Datum: Händelseanalys. Lårbensfraktur efter fall från spjälsäng. November Analysledare:
|
|
- Mats Lindgren
- för 4 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 Datum: Händelseanalys Lårbensfraktur efter fall från spjälsäng November 2017 Analysledare: 1
2 Sammanfattning 7-månader gammalt barn läggs in för utredning av frånvaroattacker. På kvällen ställs barnets spjälsäng mot mammans säng med grinden nere. Mamman vill kunna amma och ha bättre koll över barnet Föräldrarna vaknar av att barnet skriker. Barnet ligger på sin högra sida på golvet mellan sin och mammans säng. Spjälsängen har rullat iväg. Barnet skriker otröstligt. En sjuksköterskeanteckning skrivs om fallet i journalen. Läkare undersöker barnet, men finner ingen skada och gör då ingen anteckning i journalen. Dagen efter skrivs barnet ut från avdelningen eftersom man efter utredning inte funnit sjuklig (patologisk) orsak till frånvaroattackerna. Dagen efter kommer barnet tillbaka då föräldrarna upptäckt att barnet inte rör höger ben och arm. Misstanke finns om hjärnblödning/blodpropp i hjärnan (stroke) varvid utredning kompletteras och kontakter med regionsjukhus tas. Rörlighet i armen återkommer snabbt men höger ben är påverkat. Utredning fortsätter och åtta dagar senare görs röntgen av höger ben som visar ett lårbensbrott (femurfraktur) där läkning är påbörjad. Händelsens utfall Barnet kommer inte att få några bestående men av händelsen, men har inte fått relevant smärtlindring och utsatts för onödiga undersökningar innan diagnos fastställdes. De viktigaste bakomliggande orsakerna: Inte säkerställt att föräldrarna tagit till sig informationen om hur spjälsängen fungerar Läkarna på kliniken dokumenterar inte när en inneliggande patient undersökts om det inte är något avvikande (vid det här tillfället konstaterades ingen skada) Läkarna ser bara läkaranteckningar när de öppnar journalen De viktigaste åtgärderna: Införa rutin hur sängarna skall hanteras och vilken information som skall ges till närstående och låta föräldrarna visa hur sängen fungerar Diskussion och utbildning i läkargrupp gällande vad som skall dokumenteras Alla läkare skall ha ikryssat "Alla" i Melior så att alla anteckningar syns i journalen. 2
3 Innehållsförteckning 1 Uppdrag Uppdragsgivare Uppdrags- och startdatum Återföringsdatum Deltagare i analysteam Metodik Resultat Händelseförlopp Bakomliggande orsaker Bifynd och andra upptäckta risker Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader Åtgärdsförslag Tidsåtgång Uppdragsgivarens kommentarer Åtgärder Återkoppling Uppföljning Ordförklaringar Bilagor
4 1 Uppdrag Härmed ger jag verksamhetsutvecklare i uppdrag att medverka som metodstöd i analys av händelsen. Händelsen inträffar på barnavdelningen natten mellan Dag 1 och 2, föräldern till en patient inlagd pga. frånvaroattacker ringer på personalen då hen vaknat av att patienten skriker, upptäcker att barnet trillat ur spjälsängen. Spjälsängen är placerad intill föräldrasängen med grinden i nedfällt läge, enligt förälder har personalen låst spjälsängen så den ej kan komma i rörelse. Händelsen noteras enbart i omvårdnadsanteckning, primärjour undersöker barnet på natten men ingen skada verkar ha skett. Barnet skrivs ut Dag 4 efter utredning där inget patologiskt hittats. Återkommer Dag 5 då föräldrarna observerat att barnet rör hö ben och arm mindre, fortsatt utredning och kontakter med regionsjukhus. Rörlighet i armen återkommer snabbt men hö ben är påverkat. Fortsatt utredning. Dag 14 görs röntgen av höger ben som visar en femurfraktur där läkning är påbörjad. Frakturen troligen uppkommen i samband med fallet ur sängen. Flera frågor behöver belysas, varför föll barnet ur sängen, hur är rutin och säkerhet kring barn i spjälsäng och varför upptäcktes ej femurfrakturen under den första vårdtiden. Varför gjordes ingen avvikelseregistrering i MedControl? I egenskap av uppdragsgivare åtar jag mig att informera berörd avdelning att en analys kommer att utföras. Enhetschef informerar berörda medarbetare. 1.1 Uppdragsgivare Verksamhetschef Barn- och kvinnosjukvården 1.2 Uppdrags- och startdatum Uppdragsdatum: Startdatum: Återföringsdatum
5 2 Deltagare i analysteam Följande personer deltog i analysteamet Roll/titel Analysledare/ Verksamhetsutvecklare Analysteammedlem/Enhetschef/Sjuksköter ska Analysteammedlem/Undersköterska Analysteammedlem/Överläkare Enhet Barn- och ungdomsavdelningen Barn- och ungdomsavdelningen Barnsjukvården 3 Metodik Händelsen som beskrivs nedan bygger på fakta från - Avvikelserapport - Intervju med direkt/indirekt involverad personal, fem barnläkare, en ortoped, en barnsköterska, två barnsjuksköterskor samt en sjukgymnast - Intervju med närstående - Journalhandlingar 4 Resultat 4.1 Händelseförlopp Dag 1 7-månader gammalt barn läggs in för utredning av frånvaroattacker. På avdelningen observeras en frånvaroattack. Efter attackerna är barnet mycket tröttare än vanligt. 1. Dag 1 kväll Barnets spjälsäng ställs mot mamman säng med grinden nere. Mamman vill kunna amma och ha bättre koll över barnet så att inte frånvaroattackena kommer igen. Diskuteras med personal att det är ok att göra så. Spjälsängen är inte låst och grinden inte uppdragen 2. Dag 2 kl 1.30 Föräldrarna vaknar av att barnet skriker. Barnet ligger på sin högra sida på golvet mellan sin och mammans säng. Spjälsängen har rullat iväg. Barnet skriker otröstligt. En sjuksköterskeanteckning skrivs om fallet i journalen. Jourhavande läkare som befinner sig på akutmottagningen kontaktas. Ingen avvikelse skrivs om fallet 5
