadekostnader MR CT Metastas Ataktiska rörelser SBAR Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården (Patientsäkerhetslag 2010:659) Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som 1. är bestående och inte ringa, eller 2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit (Patientsäkerhetslag 2010:659) Händelse som medfört skada/vårdskada Händelse som hade kunnat medföra skada/vårdskada Möjlighet att en negativ händelse ska inträffa (Socialstyrelsens termbank) Orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk Systematisk identifiering av orsaker till en negativ händelse eller ett tillbud Något som man normalt först i efterhand kan konstatera gick fel i en delhändelse De merkostnader som en negativ händelse genererat, exempelvis till följd av förlängd vårdtid och/eller vård på högre vårdnivå Magnetkameraundersökning Datortomografi Dottertumör Svårighet att koordinera frivilla muskelrörelser En metod för att kommunicera strukturerat i vården. Står för Situation, Bakgrund, Aktuellt tillstånd och Rekommendation 11
12 8 Bilagor Bilaga 1: Analysgraf Bilaga 2: Handlingsplan 12
Händelseanalys. Datum: Diklofenak till äldre patient med axelluxation gav akut njursvikt. September 2017.
Datum: 2018-01-25 Händelseanalys Diklofenak till äldre patient med axelluxation gav akut njursvikt September 2017 Analysledare: Område 3 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning
Läs merHändelseanalys. Datum: Opererad spinal stenos, meningit missades initialt postoperativt. September Analysledare:
Datum: 2016-11-21 Händelseanalys Opererad spinal stenos, meningit missades initialt postoperativt September 2015 Analysledare: Ortopedi Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning För att förbättra patientsäkerheten
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Meckels divertikel. Maj 2018
Datum: 2019-02-28 Händelseanalys Meckels divertikel Maj 2018 1 Sammanfattning 23-årig patient som söker akut i maj 2018 pga buksmärtor. Sökt akutmottagningen vid två tillfällen februari 2016 för liknande
Läs merHändelseanalys Tidsfördröjning på akuten.
Datum: 2017-12-20 Händelseanalys Tidsfördröjning på akuten. 1 Sammanfattning Patient som sökte akutmottagningen initialt för trauma fot då hen ramlat. Orsaken till att patienten fallit bedöms vara infektion
Läs merDatum: Händelseanalys. Suicid utförd på boende för ensamkommande flyktingbarn. Februari 2017
Datum: 2018-01-18 Händelseanalys Suicid utförd på boende för ensamkommande flyktingbarn Februari 2017 1 Sammanfattning Person som tidigare varit på ett bedömningssamtal på den aktuella mottagningen. Bedömdes
Läs merHändelseanalys. Händelseanalysnummer:HA Datum: Jodkontrastutlöst hyperthyreos. December 2016
Händelseanalysnummer:HA0003886 Datum: 2018-04-10 Händelseanalys Jodkontrastutlöst hyperthyreos December 2016 Analysledare: Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdraget består av att utreda varför
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Inklämd tarm efter gastric bypasskirurgi
Datum: 2018-06-15 Händelseanalys Inklämd tarm efter gastric bypasskirurgi 1 2 Sammanfattning Patient, 36 år, tidigare opererad för gastric bypass söker akut för magsmärtor. Uppger smärta högt upp i magen.
Läs merHändelseanalys. Datum: Patient som vårdas efter operation på avdelning. Maj Analysledare: Anestesikliniken
Datum: 2017-10-13 Händelseanalys Patient som vårdas efter operation på avdelning Maj 2017 Analysledare: Anestesikliniken Anna Angenete Medicinkliniken Södra Älvsborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen 1
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Temporärt personnummer i manuell remiss. Februari 2018.
