Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Barn med septisk artrit. Mars Analysledare: M.B. A.R.

Transkript

1 Datum: Händelseanalys Barn med septisk artrit Mars 2018 Analysledare: M.B. A.R. Västra Götalandsregionen 1

2 Sammanfattning Barn som inkommer med tecken till septisk artrit där kommunikation med ortopeden finns men den operativa åtgärden och övertaget försenas. Punktion görs på operation men flyttas från Post op trots en klar septisk bild. Återtas till IVA där patienten utvecklar en DIC bild och septiskchock. Syfte med analysen är att belysa ansvarsfrågan mellan barnkliniken och ortopedkliniken och An/Op/Iva samt att förbättra samarbetet för att detta inte skall upprepas. Intervju har genomförts med direkt/indirekt involverad personal 3 barnsjuksköterskor, 5 barnläkare, 2 ortopeder, 1 narkosläkare, 2 narkossjuksköterskor, Bakomliggande orsaker som framkommit i analysen finns inom följande områden. Omgivning & organisation: Man förutsätter att det finns operationssjuksköterskor med i operationsteamet Utbildning & kompetens: Septisk artrit är en ovanlig diagnos Ca: 2 barn/år på sjukhuset. Differential diagnos till andra övergående höftsmärtor Kommunikation & information: Rapportering av patient sker framför allt mellan läkare och blir inte tydlig för omvårdnadspersonal Procedurer/rutiner & riktlinjer: Barnläkare har normalt inte ansvar för barn som ska opereras. Bristande rutin för smärtplanering för barn med akut smärta I samband med narkos av barn försöker man vara försiktig när barnen vaknar för att detta inte ska bli en negativ upplevelse. Det kan vara en orsak till att man inte tar blodtryck för att inte riskera att väcka barnet "för tidigt" Bifynd och andra upptäckta risker samt förbättringsförslag som framkommit i analysarbetet är följande. När ambulanspersonal bedömer barn i hemmet och konsulterar barnjouren bör denne skriva en daganteckning om beslut och fortsatt planering. Då bakjouren på barnkliniken är hårt belastad av inkommande telefonsamtal framkommer förslag på att samtal kopplas till Uddevalla barnmottagning i stället för till bakjouren på Näl. Det har framkommit önskemål om förbättrat samarbete/teamarbete mellan ssk och läkare på BUM Vid journalgranskning framkommer bristfällig rutin för Journalföring i Melior av ssk på mottagningen. Det var svårt att följa kontrollvärden. Barnets vårdförlopp har medfört dokumentation i 4 olika journalsystem, ambulansjournal, Melior, Orbit och Clinisoft vilket ger dålig överblick över ordinationer och planering. Då PEWS inte var infört ännu fick man inga tydliga signaler på barnets försämring vid förflyttningar mellan olika enheter. Åtgärdsförslag Arbetsgrupp ska se över samarbete mellan ortoped och barnklinik samt Rutiner och PM. Fallbeskrivningar och diskussion i läkargruppen. Se över rutin för smärtlindring av barn Tydligare kommunikation angående vilka operationsresurser som behövs vid tillfällen då man frångår rutiner. Tydligare ordinationer dokumenterade i journal Barn och Ungdomskliniken har redan startat upp arbetat med PEWS och MIG team för barn för att förbättra bedömningen mellan barnklinik och IVA. Införa PEWS kontroll på barn innan de lämnar uppvakningsavdelningen 2

3 Innehållsförteckning 1 Uppdrag Uppdragsgivare Uppdrags- och startdatum Återföringsdatum Deltagare i analysteam Metodik Resultat Händelseförlopp Bakomliggande orsaker Bifynd och andra upptäckta risker Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader Åtgärdsförslag Tidsåtgång Uppdragsgivarens kommentarer Åtgärder Återkoppling Uppföljning Ordförklaringar Bilagor

4 1 Uppdrag Härmed ger jag Verksamhetsstöd i uppdrag att genomföra händelseanalys av den inträffade händelsen/avvikelsen som rapporterats i Med Control PRO. En kort beskrivning av; Barn som inkommer med tecken till septisk artrit där kommunikation med ortopeden finns men den operativa åtgärden och övertaget försenas. Punktion görs på operation men flyttas från Post op trots en klar septisk bild. Återtas till IVA där patienten utvecklar en DIC bild och septiskchock. Syfte med analysen är att belysa ansvarsfrågan mellan barnkliniken och ortopedkliniken och An/Op/Iva samt att förbättra samarbetet för att detta inte skall upprepas. Barn och Ungdomskliniken har redan startat upp arbetat med PEWS och MIG team för barn för att förbättra bedömningen mellan barnklinik och IVA för att detta inte skall upprepas dvs att en patient i sådant tillstånd skall överföras till vårdavdelning. 1.1 Analysledare Västra Götalandsregionen 1.2 Uppdrags- och startdatum Uppdragsdatum: Startdatum: Återföringsdatum Analysen återförs till uppdragsgivarna, d.v.s. VC Barn-och ungdomskliniken och VC Anestesi/IVA samt dessutom till ortopedkliniken den 26 mars 2019 Analysen har tagit lång tid. Detta beror delvis på att det under arbetets gång har uppdagats ytterligare en avvikelse som gäller samma vårdtillfälle varför ännu en klinik involverats och därmed ytterligare en uppdragsgivare. Det har också varit svårt att samla sakkunniga från tre involverade verksamheter. 4