6 3. Dag 2 ca 05:00 När läkaren kommer görs en preliminär undersökning. Barnläkare finner inga skador mer än ett blåmärke med svullnad på höger kind. Eftersom barnet sover avvaktar läkaren med ytterligare undersökningar. Ingen journalanteckning görs av läkaren 4. Dag 4 Barnet skrivs ut. Utredningen med bl.a. Datortomografi av hjärnan (CT-hjärna) och prov på ryggmärgsvätska har inte visat någon orsak till frånvaroattackerna och några flera har inte observerats sedan den 11 november. Går hem med öppen retur, dvs. patienten kan komma direkt till avdelningen inom 48 timmar utan att söka på akuten. I slutanteckningen i jorunalen skrivs inte att barnet fallit ur sängen. Läkaren har inte sett sjuksköterskans anteckning om fallet då läkarna bara ser sin professions anteckningar 5. Dag 5 10:30 Föräldrarna ringer till avdelningen och berättar att barnet inte använder höger hand och lyfter upp höger ben när man ställer barnet upp. Barnet har också legat helt stilla i sängen under natten - ett barn som i vanliga fall vänder sig mycket i sömnen. Familjen uppmanas komma in till avdelningen. 6. Dag 5 11:30 Barnet undersöks på avdelningen av inskrivande barnläkare. Föräldrarna undrar om symtomen kan ha med fallet från sängen att göra, men avfärdas då symtomen kopplas till tidigare inläggningsorsak. Det konstateras svagare muskelkraft i höger arm och ben. Perifer reflex är svagare i höger knä än i vänster knä. Misstanke om hjärnblödning/ blodpropp i hjärnan (stroke). Akut magnetröntgen (MR) hjärna i narkos samt ultraljud av hjärtat (UCG) beställs och utförs under eftermiddagen. Kontakt tas med neurolog på regionsjukhus. Personalen lyssnar inte på föräldrarna 6
7 7. Dag 6 17:30-21 MR och UCG visar normala förhållanden. Kontakt tas med neurolog på regionsjukhuset igen. Rekommendation om MR- ryggmärg för att utesluta blödning i ländryggen efter den tidigare provtagningen av ryggmärgsvätska samt om frånvaroattackerna fortsätter. Föräldrarna informeras av jourhavande läkare, men pga. språkförbistring missförstår föräldrarna informationen och tror att MRländrygg skall göras för att barnet ramlat ur sängen, att de orsakat hans skada. De kontaktar sjuksköterska som är ovetande om informationen. Sjuksköterskan kontaktar läkaren och får den information som föräldrarna missförstått och förmedlar den sedan till föräldrarna. Sjuksköterskan informeras inte av läkaren i samband med att föräldrarna får information Föräldrarna förstår inte läkaren 8. Dag 7 - Dag 8 Barnet har återfått full styrka i höger arm, men har kvarstående nedsatt styrka i höger ben. MR-ryggmärg kan inte göras i narkos pga. att det saknas narkospersonal. Efter kontakt med neurolog på regionsjukhus beslutas om en ny LP på Barn- och ungdomsavdelningen för att utesluta infektion eller blödning. Ett EEG beställs också. Ryggmärgsvätskan visar inga tecken på infektion, men det finns röda blodkroppar. Barnet får gå på permission för att återkomma för MR-ryggrad och EEG den 20/ Dag 9 Åter från permission. Har lite feber. Fått Alvedon i hemmet. 10. Dag 10 MR-ryggrad görs i narkos. 11. Dag 11 Sjukgymnast med neurologisk inriktning undersöker barnet. Vid undersökningen börjar barnet ta sig upp i krypställning och använder båda armarna likvärdigt. Däremot gråter barnet och är smärtpåverkat vid passiv inåtrotation av höger höft. Detta rapporterades till läkare på avdelningen med uppmaning att följa upp detta. Därefter åker familjen hem på permission. Sjukgymnasten är inte informerad om fallet från spjälsängen 7
8 8
9 12. Dag 13 Barnneurolog undersöker barnet och konstaterar att det har en frivillig motorik i höger ben då det drar upp benet och inte vill sätta foten i golvet. Vid krypställning kan barnet inte komma över höger ben. Visar inga tecken på smärta. Remiss skrivs för röntgen höger ben och ultraljud höger höft och axel för att utesluta fraktur. Dag 14 Händelsens utfall Röntgen av höger ben visar fraktur i nedre delen av lårbenet. Frakturen är stabil och läkningsprocessen har påbörjats. Ortoped bedömer att inga åtgärder behöver vidtas och att barnet inte kommer att få några bestående men av händelsen, men har inte fått relevant smärtlindring och utsatts för onödiga undersökningar innan diagnos fastställdes. Ultraljud på axeln visar ett lätt ökat avstånd i leden mellan nyckelbenet och skulderbladet vilket kan tala för en ligamentskada. Familjen skrivs ut men kommer att följas hos neurolog på barnmottagningen pga. frånvaroattackerna. Vad gäller de ortopediska diagnoserna behövs ingen uppföljning. 4.2 Bakomliggande orsaker Kommunikation & information Inte säkerställt att föräldrarna tagit till sig informationen om hur spjälsängen fungerar Procedurer/rutiner & riktlinjer Läkaren förstår inte att alla personalkategorier behöver bli informerade när hen informerar föräldrarna Läkarna på kliniken dokumenterar inte när en inneliggande patient undersökts om det inte är något avvikande Läkarna ser bara läkaranteckningar när de öppnar journalen Rutin saknas för hur sänggrindarna ska hanteras Utbildning & kompetens Fast i tidigare tankesätt. Inte hittat någon orsak till frånvaroattackerna. Har problem i både arm och ben. Vid denna tidpunkt haft utbildning om stroke. Många läkare på kliniken har utländsk härkomst och kunskapen i svenska är varierande Okunskap om hur och när en avvikelse ska skrivas 9