Datum: 2018-11-13 Händelseanalys Temporärt personnummer i manuell remiss Februari 2018 Analysledare: Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Syfte och uppdrag: Att analysera händelseförloppet kring det
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Brister i kommunikation och försenad koloskopi
Datum: 2018-10-23 Händelseanalys Brister i kommunikation och försenad koloskopi 1 Sammanfattning Remiss skickas från vårdcentral till sjukhus för koloskopiundersökning. Patienten får tilltagande besvär
Läs merHändelseanalys. Datum: Hotfull patient på permission. September Analysledare:
Datum: 2017-12-06 Händelseanalys Hotfull patient på permission September 2017 Analysledare: Område 2 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Genomföra händelseanalys
Läs merMall för slutrapport för händelseanalyser
Datum: 2018-01-25 Mall för slutrapport för händelseanalyser Den kursiva texten är anvisningar för vad du bör skriva i rapporten under respektive avsnitt. Kom ihåg att ta bort all kursiv text i den slutliga
Läs merHändelseanalys. Datum: Våldsincident på akutenhet. Juli Analysledare:
Datum: 2018-03-28 Händelseanalys Våldsincident på akutenhet Juli 2017 Analysledare: Område 2 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdrag Genomföra händelseanalys
Läs merHändelseanalys Oväntat dödsfall på vårdavdelning
Datum: 2015-02-10 Händelseanalys Oväntat dödsfall på vårdavdelning November 2014 1 Sammanfattning Patient som inkom den 11/11 2014 efter att ha fallit i hemmet av oklar anledning och legat under 3-4 dygn.
Läs merDatum: Händelseanalys. Feldiagnosticering av epilepsi. September Analysledare: Neurosjukvården Västra Götalandsregionen
Datum: 2015-09-29 Händelseanalys Feldiagnosticering av epilepsi September 2015 Analysledare: Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Efter några års behandling för epilepsi remitteras patienten till
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Självmord (specialistpsykiatrin i samverkan med kommunens socialtjänst) Mars 2018
Datum: 2018-05-17 Händelseanalys Självmord (specialistpsykiatrin i samverkan med kommunens socialtjänst) Mars 2018 1 Sammanfattning Uppdrag att genomföra Händelseanalys i syfte att se om något i vårdkedjan
Läs merDatum: Händelseanalys. Misstänkt sepsis. Oktober Analysledare: Område 6 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen
Datum: 2018-01-17 Händelseanalys Misstänkt sepsis Oktober 2017 Analysledare: Område 6 Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen Sammanfattning Syftet med händelseanalysen är att identifiera orsaker
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Felaktig undersökning av förträngning i halskärl. Februari 2017.
Datum: 2018-05-16 Händelseanalys Felaktig undersökning av förträngning i halskärl Februari 2017 Analysledare: AR MB Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Syftet med händelseanalysen är att identifiera
Läs merDatum: Händelseanalys. Överdosering av Hydroklortiazid. December Analysledare: Verksamhetsutvecklare Västra Götalandsregionen
Datum: 2018-04-23 Händelseanalys Överdosering av Hydroklortiazid December 2017 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Händelsen upptäcktes på nyföddhetsavdelningen
Läs merHändelseanalys Patient utskrivs med förhöjt INR och drabbas av hjärnblödning
Datum: 2017-12-13 Händelseanalys Patient utskrivs med förhöjt INR och drabbas av hjärnblödning Augusti 2017 Analysledare: 2 Sjuksköterskor på ortopedklinik i Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Analysen
Läs merHändelseanalys. Datum: Patient avlidit i självmord. November Analysledare:
Datum: 2018-07-02 Händelseanalys Patient avlidit i självmord November 2017 Analysledare: Utvecklingsenheten Skaraborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Syfte: Syftet med analysen är att
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Upprepade nutrition och sväljningssvårigheter. Februari 2018.