5 2 Deltagare i analysteam Följande personer deltog i analysteamet Roll / titel Analysledare / Vårdadministratör Vice analysledare / Sjuksköterska Sakkunnig Läkare Sakkunnig Läkare Sakkunnig Läkare Enhet Administration Kvinnoklinik Ortopedklinik Barnklinik An/Op/IVA 3 Metodik Händelsen som beskrivs nedan bygger på fakta från - Avvikelserapporter - Intervju med direkt/indirekt involverad personal 3 barnsjuksköterskor, 5 barnläkare, 2 ortopeder, 1 narkosläkare, 2 narkossjuksköterskor, - Intervju med expert/sakkunnig - Intervju med föräldrar - Lagar/förordningar/föreskrifter - Journalhandlingar - Riktlinjer/rutiner 4 Resultat 4.1 Händelseförlopp Tidigare friskt barn, som för några dagar sedan haft halsont som nu gått över. Söker akut på jourcentralen på grund av smärtor i höger höft sedan kvällen innan. Remitteras till barnakuten. 1. Dag 1 kl 17:45 Kommer till akutmottagningen och blir undersökt av barnläkare 1. Smärtan har förvärrats och barnet vill nu inte belasta vänster ben. Vid undersökning av rörlighet i höften är barnet kraftigt smärtpåverkad och har inskränkt rörlighet. Ingen rodnad ses över höften. Infektionsprover tas och remiss skrivs för ultraljud vänster höftled. 2. Dag 1 sen eftermiddag Infektionsprover visar förhöjt CRP på 42. Ultraljud höft görs där svaret visar: Ingen större mängd vätska i vänster höftled. Inga säkra hållpunkter för inflammation i höftleden. Barnet har temperatur 5

6 på 37,8. Jourhavande barnläkare 1 samråder med ortopedjour samt bakjour på barn. Ingen misstanke om septisk artit. Bedöms som reaktiv artrit till tidigare virusinfektion. Får recept på smärtlindring och planerar telefonuppföljning om 4 dagar. Föräldrar uppmanas höra av sig tidigare om barnet försämras. Felhändelse Tidigare uppföljning skulle planerats 3. Dag 3 Kl 22:28 Föräldrar ringer ambulans p.g.a. ökad smärta under kvällen. Då ambulanspersonal anländer har smärtan avtagit något. Barnet sover undersöks på plats, ingen feber. Ambulanspersonal kontaktar jourläkare på barnkliniken som råder föräldrar att avvakta under natten om läget är stabilt och komma till sjukhuset morgonen därpå. 4. Dag 5 kl 06:23 Barnet kommer med ambulans till akutmottagningen. Smärtan i vänster höft har förvärrats sedan 3 dagar tillbaka och har i stort sett varit sängliggande. Barnläkare 2 på AVC ordinerar blodprover samt skriver remiss för röntgen och ultraljud av vänster höft. Barnet rapporteras på morgonmöte och flyttas därefter till barnmottagningen. Ingen felhändelse: 5. Dag 5 ca 08:00 Ordinerade prover tas. PVK sätts och undersöks av dagjour läkare 3 (under randutbildning). Kraftig höftsmärta, CRP 250 och SR 50. Ingen felhändelse 6. Dag 5 ca:9:30 Dagjourläkare rapporterar vidare till bakjour läkare 4. Ringer ortopedläkare för konsultation och ortopedläkare kommer ganska omgående Ingen felhändelse 7. Dag 5 ca: 10:00 6

7 Ortoped undersöker barnet. Tidigare misstänkt diagnos stämmer inte nu med barnets symtom som istället kan överensstämma med septisk artrit. Barnet är måttligt påverkad, ligger och äter yougurt. Ortopeden ordinerar nu fasta. Felhändelse: Barnet är inte fastande 8. Dag 5 kl 11:00 Smärtlindring med Alvedon samt Glukosdropp kopplas och barnet tas till röntgen för ultraljud höft Felhändelse Otillräcklig smärtlindring 9. Dag 5 ca:12:30 Ortopedjour konsulterar barnortoped på SU. Får rådet att punktera höftled, ta odlingar, spola rent samt ge antibiotika. Ingen felhändelse 10. Dag 5 Kl 13:20 Ortopedjour förbereder för punktion. Gör en operationsanmälan för ett akut ingrepp. Kontaktar narkosläkare. Ringer operation samt radiolog för att samordna punktion som ska göras av radiolog på operation. Ingen felhändelse 11. Dag 5 Ca: kl 14:30 I samband med planerad punktion uppmanas sjuksköterska på barnmottagningen att ta med material och remisser för provtagning samt närvara och assistera på operationssal. Felhändelse: Ingen operationssköterska närvarar vid punktion. Barnsjuksköterskan har ingen vana att medverka vid operation 12. Dag 5 Kl 15:08 Punktionen utförs som planerat under narkos. Barnsjuksköterska tappar barnets urinblåsa på 110ml under sövning. Efter punktion ges antibiotika enligt ordination 7