10 4.3 Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader Kostnader för vårdtillfället när fallet konstaterades är kronor. 4.4 Åtgärdsförslag Alla läkare skall ha ikryssat "Alla" i Melior så att alla anteckningar syns i journalen. Diskussion och utbildning i läkargrupp gällande vad som skall dokumenteras Införa rutin hur sängarna skall hanteras och vilken information som skall ges till närstående Låta föräldrarna visa hur sängen fungerar Tydligare anamnes och dokumentation vid inskrivning Uppföljning av språkutbildning för personal med svenska som andraspråk. Aktuell läkare skall gå språkutbildning i februari Utbildning i MedControl. Tydligare återföring av avvikelser för att förtydliga varför vi skall skriva avvikelser. Vid inskolning av nya läkare samt i det dagliga arbetet är det viktigt att betona vikten av teamarbete. Följande åtgärder har vidtagits omedelbart: Vad Detaljer Ansvarig Klart Kontakt togs med Ansvarig läkare ortoped Ortoped undersökte barnet och det konstaterades att frakturen var stabil så ingen åtgärd behövde göras. Samma dag som röntgenundersökningen gjordes 5 Tidsåtgång Tidsåtgång Tid i timmar För analysledare 21 För analysteam 8 För involverade (intervjuer, återkoppling etc.) 5 SUMMA 34 10
11 6 Uppdragsgivarens kommentarer 6.1 Åtgärder Analysgruppen har föreslagit en rad åtgärder utifrån de bakomliggande orsakerna som identifierats kommunikation/information, procedurer/rutiner/riktlinjer och utbildning/kompetens En reflektion utifrån slutrapporten är kring bedömning av och kunskap om barn och smärta. Ett barn som normalt rör sig mycket, ligger nu helt still, ingenstans ses koppling till att detta kan vara för att barnet har ont. Bristande dokumentation liksom bristande kommunikation är starkt bidragande till att diagnosen försenas liksom det faktum att man fokuserade på frånvaroattackerna. De åtgärdsförslag som skall genomföras är: 1. Rutin att i samband med rond alltid läsa alla personalkategoriers journalanteckningar 2. Diskussion i läkargruppen kring vad som skall dokumenteras vid slutenvård, händelser som kan ha betydelse framåt skall dokumenteras, i detta fall undersökning och bedömning i samband med fall ur säng 3. Använd tekniken teachback vid information ex. hur sängar mm fungerar 4. Uppdatera kunskapen om smärta hos barn i olika åldrar 5. Uppdatera personalen kunskap om patientsäkerhetsarbete, avvikelsehantering 6. Uppdatering av befintligt introduktionsprogram för nya underläkare/st 6.2 Återkoppling För återkoppling till berörda enheter svarar enhetschef/läkarchef. Läkarchefen återkopplar till närstående 6.3 Uppföljning Åtgärderna följs i ärendelogg och på ledningsmöte. 1:a uppföljning sker i mars 11
12 7 Ordförklaringar I rapporten förekommer följande begrepp och en förklaring kan vara av värde vad som avses med de olika begreppen. Vårdskada Allvarlig vårdskada Negativ händelse Tillbud Risk Bakomliggande orsak Händelseanalys Vårdskadekostnader Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården (Patientsäkerhetslag 2010:659) Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som 1. är bestående och inte ringa, eller 2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit (Patientsäkerhetslag 2010:659) Händelse som medfört skada/vårdskada Händelse som hade kunnat medföra skada/vårdskada Möjlighet att en negativ händelse ska inträffa (Socialstyrelsens termbank) Orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk Systematisk identifiering av orsaker till en negativ händelse eller ett tillbud Något som man normalt först i efterhand kan konstatera gick fel i en delhändelse De merkostnader som en negativ händelse genererat, exempelvis tillföljd av förlängd vårdtid och/eller vård på högre vårdnivå 12
13 8 Bilagor Bilaga 1: Analysgraf 13
Händelseanalys. Datum: Opererad spinal stenos, meningit missades initialt postoperativt. September Analysledare:
Datum: 2016-11-21 Händelseanalys Opererad spinal stenos, meningit missades initialt postoperativt September 2015 Analysledare: Ortopedi Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning För att förbättra patientsäkerheten
Läs merHändelseanalys. Datum: Diklofenak till äldre patient med axelluxation gav akut njursvikt. September 2017.
Datum: 2018-01-25 Händelseanalys Diklofenak till äldre patient med axelluxation gav akut njursvikt September 2017 Analysledare: Område 3 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Meckels divertikel. Maj 2018
Datum: 2019-02-28 Händelseanalys Meckels divertikel Maj 2018 1 Sammanfattning 23-årig patient som söker akut i maj 2018 pga buksmärtor. Sökt akutmottagningen vid två tillfällen februari 2016 för liknande
Läs merHändelseanalys Tidsfördröjning på akuten.
Datum: 2017-12-20 Händelseanalys Tidsfördröjning på akuten. 1 Sammanfattning Patient som sökte akutmottagningen initialt för trauma fot då hen ramlat. Orsaken till att patienten fallit bedöms vara infektion
Läs merHändelseanalys. Datum: Patient som vårdas efter operation på avdelning. Maj Analysledare: Anestesikliniken
Datum: 2017-10-13 Händelseanalys Patient som vårdas efter operation på avdelning Maj 2017 Analysledare: Anestesikliniken Anna Angenete Medicinkliniken Södra Älvsborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen 1
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Inklämd tarm efter gastric bypasskirurgi
Datum: 2018-06-15 Händelseanalys Inklämd tarm efter gastric bypasskirurgi 1 2 Sammanfattning Patient, 36 år, tidigare opererad för gastric bypass söker akut för magsmärtor. Uppger smärta högt upp i magen.