Datum: 2018-09-25 Händelseanalys Upprepade nutrition och sväljningssvårigheter Februari 2018 Analysledare: Länssjukhuset i Kalmar Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Landstinget i Kalmar Län 1 Sammanfattning
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Oväntat dödsfall vårdavdelning
Datum: 2018-06-26 Händelseanalys Oväntat dödsfall vårdavdelning Maj 2018 1 Sammanfattning Patient läggs in pga infektiöst och nekrotiskt trycksår på ben. Sårrevision 28/5 samt antibiotikabehandling. Patienten
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum:
Datum: 2018-06-28 Händelseanalys Utlokaliserad kirurgpatient med buksmärta faller och ådrar sig höftfraktur på vårdavdelning September 2017 Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdrag för genomförande
Läs merHändelseanalys. Datum: Patient avlider i sitt hem efter att ha skrivits hem från akutmottagning. Analysledare:
Datum: 2016-12-12 Händelseanalys Patient avlider i sitt hem efter att ha skrivits hem från akutmottagning. Analysledare: Område 6 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning
Läs merHändelseanalys. Försenad handläggning av barn med transposition. December Analysledare: Verksamhetsutvecklare Västra Götalandsregionen
Händelseanalys Försenad handläggning av barn med transposition December 2017 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Fullgånget barn föds klockan 06 samma morgon händelsen
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Missad diagnos vid DT Hjärna. Oktober 2017
Datum: 2018-10-17 Händelseanalys Missad diagnos vid DT Hjärna Oktober 2017 Analysledare: Sjuksköterska i Verksamhetsstöd Röntgensjuksköterska Bild och Funktionsmedicin 1 Sammanfattning Uppdraget består
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum:
Datum: 2018-11-15 Händelseanalys Att utreda orsak till att patienten kunde falla ur säng trots grindar och lågt läge på sängen. Maj 2018 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Område 6 Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum:
Datum: 2018-04-25 Händelseanalys Patient som efter fall i stentrappa får en axelfraktur och multipla revbensfrakturer vilka gav upphov till pneumo/hemotorax. Revbensfrakturerna och pneumo/hemotorax missas
Läs merMall för slutrapport för händelseanalyser
DeDatum: 2019-01-04 Mall för slutrapport för händelseanalyser Den kursiva texten är anvisningar för vad du bör skriva i rapporten under respektive avsnitt. Kom ihåg att ta bort all kursiv text i den slutliga
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Fall på avdelning. Collumfraktur. Maj Analysledare: Hälso- och sjukvård
Datum: 2018-06-11 Händelseanalys Fall på avdelning. Collumfraktur. Maj 2017 Analysledare: Hälso- och sjukvård Verksamheten för Kvalitet och patientsäkerhet Region Västernorrland 1 Sammanfattning Händelseanalys
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: AL Händelseanalys. Återinsatt Trombyl, blödande magsår
Datum: 2018-11-12 AL 2017-00327 Händelseanalys Återinsatt Trombyl, blödande magsår 1 Sammanfattning Patient som vårdats på grund av blodförgiftning. Vid inskrivningen återinsatt på blodförtunnande läkemedel
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Otydlig ordination - bristande rimlighetsbedömning. Mars 2019.
Datum: 2019-05-22 Händelseanalys Otydlig ordination - bristande rimlighetsbedömning Mars 2019 Analysledare: Akutkliniken Danderyds sjukhus AB Stockholms läns landsting 1 Sammanfattning Uppdrag och syfte:
Läs merHändelseanalys Patient med basilaristrombos
Datum: 2018-11-23. Händelseanalys Patient med basilaristrombos November 2018 Analysledare, Område Thorax, kärl och diagnostik, Region Örebro län Vice analysledare, Område medicin och rehabilitering, Region
Läs merHändelseanalys Patient bedöms på akuten, avlider i hemmet
Händelseanalys Patient bedöms på akuten, avlider i hemmet 1 Sammanfattning Syftet med denna händelseanalys är att utreda en internt anmäld vårdavvikelse för att klargöra om det har uppstått en vårdskada,
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Knäoperation med kontraindikationer. Februari Analysledare: Region Skåne
Datum: 2018-09-05 Händelseanalys Knäoperation med kontraindikationer Februari 2017 Analysledare: Region Skåne 1 Sammanfattning Analysen har gjorts på uppdrag av chefläkaren och i syfte att i efterhand
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: influensapatient ortopeden. Mars Analysledare:
Datum: 2019-04-12 Händelseanalys influensapatient ortopeden Mars 2019 Analysledare: Länssjukhuset i Kalmar Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Region Kalmar Län 1 Sammanfattning En händelseanalys initieras
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum:
Datum: 2018-08-21 Händelseanalys Patient som blir opererad (klyvning av bindvävshinnan) i underbenet på grund av tryckskada. Juni 2018 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Skaraborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen
Läs merDatum: Händelseanalys. Självmord från öppenvården. Februari Analysledare: Område III NU-sjukvården Västra Götalandsregionen
Datum: 2017-11-24 Händelseanalys Självmord från öppenvården Februari 2017 Analysledare: Område III NU-sjukvården Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdraget är att göra en händelseanalys för att
Läs merHändelseanalys. Blåsperforation vid TVT-operation med postoperativ komplikation. Datum: November 2017
Datum: 2018-03-15 Händelseanalys Blåsperforation vid TVT-operation med postoperativ komplikation November 2017 Analysledare: Område 1 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Fördröjd behandling av akut inflammation i bihålan i silbenet (ethmoidit)
Datum: 2018-06-08 Händelseanalys Fördröjd behandling av akut inflammation i bihålan i silbenet (ethmoidit) Mars 2018 1 Sammanfattning Pat med misstänkt ethmoidit, en akut synhotande åkomma. Inkom akutmottagningen
Läs merHändelseanalys Fördröjt fynd av shuntdysfunktion hos patient med hydrocephalus
Händelseanalys Fördröjt fynd av shuntdysfunktion hos patient med hydrocephalus 1 Sammanfattning Patient kommer till akutmottagningen (sjukhus B, ansvarig för denna händelseanalys) på grund av huvudvärk.
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Händelseanalys. Igångsättning av patient med IUFD i grav vecka 24. Mars 2018
Datum: 2018-09-12 AV-318966 Händelseanalys Igångsättning av patient med IUFD i grav vecka 24 Mars 2018 1 Sammanfattning Patienten inkommer i graviditetsvecka 23 och IUFD (intrauterin fosterdöd) konstateras.
Läs merDatum: Händelseanalys. Skriven koloskopiremiss som inte har skrivits ut och skickats till mottagning. Oktober Christina Furhammar
Datum: 2017-10-18 Händelseanalys Skriven koloskopiremiss som inte har skrivits ut och skickats till mottagning. Oktober 2016 Analysledare: Enhet för vårdadministrativ service Södra Älvsborgs Sjukhus Västra
Läs merDatum: Händelseanalys. Barn med myocardit. November Analysledare: Område I NU-sjukvården Västra Götalandsregionen
Datum: 2018-03-23 Händelseanalys Barn med myocardit November 2017 Analysledare: Område I NU-sjukvården Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Syfte och uppdrag med analysen är att identifiera eventuella
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Utdragen utredningsprocess. Analysledare: Ytte Hjert Skånevård Kryh Region Skåne
Datum: 2018-06-08 Händelseanalys Utdragen utredningsprocess Analysledare: Ytte Hjert Skånevård Kryh Region Skåne 1 Sammanfattning Analysen sker i syfte att i efterhand följa ett händelseförlopp, och hitta
Läs merHändelseanalys Stroke
HA0001339 Datum: 2014-10-23 Händelseanalys Stroke Juli 2014 Analysledare: 1 Västra Götalandsregionen Sammanfattning På uppdrag av verksamhetschef på infektionskliniken har en händelseanalys genomförts.