Läs merDatum: Händelseanalys. Suicid utförd på boende för ensamkommande flyktingbarn. Februari 2017
Datum: 2018-01-18 Händelseanalys Suicid utförd på boende för ensamkommande flyktingbarn Februari 2017 1 Sammanfattning Person som tidigare varit på ett bedömningssamtal på den aktuella mottagningen. Bedömdes
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Temporärt personnummer i manuell remiss. Februari 2018.
Datum: 2018-11-13 Händelseanalys Temporärt personnummer i manuell remiss Februari 2018 Analysledare: Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Syfte och uppdrag: Att analysera händelseförloppet kring det
Läs merHändelseanalys. Datum: Hotfull patient på permission. September Analysledare:
Datum: 2017-12-06 Händelseanalys Hotfull patient på permission September 2017 Analysledare: Område 2 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Genomföra händelseanalys
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Brister i kommunikation och försenad koloskopi
Datum: 2018-10-23 Händelseanalys Brister i kommunikation och försenad koloskopi 1 Sammanfattning Remiss skickas från vårdcentral till sjukhus för koloskopiundersökning. Patienten får tilltagande besvär
Läs merHändelseanalys. Försenad handläggning av barn med transposition. December Analysledare: Verksamhetsutvecklare Västra Götalandsregionen
Händelseanalys Försenad handläggning av barn med transposition December 2017 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Fullgånget barn föds klockan 06 samma morgon händelsen
Läs merHändelseanalys. Händelseanalysnummer:HA Datum: Jodkontrastutlöst hyperthyreos. December 2016
Händelseanalysnummer:HA0003886 Datum: 2018-04-10 Händelseanalys Jodkontrastutlöst hyperthyreos December 2016 Analysledare: Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdraget består av att utreda varför
Läs merHändelseanalys Patient utskrivs med förhöjt INR och drabbas av hjärnblödning
Datum: 2017-12-13 Händelseanalys Patient utskrivs med förhöjt INR och drabbas av hjärnblödning Augusti 2017 Analysledare: 2 Sjuksköterskor på ortopedklinik i Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Analysen
Läs merDatum: Händelseanalys. Överdosering av Hydroklortiazid. December Analysledare: Verksamhetsutvecklare Västra Götalandsregionen
Datum: 2018-04-23 Händelseanalys Överdosering av Hydroklortiazid December 2017 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Händelsen upptäcktes på nyföddhetsavdelningen
Läs merHändelseanalys Oväntat dödsfall på vårdavdelning
Datum: 2015-02-10 Händelseanalys Oväntat dödsfall på vårdavdelning November 2014 1 Sammanfattning Patient som inkom den 11/11 2014 efter att ha fallit i hemmet av oklar anledning och legat under 3-4 dygn.
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Fördröjd behandling av akut inflammation i bihålan i silbenet (ethmoidit)
Datum: 2018-06-08 Händelseanalys Fördröjd behandling av akut inflammation i bihålan i silbenet (ethmoidit) Mars 2018 1 Sammanfattning Pat med misstänkt ethmoidit, en akut synhotande åkomma. Inkom akutmottagningen
Läs merMall för slutrapport för händelseanalyser
Datum: 2018-01-25 Mall för slutrapport för händelseanalyser Den kursiva texten är anvisningar för vad du bör skriva i rapporten under respektive avsnitt. Kom ihåg att ta bort all kursiv text i den slutliga
Läs merDatum: Händelseanalys. Feldiagnosticering av epilepsi. September Analysledare: Neurosjukvården Västra Götalandsregionen
Datum: 2015-09-29 Händelseanalys Feldiagnosticering av epilepsi September 2015 Analysledare: Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Efter några års behandling för epilepsi remitteras patienten till
Läs merHändelseanalys. Datum: Våldsincident på akutenhet. Juli Analysledare:
Datum: 2018-03-28 Händelseanalys Våldsincident på akutenhet Juli 2017 Analysledare: Område 2 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdrag Genomföra händelseanalys
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. För hög dos Dalacin. Juli Analysledare:
Datum: 2018-08-20 Händelseanalys För hög dos Dalacin Juli 2018 Analysledare: 1 Sammanfattning Händelsen upptäcktes på barnavdelningen. Fem gånger för hög dos antibiotika ges till spädbarn. Läkare ordinerar
Läs merMall för slutrapport för händelseanalyser
DeDatum: 2019-01-04 Mall för slutrapport för händelseanalyser Den kursiva texten är anvisningar för vad du bör skriva i rapporten under respektive avsnitt. Kom ihåg att ta bort all kursiv text i den slutliga
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Felaktig undersökning av förträngning i halskärl. Februari 2017.
Datum: 2018-05-16 Händelseanalys Felaktig undersökning av förträngning i halskärl Februari 2017 Analysledare: AR MB Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Syftet med händelseanalysen är att identifiera
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Självmord (specialistpsykiatrin i samverkan med kommunens socialtjänst) Mars 2018
Datum: 2018-05-17 Händelseanalys Självmord (specialistpsykiatrin i samverkan med kommunens socialtjänst) Mars 2018 1 Sammanfattning Uppdrag att genomföra Händelseanalys i syfte att se om något i vårdkedjan
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: AL Händelseanalys. Återinsatt Trombyl, blödande magsår
Datum: 2018-11-12 AL 2017-00327 Händelseanalys Återinsatt Trombyl, blödande magsår 1 Sammanfattning Patient som vårdats på grund av blodförgiftning. Vid inskrivningen återinsatt på blodförtunnande läkemedel
Läs merHändelseanalys. Datum: Patient avlidit i självmord. November Analysledare:
Datum: 2018-07-02 Händelseanalys Patient avlidit i självmord November 2017 Analysledare: Utvecklingsenheten Skaraborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Syfte: Syftet med analysen är att
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Missad diagnos vid DT Hjärna. Oktober 2017
Datum: 2018-10-17 Händelseanalys Missad diagnos vid DT Hjärna Oktober 2017 Analysledare: Sjuksköterska i Verksamhetsstöd Röntgensjuksköterska Bild och Funktionsmedicin 1 Sammanfattning Uppdraget består
Läs merDatum: Händelseanalys. Barn med myocardit. November Analysledare: Område I NU-sjukvården Västra Götalandsregionen
Datum: 2018-03-23 Händelseanalys Barn med myocardit November 2017 Analysledare: Område I NU-sjukvården Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Syfte och uppdrag med analysen är att identifiera eventuella
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum:
Datum: 2018-04-25 Händelseanalys Patient som efter fall i stentrappa får en axelfraktur och multipla revbensfrakturer vilka gav upphov till pneumo/hemotorax. Revbensfrakturerna och pneumo/hemotorax missas
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum:
Datum: 2018-11-15 Händelseanalys Att utreda orsak till att patienten kunde falla ur säng trots grindar och lågt läge på sängen. Maj 2018 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Område 6 Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Upprepade nutrition och sväljningssvårigheter. Februari 2018.
Datum: 2018-09-25 Händelseanalys Upprepade nutrition och sväljningssvårigheter Februari 2018 Analysledare: Länssjukhuset i Kalmar Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Landstinget i Kalmar Län 1 Sammanfattning
Läs merDatum: Händelseanalys. Självmord från öppenvården. Februari Analysledare: Område III NU-sjukvården Västra Götalandsregionen
Datum: 2017-11-24 Händelseanalys Självmord från öppenvården Februari 2017 Analysledare: Område III NU-sjukvården Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdraget är att göra en händelseanalys för att
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Oväntat dödsfall vårdavdelning
Datum: 2018-06-26 Händelseanalys Oväntat dödsfall vårdavdelning Maj 2018 1 Sammanfattning Patient läggs in pga infektiöst och nekrotiskt trycksår på ben. Sårrevision 28/5 samt antibiotikabehandling. Patienten
Läs merHändelseanalys Suicidförsök tåg
Datum: 2018-06-11. Händelseanalys Suicidförsök tåg December 2016 Analysledare: Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Händelseanalys på uppdrag av Verksamhetschef inom Vuxenpsykiatriska slutenvårdskliniken,
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: influensapatient ortopeden. Mars Analysledare:
Datum: 2019-04-12 Händelseanalys influensapatient ortopeden Mars 2019 Analysledare: Länssjukhuset i Kalmar Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Region Kalmar Län 1 Sammanfattning En händelseanalys initieras
Läs merHändelseanalys. Datum: Hypoglykemi i samband med intravenös behandling av hyperkalemi. November Analysledare:
Datum: 2018-03-02 Händelseanalys Hypoglykemi i samband med intravenös behandling av hyperkalemi November 2017 Analysledare: Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Patient
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Felaktig blodtransfusion. April Analysledare:
Datum: 2018-08-20 Händelseanalys Felaktig blodtransfusion April 2018 Analysledare: 1 Sammanfattning Gravid kvinna inkommer med blödning som leder till behov av urakut kejsarsnitt. Undersköterska ombeds
Läs merDatum: Händelseanalys. Misstänkt sepsis. Oktober Analysledare: Område 6 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen
Datum: 2018-01-17 Händelseanalys Misstänkt sepsis Oktober 2017 Analysledare: Område 6 Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen Sammanfattning Syftet med händelseanalysen är att identifiera orsaker
Läs merHändelseanalys För högt bilirubinvärde (hyperbilirubinemi) vid återbesök BB-vård i Hemmet
Datum: 2018-06-07 Händelseanalys För högt bilirubinvärde (hyperbilirubinemi) vid återbesök BB-vård i Hemmet Maj 2018 Analysledare: 1 Sammanfattning 5 dygn gammalt barn kommer för kontroll på BBVIH (BB-Vård
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Otydlig ordination - bristande rimlighetsbedömning. Mars 2019.
Datum: 2019-05-22 Händelseanalys Otydlig ordination - bristande rimlighetsbedömning Mars 2019 Analysledare: Akutkliniken Danderyds sjukhus AB Stockholms läns landsting 1 Sammanfattning Uppdrag och syfte:
Läs merDatum: Händelseanalys. Skriven koloskopiremiss som inte har skrivits ut och skickats till mottagning. Oktober Christina Furhammar
Datum: 2017-10-18 Händelseanalys Skriven koloskopiremiss som inte har skrivits ut och skickats till mottagning. Oktober 2016 Analysledare: Enhet för vårdadministrativ service Södra Älvsborgs Sjukhus Västra
Läs merHändelseanalys Patient bedöms på akuten, avlider i hemmet
Händelseanalys Patient bedöms på akuten, avlider i hemmet 1 Sammanfattning Syftet med denna händelseanalys är att utreda en internt anmäld vårdavvikelse för att klargöra om det har uppstått en vårdskada,
Läs merHändelseanalys Stroke
HA0001339 Datum: 2014-10-23 Händelseanalys Stroke Juli 2014 Analysledare: 1 Västra Götalandsregionen Sammanfattning På uppdrag av verksamhetschef på infektionskliniken har en händelseanalys genomförts.
Läs merHändelseanalys. Datum: Patient avlider i sitt hem efter att ha skrivits hem från akutmottagning. Analysledare:
Datum: 2016-12-12 Händelseanalys Patient avlider i sitt hem efter att ha skrivits hem från akutmottagning. Analysledare: Område 6 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning
Läs merMall för slutrapport för händelseanalyser
Datum: 2017-10-19 Mall för slutrapport för händelseanalyser Den kursiva texten är anvisningar för vad du bör skriva i rapporten under respektive avsnitt. Kom ihåg att ta bort all kursiv text i den slutliga
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Epidural tumörväxt. Februari Analysledare: Verksamhetsutvecklare
Datum: 2019-01-16 Händelseanalys Epidural tumörväxt Februari 2019 Analysledare: Verksamhetsutvecklare 1 Sammanfattning Uppdrag gällande händelseanalys gavs av verksamhetschef till verksamhetsutvecklare.