Läs merHändelseanalys. Datum: Hypoglykemi i samband med intravenös behandling av hyperkalemi. November Analysledare:
Datum: 2018-03-02 Händelseanalys Hypoglykemi i samband med intravenös behandling av hyperkalemi November 2017 Analysledare: Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Patient
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Patient med AC-ledsluxation. December Analysledare:
Händelseanalys Patient med AC-ledsluxation December 2018 Analysledare: Vårdgivare med avtal Externa Region Gävleborg 1 Sammanfattning Analysteamet har fått i uppdrag att utreda händelseförlopp för patient
Läs merDatum: Händelseanalys. Dödsfall efter njurstensoperation. Juli Analysledare: Verksamhetsutvecklare. Västra Götalandsregionen
Datum: 2017-11-21 Händelseanalys Dödsfall efter njurstensoperation Juli 2017 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Patient söker för buksmärta på akutmottagning
Läs merHändelseanalys. Datum: Suicid i nära anslutning till kontakt med mobila teamet psykiatri. Juni 2017
Datum: 2018-01-17 Händelseanalys Suicid i nära anslutning till kontakt med mobila teamet psykiatri Juni 2017 Analysledare: Skaraborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning En patient med många
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. För hög dos Dalacin. Juli Analysledare:
Datum: 2018-08-20 Händelseanalys För hög dos Dalacin Juli 2018 Analysledare: 1 Sammanfattning Händelsen upptäcktes på barnavdelningen. Fem gånger för hög dos antibiotika ges till spädbarn. Läkare ordinerar
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Missad uppföljning av blåscancerkontroll. Januari 2019.
Datum: 2019-05-24 Händelseanalys Missad uppföljning av blåscancerkontroll Januari 2019 Analysledare:, verksamhetsutvecklare Urologiska kliniken Vo Specialistvård Södersjukhuset AB Stockholms läns landsting
Läs merMall för slutrapport för händelseanalyser
Datum: 2017-10-19 Mall för slutrapport för händelseanalyser Den kursiva texten är anvisningar för vad du bör skriva i rapporten under respektive avsnitt. Kom ihåg att ta bort all kursiv text i den slutliga
Läs merHändelseanalys Suicidförsök tåg
Datum: 2018-06-11. Händelseanalys Suicidförsök tåg December 2016 Analysledare: Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Händelseanalys på uppdrag av Verksamhetschef inom Vuxenpsykiatriska slutenvårdskliniken,
Läs merHändelseanalys Utredning av eventuellt fördröjning av beslut för PCI
Datum: 2016-02-12 Händelseanalys Utredning av eventuellt fördröjning av beslut för PCI September 2013 1 Sammanfattning Syftet med händelseanalysen är att i utreda händelsen och konsekvenser av denna Patienten
Läs merHändelseanalys 77 årig kvinna med andningsbesvär fick vänta lång tid på läkare
2010-04-07 MedControl ärende NU-006755 Händelseanalys 77 årig kvinna med andningsbesvär fick vänta lång tid på läkare 2009 December Analysledare: G.C, L.M NU-Sjukvården Sammanfattning Syfte Identifiera
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum:
Datum: 2019-07-02 Händelseanalys Patient med metastaserad cancersjukdom som ådrog sig en femurfraktur vid förflyttning från operationsbord till rullstol. April 2019 Analysledare: Sjukhusledning/Kvalitet
Läs merHändelseanalys. Datum: Patient med hydrocephalus och shunt söker till akutmottagning på grund av huvudvärk. November 2017.
Datum: 2018-04-10 Händelseanalys Patient med hydrocephalus och shunt söker till akutmottagning på grund av huvudvärk November 2017 Analysledare: Vuxenpsykiatrisk klinik Akutkliniken Södra Älvsborgs Sjukhus
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Fördröjd diagnos av akut förvirringstillstånd. September 2018
Datum: 2019-01-24 Händelseanalys Fördröjd diagnos av akut förvirringstillstånd September 2018 1 Sammanfattning Patient som kom till hälsocentral pga. akut oklart förvirringstillstånd med hjälp av socialsekreterare
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Hjärnblödning hos patient som sökt vård på akutmottagning x flera.