Läs merHändelseanalys. Blåsperforation vid TVT-operation med postoperativ komplikation. Datum: November 2017
Datum: 2018-03-15 Händelseanalys Blåsperforation vid TVT-operation med postoperativ komplikation November 2017 Analysledare: Område 1 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Patient med AC-ledsluxation. December Analysledare:
Händelseanalys Patient med AC-ledsluxation December 2018 Analysledare: Vårdgivare med avtal Externa Region Gävleborg 1 Sammanfattning Analysteamet har fått i uppdrag att utreda händelseförlopp för patient
Läs merHändelseanalys Utredning av eventuellt fördröjning av beslut för PCI
Datum: 2016-02-12 Händelseanalys Utredning av eventuellt fördröjning av beslut för PCI September 2013 1 Sammanfattning Syftet med händelseanalysen är att i utreda händelsen och konsekvenser av denna Patienten
Läs merHändelseanalys. Datum: Patient med hydrocephalus och shunt söker till akutmottagning på grund av huvudvärk. November 2017.
Datum: 2018-04-10 Händelseanalys Patient med hydrocephalus och shunt söker till akutmottagning på grund av huvudvärk November 2017 Analysledare: Vuxenpsykiatrisk klinik Akutkliniken Södra Älvsborgs Sjukhus
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Flera fall, multisjuk äldre. Analysledare:
Datum: 2018-06-20 Händelseanalys Flera fall, multisjuk äldre Analysledare: Verksamhetsutvecklare Skaraborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdrag ges för att utreda allvarlig vårdskada
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Försenad diagnos av högriskcancer. Mars Analysledare:
Datum: 2019-04-29 Händelseanalys Försenad diagnos av högriskcancer Mars 2018 Analysledare: 1 Sammanfattning Patient som sökt för 3 veckors postmenopausblödning (se ordförklaring). Undersöktes vid gynekologiskmottagning
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Händelseanalys. Igångsättning av patient med IUFD i grav vecka 24. Mars 2018
Datum: 2018-09-12 AV-318966 Händelseanalys Igångsättning av patient med IUFD i grav vecka 24 Mars 2018 1 Sammanfattning Patienten inkommer i graviditetsvecka 23 och IUFD (intrauterin fosterdöd) konstateras.
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum:
Datum: 2018-06-28 Händelseanalys Utlokaliserad kirurgpatient med buksmärta faller och ådrar sig höftfraktur på vårdavdelning September 2017 Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdrag för genomförande
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Fördröjd diagnos av akut förvirringstillstånd. September 2018
Datum: 2019-01-24 Händelseanalys Fördröjd diagnos av akut förvirringstillstånd September 2018 1 Sammanfattning Patient som kom till hälsocentral pga. akut oklart förvirringstillstånd med hjälp av socialsekreterare
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum:
Datum: 2018-08-21 Händelseanalys Patient som blir opererad (klyvning av bindvävshinnan) i underbenet på grund av tryckskada. Juni 2018 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Skaraborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen
Läs merHändelseanalys. Datum: Suicid i nära anslutning till kontakt med mobila teamet psykiatri. Juni 2017
Datum: 2018-01-17 Händelseanalys Suicid i nära anslutning till kontakt med mobila teamet psykiatri Juni 2017 Analysledare: Skaraborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning En patient med många
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Knäoperation med kontraindikationer. Februari Analysledare: Region Skåne
Datum: 2018-09-05 Händelseanalys Knäoperation med kontraindikationer Februari 2017 Analysledare: Region Skåne 1 Sammanfattning Analysen har gjorts på uppdrag av chefläkaren och i syfte att i efterhand
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Utdragen utredningsprocess. Analysledare: Ytte Hjert Skånevård Kryh Region Skåne
Datum: 2018-06-08 Händelseanalys Utdragen utredningsprocess Analysledare: Ytte Hjert Skånevård Kryh Region Skåne 1 Sammanfattning Analysen sker i syfte att i efterhand följa ett händelseförlopp, och hitta
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Missad uppföljning av blåscancerkontroll. Januari 2019.
Datum: 2019-05-24 Händelseanalys Missad uppföljning av blåscancerkontroll Januari 2019 Analysledare:, verksamhetsutvecklare Urologiska kliniken Vo Specialistvård Södersjukhuset AB Stockholms läns landsting
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum:
Datum: 2019-07-02 Händelseanalys Patient med metastaserad cancersjukdom som ådrog sig en femurfraktur vid förflyttning från operationsbord till rullstol. April 2019 Analysledare: Sjukhusledning/Kvalitet
Läs merHändelseanalys Fördröjt fynd av shuntdysfunktion hos patient med hydrocephalus
Händelseanalys Fördröjt fynd av shuntdysfunktion hos patient med hydrocephalus 1 Sammanfattning Patient kommer till akutmottagningen (sjukhus B, ansvarig för denna händelseanalys) på grund av huvudvärk.
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Hjärnblödning hos patient som sökt vård på akutmottagning x flera.
Datum: 2018-10-19 Händelseanalys Hjärnblödning hos patient som sökt vård på akutmottagning x flera Februari 2018 Analysledare: Länssjukhuset i Kalmar Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Landstinget i Kalmar
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Barn med septisk artrit. Mars Analysledare: M.B. A.R.
Datum: 2019-03-12 Händelseanalys Barn med septisk artrit Mars 2018 Analysledare: M.B. A.R. Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Barn som inkommer med tecken till septisk artrit där kommunikation med
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Fördröjd diagnostisering för möjlig behandling av stroke (propp) Oktober 2017
Datum: 2018-06-07 Händelseanalys Fördröjd diagnostisering för möjlig behandling av stroke (propp) Oktober 2017 Analysledare: Barn- och ungdomskliniken Siw Fredriksson Medicinsk teknik Södra Älvsborgs Sjukhus
Läs merHändelseanalys Patient med basilaristrombos
Datum: 2018-11-23. Händelseanalys Patient med basilaristrombos November 2018 Analysledare, Område Thorax, kärl och diagnostik, Region Örebro län Vice analysledare, Område medicin och rehabilitering, Region
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Fall på avdelning. Collumfraktur. Maj Analysledare: Hälso- och sjukvård
Datum: 2018-06-11 Händelseanalys Fall på avdelning. Collumfraktur. Maj 2017 Analysledare: Hälso- och sjukvård Verksamheten för Kvalitet och patientsäkerhet Region Västernorrland 1 Sammanfattning Händelseanalys
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Patienten hänger sig i bälte, brister i anslutande HLR utförande.
Datum: 2018-08-31 Händelseanalys Patienten hänger sig i bälte, brister i anslutande HLR utförande Oktober 2017 Skaraborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Analysen avser en äldre patient
Läs merDatum: Händelseanalys. Dödsfall efter njurstensoperation. Juli Analysledare: Verksamhetsutvecklare. Västra Götalandsregionen
Datum: 2017-11-21 Händelseanalys Dödsfall efter njurstensoperation Juli 2017 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Patient söker för buksmärta på akutmottagning
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Fördröjd behandling. April Analysledare:
Datum: 2018-04-24 Händelseanalys Fördröjd behandling April 2012 Analysledare: Vårdgivare med avtal Externa Region Gävleborg 1 Sammanfattning Analysteamet har fått i uppdrag att utreda händelseförlopp för
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Missad hypoglykemi. April Analysledare: Ulla-Britt Andersson Region Skåne
Datum: 2018-08-30 Händelseanalys Missad hypoglykemi April 2018 Analysledare: Ulla-Britt Andersson Region Skåne 1 Sammanfattning Analysen har gjorts på uppdrag av chefläkaren och i syfte att i efterhand
Läs merDatum: Händelseanalys. Subduralhaematom efter fall. September Analysledare: Verksamhetsutvecklare
Datum: 2018-01-22 Händelseanalys Subduralhaematom efter fall. September 2017 Analysledare: Verksamhetsutvecklare 1 Sammanfattning Uppdrag gavs av verksamhetschef att genomföra händelseanalys i syfte att
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Patient med Bechterews sjukdom upptäcks ha instabil fraktur i halsryggen
Datum: 2019-03-11 Händelseanalys Patient med Bechterews sjukdom upptäcks ha instabil fraktur i halsryggen Analysledare: Vo Akut Södersjukhuset AB Stockholms läns landsting 1 Sammanfattning Patient med
Läs merHändelseanalys 77 årig kvinna med andningsbesvär fick vänta lång tid på läkare
2010-04-07 MedControl ärende NU-006755 Händelseanalys 77 årig kvinna med andningsbesvär fick vänta lång tid på läkare 2009 December Analysledare: G.C, L.M NU-Sjukvården Sammanfattning Syfte Identifiera
Läs merHändelseanalys. Datum: Oklar diagnostisering av strokepatient på Akutmottagningen. Mars Analysledare:
Datum: 2019-01-30 Händelseanalys Oklar diagnostisering av strokepatient på Akutmottagningen Mars 2018 Analysledare:, Medicinsk informatik och teknik Södra Älvsborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning
Läs merMeningen med avvikelser?
Patientsäkerhet Martin Enander Chefläkare Cathrine Viklander Vårdutvecklare Verksamheten för Kvalitet och patientsäkerhet (KP) Region Västernorrland www.lvn.se Meningen med avvikelser? 1 Varför rapportera
Läs merDatum: Händelseanalys. Hjärnblödning efter insättning av NOAK. November Analysledare: Verksamhetsutvecklare
Datum: 2019-02-26 Händelseanalys Hjärnblödning efter insättning av NOAK November 2018 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Sammanfattning Uppdrag att genomföra händelseanalys gavs av verksamhetschef. Orsaken
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Felaktig administration av läkemedel. Februari 2019
Datum: 2019-03-08 Händelseanalys Felaktig administration av läkemedel Februari 2019 1 Sammanfattning Uppdrag från verksamhetschef Iréne Hoglert med syfte att utreda hur patienten fick fel läkemedel. Händelsen;
Läs merHändelseanalys. Datum: Försenad diagnos SLE - systemisk lupus erythematosus.
Datum: 2018-05-16 Händelseanalys Försenad diagnos SLE - systemisk lupus erythematosus. En autoimmun inflammationssjukdom som innebär att immunförsvaret angriper den egna kroppen Analysledare: Verksamhetsutvecklare
Läs merHändelseanalys. Datum:
Datum: 2017-11-23 Händelseanalys Patient som uppträtt aggressivt och hotfullt tas om hand av personal och slagsmål uppstår. I tumultet skadas flera av personalen. Patienten klagar efteråt på ryggsmärtor.
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Preliminärrapport. Händelseanalys. Händelseanalys sen upptäckt av cancer i bukspottkörtel
Datum: 2018-07-03 Preliminärrapport Händelseanalys Händelseanalys sen upptäckt av cancer i bukspottkörtel December 2017 1 Sammanfattning Händelseanalysen, som är verksamhetsöverskridande, omfattar en utredning
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Prematur tvillingfödsel där ena barnet avlider. Maj 2018.