Datum: 2018-10-19 Händelseanalys Hjärnblödning hos patient som sökt vård på akutmottagning x flera Februari 2018 Analysledare: Länssjukhuset i Kalmar Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Landstinget i Kalmar
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Missat hjärtinfarkt. Juli 2017
Datum: 2018-12-03 Händelseanalys Missat hjärtinfarkt Juli 2017 1 Sammanfattning Analysen avser en 58 årig patient som söker till medicinakut med plötsliga, svåra bröst- och buksmärtor som strålar ut i
Läs merHändelseanalys. Patient avlider på operation i samband med gastroskopi
Händelseanalys Patient avlider på operation i samband med gastroskopi 1 Sammanfattning Patient som söker vård med anledning av smärta i övre högra delen av buken. Hen uppgav gallstensbesvär sen många år
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Felaktig blodtransfusion. April Analysledare:
Datum: 2018-08-20 Händelseanalys Felaktig blodtransfusion April 2018 Analysledare: 1 Sammanfattning Gravid kvinna inkommer med blödning som leder till behov av urakut kejsarsnitt. Undersköterska ombeds
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Flera fall, multisjuk äldre. Analysledare:
Datum: 2018-06-20 Händelseanalys Flera fall, multisjuk äldre Analysledare: Verksamhetsutvecklare Skaraborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdrag ges för att utreda allvarlig vårdskada
Läs merHändelseanalys. Datum: Oklar diagnostisering av strokepatient på Akutmottagningen. Mars Analysledare:
Datum: 2019-01-30 Händelseanalys Oklar diagnostisering av strokepatient på Akutmottagningen Mars 2018 Analysledare:, Medicinsk informatik och teknik Södra Älvsborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Patient med Bechterews sjukdom upptäcks ha instabil fraktur i halsryggen
Datum: 2019-03-11 Händelseanalys Patient med Bechterews sjukdom upptäcks ha instabil fraktur i halsryggen Analysledare: Vo Akut Södersjukhuset AB Stockholms läns landsting 1 Sammanfattning Patient med
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Felaktig administration av läkemedel. Februari 2019
Datum: 2019-03-08 Händelseanalys Felaktig administration av läkemedel Februari 2019 1 Sammanfattning Uppdrag från verksamhetschef Iréne Hoglert med syfte att utreda hur patienten fick fel läkemedel. Händelsen;
Läs merDatum: Händelseanalys. Hjärnblödning efter insättning av NOAK. November Analysledare: Verksamhetsutvecklare
Datum: 2019-02-26 Händelseanalys Hjärnblödning efter insättning av NOAK November 2018 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Sammanfattning Uppdrag att genomföra händelseanalys gavs av verksamhetschef. Orsaken
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Fördröjd behandling. April Analysledare:
Datum: 2018-04-24 Händelseanalys Fördröjd behandling April 2012 Analysledare: Vårdgivare med avtal Externa Region Gävleborg 1 Sammanfattning Analysteamet har fått i uppdrag att utreda händelseförlopp för
Läs merHändelseanalys. Analysledare: Västra Götalandsregionen
Händelseanalys Analysledare: Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdrag att göra en händelseanalys har givits av verksamhetschefen i syfte att identifiera orsaker som kan ha bidragit till händelsen
Läs merDatum: Händelseanalys. Lårbensfraktur efter fall från spjälsäng. November Analysledare:
Datum: 2018-02-14 Händelseanalys Lårbensfraktur efter fall från spjälsäng November 2017 Analysledare: 1 Sammanfattning 7-månader gammalt barn läggs in för utredning av frånvaroattacker. På kvällen ställs
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Fördröjd diagnostisering för möjlig behandling av stroke (propp) Oktober 2017
Datum: 2018-06-07 Händelseanalys Fördröjd diagnostisering för möjlig behandling av stroke (propp) Oktober 2017 Analysledare: Barn- och ungdomskliniken Siw Fredriksson Medicinsk teknik Södra Älvsborgs Sjukhus
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Försenad diagnos av högriskcancer. Mars Analysledare:
Datum: 2019-04-29 Händelseanalys Försenad diagnos av högriskcancer Mars 2018 Analysledare: 1 Sammanfattning Patient som sökt för 3 veckors postmenopausblödning (se ordförklaring). Undersöktes vid gynekologiskmottagning
Läs merHändelseanalys. Datum: Allvarlig infektion hos nyfödd. November 2016
Datum: 2018-05-02 Händelseanalys Allvarlig infektion hos nyfödd November 2016 Analysledare: Område 1 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Analyserad händelse berör
Läs merHändelseanalys För högt bilirubinvärde (hyperbilirubinemi) vid återbesök BB-vård i Hemmet
Datum: 2018-06-07 Händelseanalys För högt bilirubinvärde (hyperbilirubinemi) vid återbesök BB-vård i Hemmet Maj 2018 Analysledare: 1 Sammanfattning 5 dygn gammalt barn kommer för kontroll på BBVIH (BB-Vård
Läs merHändelseanalys. NITHA Händelseanalys nummer Patient med tracheostomi som vårdas på IVA och på kirurgisk vårdavdelning.
NITHA Händelseanalys nummer 0002781 Händelseanalys Patient med tracheostomi som vårdas på IVA och på kirurgisk vårdavdelning. Februari 2018 Analysledare Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning På uppdrag
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Patienten hänger sig i bälte, brister i anslutande HLR utförande.
Datum: 2018-08-31 Händelseanalys Patienten hänger sig i bälte, brister i anslutande HLR utförande Oktober 2017 Skaraborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Analysen avser en äldre patient
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Preliminärrapport. Händelseanalys. Händelseanalys sen upptäckt av cancer i bukspottkörtel
Datum: 2018-07-03 Preliminärrapport Händelseanalys Händelseanalys sen upptäckt av cancer i bukspottkörtel December 2017 1 Sammanfattning Händelseanalysen, som är verksamhetsöverskridande, omfattar en utredning
Läs merHändelseanalys Patientens hjärtinfarkt uppmärksammas inte vid första vårdkontakten
Händelseanalys Patientens hjärtinfarkt uppmärksammas inte vid första vårdkontakten November 2018 1 Sammanfattning På uppdrag av verksamhetschef har en händelseanalys genomförts. Syfte med analysen är att
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Missad hypoglykemi. April Analysledare: Ulla-Britt Andersson Region Skåne
Datum: 2018-08-30 Händelseanalys Missad hypoglykemi April 2018 Analysledare: Ulla-Britt Andersson Region Skåne 1 Sammanfattning Analysen har gjorts på uppdrag av chefläkaren och i syfte att i efterhand
Läs merDatum: Händelseanalys. Subduralhaematom efter fall. September Analysledare: Verksamhetsutvecklare
Datum: 2018-01-22 Händelseanalys Subduralhaematom efter fall. September 2017 Analysledare: Verksamhetsutvecklare 1 Sammanfattning Uppdrag gavs av verksamhetschef att genomföra händelseanalys i syfte att
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Uppföljning av Thacapzolbehandling. Analysledare: Lena Andersson Region Norrbotten
Datum: 2018-11-14 Händelseanalys Uppföljning av Thacapzolbehandling Analysledare: Lena Andersson Region Norrbotten 1 Sammanfattning Multisjuk man som använder läkemedlet Thacapzol för sin hypertyeros.
Läs merHändelseanalys. Analysnummer: HA Datum: Hjärtstopp på röntgen. November Analysledare:
Datum: 2018-07-09 Händelseanalys Hjärtstopp på röntgen November 2017 Analysledare: Förvaltningsledning och stab Skånevård Kryh Region Skåne 1 Sammanfattning Analysen sker i syfte att i efterhand följa
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Lymfomutredning. Fördröjd diagnos pga primärt PAD ej sett maligna celler.
Datum: 2018-10-16 Händelseanalys Lymfomutredning. Fördröjd diagnos pga primärt PAD ej sett maligna celler. Analysledare: 1 Sammanfattning Denna analys gäller en patient där datortomografi (DT) visat stor
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Lungemboli, missad diagnos. Augusti Analysledare: Region Västmanland
Datum: 2018-12-04 Händelseanalys Lungemboli, missad diagnos Augusti 2018 Analysledare: Region Västmanland 1 Sammanfattning Händelseanalysen initierades med syfte att identifiera eventuella felhändelser
Läs merDatum: Händelseanalys. Aortadissektion-fördröjd diagnos. Februari 2017
Datum: 2017-06-14 Händelseanalys Aortadissektion-fördröjd diagnos Februari 2017 1 Sammanfattning Syftet med utredningen är att kartlägga händelseförloppet då en ung patient drabbas av akut ryggsmärta med
Läs merHändelseanalys. Datum: Postoperativ blödning efter operation som ledde till att patienten avled. Oktober 2014.