Datum: 2018-09-06 Händelseanalys Prematur tvillingfödsel där ena barnet avlider Maj 2018 Analysledare: Jonas Sandberg Verksamhetsutvecklare, Länssjukvården, Region Norrbotten 1 Sammanfattning Kvinna förstföderska,
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Missat hjärtinfarkt. Juli 2017
Datum: 2018-12-03 Händelseanalys Missat hjärtinfarkt Juli 2017 1 Sammanfattning Analysen avser en 58 årig patient som söker till medicinakut med plötsliga, svåra bröst- och buksmärtor som strålar ut i
Läs merHändelseanalys. Patient avlider på operation i samband med gastroskopi
Händelseanalys Patient avlider på operation i samband med gastroskopi 1 Sammanfattning Patient som söker vård med anledning av smärta i övre högra delen av buken. Hen uppgav gallstensbesvär sen många år
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Självmord i nära anslutning till utskrivning från psykiatrisk slutenvård
Datum: 2018-06-05 Händelseanalys Självmord i nära anslutning till utskrivning från psykiatrisk slutenvård December 2017 1 Sammanfattning Analysen avser en medelålders patient med en mångårig känt alkoholmissbruk.
Läs merHändelseanalys. NITHA Händelseanalys nummer Patient med tracheostomi som vårdas på IVA och på kirurgisk vårdavdelning.
NITHA Händelseanalys nummer 0002781 Händelseanalys Patient med tracheostomi som vårdas på IVA och på kirurgisk vårdavdelning. Februari 2018 Analysledare Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning På uppdrag
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Lågt ph efter förlossning. Analysledare:
Datum: Händelseanalys Lågt ph efter förlossning Analysledare: 1 Sammanfattning Ett barn som föds med mycket låga ph-värden i navelsträng; navelartär 6,83 (normalvärde 7,05-7,38) och navelven 6,92 (normalvärde
Läs merHändelseanalys. Datum: Postoperativ blödning efter operation som ledde till att patienten avled. Oktober 2014.
Datum: 2015-05-11 Händelseanalys Postoperativ blödning efter operation som ledde till att patienten avled Oktober 2014 Analysledare: Elisabeth Segerdahl Neurosjukvården Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning
Läs merDatum: Händelseanalys. Aortadissektion-fördröjd diagnos. Februari 2017
Datum: 2017-06-14 Händelseanalys Aortadissektion-fördröjd diagnos Februari 2017 1 Sammanfattning Syftet med utredningen är att kartlägga händelseförloppet då en ung patient drabbas av akut ryggsmärta med
Läs merHändelseanalys. Datum: Allvarlig infektion hos nyfödd. November 2016
Datum: 2018-05-02 Händelseanalys Allvarlig infektion hos nyfödd November 2016 Analysledare: Område 1 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Analyserad händelse berör
Läs merHändelseanalys. Analysledare: Västra Götalandsregionen
Händelseanalys Analysledare: Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdrag att göra en händelseanalys har givits av verksamhetschefen i syfte att identifiera orsaker som kan ha bidragit till händelsen
Läs merHändelseanalys Patientens hjärtinfarkt uppmärksammas inte vid första vårdkontakten
Händelseanalys Patientens hjärtinfarkt uppmärksammas inte vid första vårdkontakten November 2018 1 Sammanfattning På uppdrag av verksamhetschef har en händelseanalys genomförts. Syfte med analysen är att
Läs merHändelseanalys. Datum: Tarmskada efter värmebehandling av livmodern. Mars Analysledare:
Datum: 2017-11-021212-05 Händelseanalys Tarmskada efter värmebehandling av livmodern Mars 2017 Analysledare: Område 1 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdraget
Läs merHändelseanalys. Överdosering av läkemedel
Händelseanalys Överdosering av läkemedel Analysledare: Verksamhet: Närvårdskliniken, Närsjukvården, Region Östergötland Datum: 2019-02-06 Analysnummer: HA0004586 www.regionostergotland.se 1 Sammanfattning
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Fördröjd behandling av magnesium vid eklampsi. November 2018.
Datum: 2018-11-28 Händelseanalys Fördröjd behandling av magnesium vid eklampsi November 2018 Analysledare: Katarina Waller Tove Lernvall Frida Hansson Region Skåne 1 Sammanfattning Uppdraget var att göra
Läs merPatient berättelse 1
1 Patient berättelse 2 Vad tänker och känner ni när ni har hört denna patients berättelse? Synpunkter på handläggningen vid första besöket Vad kan skälen vara till att man inte lyssnade på patient och
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Uppföljning av Thacapzolbehandling. Analysledare: Lena Andersson Region Norrbotten
Datum: 2018-11-14 Händelseanalys Uppföljning av Thacapzolbehandling Analysledare: Lena Andersson Region Norrbotten 1 Sammanfattning Multisjuk man som använder läkemedlet Thacapzol för sin hypertyeros.
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Fördröjd diagnos av höftfraktur efter fall. Mars Central analysledare
Datum: 2019-01-10 Händelseanalys Fördröjd diagnos av höftfraktur efter fall Mars 2018 Central analysledare Region Västerbotten 1 Sammanfattning Föreliggande analys är utförd på uppdrag av verksamhetschef
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Fördröjd intubation på grund av extremt hög belastning.
Datum: 2018-09-25 Händelseanalys Fördröjd intubation på grund av extremt hög belastning Maj 2018 Landstinget i Kalmar Län 1 Sammanfattning På uppdrag av chefläkare har analys av händelse genomförts. Syftet
Läs merHändelseanalys Upprepade doser av infusion Zometa till patient med nedsatt njurfunktion.
Datum: 2013-03-28 Händelseanalys Upprepade doser av infusion Zometa till patient med nedsatt njurfunktion. Februari 2012 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Område Medicin, NU-sjukvården Västra Götalandsregionen
Läs merDokumentnivå Anvisning
Avvikelsehantering i Region Sörmland Region Sörmland har ett övergripande ansvar för att det bedrivs ett systematiskt kvalitet- och patientsäkerhetsarbete, som en integrerad del i ledningssystemet. I Region
Läs mer