Datum: 2015-05-11 Händelseanalys Postoperativ blödning efter operation som ledde till att patienten avled Oktober 2014 Analysledare: Elisabeth Segerdahl Neurosjukvården Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Fördröjd behandling av magnesium vid eklampsi. November 2018.
Datum: 2018-11-28 Händelseanalys Fördröjd behandling av magnesium vid eklampsi November 2018 Analysledare: Katarina Waller Tove Lernvall Frida Hansson Region Skåne 1 Sammanfattning Uppdraget var att göra
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Barn med septisk artrit. Mars Analysledare: M.B. A.R.
Datum: 2019-03-12 Händelseanalys Barn med septisk artrit Mars 2018 Analysledare: M.B. A.R. Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Barn som inkommer med tecken till septisk artrit där kommunikation med
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Fördröjd intubation på grund av extremt hög belastning.
Datum: 2018-09-25 Händelseanalys Fördröjd intubation på grund av extremt hög belastning Maj 2018 Landstinget i Kalmar Län 1 Sammanfattning På uppdrag av chefläkare har analys av händelse genomförts. Syftet
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Prematur tvillingfödsel där ena barnet avlider. Maj 2018.
Datum: 2018-09-06 Händelseanalys Prematur tvillingfödsel där ena barnet avlider Maj 2018 Analysledare: Jonas Sandberg Verksamhetsutvecklare, Länssjukvården, Region Norrbotten 1 Sammanfattning Kvinna förstföderska,
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Försenad cancerdiagnos - perceptionsmiss vid röntgenundersökning.
Datum: 2019-03-11 Händelseanalys Försenad cancerdiagnos - perceptionsmiss vid röntgenundersökning Analysledare: Region Norrbotten 1 Sammanfattning Analysen beskriver ett händelseförlopp där en patient
Läs merHändelseanalys. Händelseanalys
Vad är en händelseanalys? Systematisk utredning av negativa händelser och tillbud Analysen omfattar rekonstruktion av händelseförlopp och orsaksanalys Varför ska man genomföra händelseanalyser? För att
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Fördröjd diagnos av höftfraktur efter fall. Mars Central analysledare
Datum: 2019-01-10 Händelseanalys Fördröjd diagnos av höftfraktur efter fall Mars 2018 Central analysledare Region Västerbotten 1 Sammanfattning Föreliggande analys är utförd på uppdrag av verksamhetschef
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Självmord i nära anslutning till utskrivning från psykiatrisk slutenvård
Datum: 2018-06-05 Händelseanalys Självmord i nära anslutning till utskrivning från psykiatrisk slutenvård December 2017 1 Sammanfattning Analysen avser en medelålders patient med en mångårig känt alkoholmissbruk.
Läs merHändelseanalys Epiduralblödning
Datum: 2013-12-03 Händelseanalys Epiduralblödning 1 Sammanfattning Den 20/4 2013 insjuknar patienten i hemmet med buksmärta som klingar av på smärtstillande tabletter. Ambulans är på plats och bedömer
Läs merHändelseanalys. Datum:
Datum: 2017-11-23 Händelseanalys Patient som uppträtt aggressivt och hotfullt tas om hand av personal och slagsmål uppstår. I tumultet skadas flera av personalen. Patienten klagar efteråt på ryggsmärtor.
Läs merHändelseanalys. Överdosering av läkemedel
Händelseanalys Överdosering av läkemedel Analysledare: Verksamhet: Närvårdskliniken, Närsjukvården, Region Östergötland Datum: 2019-02-06 Analysnummer: HA0004586 www.regionostergotland.se 1 Sammanfattning
Läs merHändelseanalys. Datum: Tarmskada efter värmebehandling av livmodern. Mars Analysledare:
Datum: 2017-11-021212-05 Händelseanalys Tarmskada efter värmebehandling av livmodern Mars 2017 Analysledare: Område 1 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdraget
Läs mer