8 13. Dag 5 ca: kl 15:45 Barnsjuksköterska som medverkat på operation går till barnavdelningen och rapporterar sin oro över att patientens puls och blodtryck försämrats under dagen till barnsjuksköterskan på barnavdelningen samt övertagande jourhavande barnläkare Ingen felhändelse 14. Dag 5 kl 15:40 Barnet rapporteras över till UVA av narkossköterska samt narkosläkare. Sedvanliga kontroller tas. Barnet har 6 liter syrgas vid ankomst. Enligt narkosläkare ska barnet tittas på av läkare innan överrapportering tillbarnavdelning Felhändelse: Otillräckliga kontroller Blodtryck borde ha följts 15. Dag 5 Kl 16:00 Barnet ligger på uppvakningsavdelning för övervakning. Narkosläkare tittar till barnet tillsammans med pågående jour. Pågående jour planerar att titta till barnet ytterligare en gång innan barnet flyttas till avdelningen. Felhändelse: Barnet rapporteras till avdelningen innan ny bedömning av narkosläkare har gjorts 16. Dag 5 kl 18:05 Barnet flyttas till barnavdelningen. Har nu 5 liter syrgas Felhändelse: Flyttas tillbaka utan ny bedömning av läkare. Barnet överrapporteras trots högt syrgasbehov. Fel vårdnivå. Barnet borde ha flyttats till IMA 17. Dag 5 Kl Vid ankomst till barnavdelning bedöms barnet omedelbart av pågående barnsjuksköterska och jour läkare. Barnet är blekt, har hög puls och lågt blodtryck. Ger vätskebolus och kontaktar narkosläkare Dag 5 kl 19:05 Barnet flyttas till intensivvårdsavdelning 8

9 19. Dag 5Sen kväll Akut försämring och barnet läggs i respirator 20. Dag 8 Barnet flyttas från intensivvårdsavdelning till barnavdelning 21. Dag 40 Skrivs ut till hemmet Kan inte bedömas som vårdskada då handläggningen inte kunnat vara annorlunda relaterat till att det är ett komplext och sällsynt tillstånd vilket gör det svårbedömt. 4.2 Bakomliggande orsaker Alla bakomliggande orsaksområden har tagits i beaktande. Inom området Teknik, utrustning & apparatur har inte framkommit några bakomliggande orsaker. Omgivning & organisation Man förutsätter att det finns operationssjuksköterskor med i operationsteamet Utbildning & kompetens Septisk artrit är en ovanlig diagnos Ca: 2 barn/år på sjukhuset. Differential diagnos till andra övergående höftsmärtor Kommunikation & information Rapportering av patient sker framför allt mellan läkare och blir inte tydlig för omvårdnadspersonal Procedurer/rutiner & riktlinjer Barnläkare har normalt inte ansvar för barn som ska opereras. Procedurer/ rutiner & riktlinjer 9

10 I samband med narkos av barn försöker man vara försiktig när barnen vaknar för att detta inte ska bli en negativ upplevelse. Det kan vara en orsak till att man inte tar blodtryck för att inte riskera att väcka barnet "för tidigt" Procedurer/rutiner & riktlinjer Bristande rutin för smärtplanering för barn med akut smärta 4.3 Bifynd och andra upptäckta risker När ambulanspersonal bedömer barn i hemmet och konsulterar barnjouren bör denne skriva en daganteckning om beslut och fortsatt planering. Då bakjouren på barnkliniken är hårt belastad av inkommande telefonsamtal framkommer förslag på att samtal kopplas till Uddevalla barnmottagning i stället för till bakjouren på Näl. Det har framkommit önskemål om förbättrat samarbete/teamarbete mellan ssk och läkare på BUM Vid journalgranskning framkommer bristfällig rutin för Journalföring i Melior av ssk på mottagningen. Det var svårt att följa kontrollvärden. När bör gränsvärden i detta fall CRP följas upp. Barnets vårdförlopp har medfört dokumentation i 4 olika journalsystem, ambulansjournal, Melior, Orbit och Clinisoft vilket ger dålig överblick över ordinationer och planering. Då PEWS inte var infört ännu fick man inga tydliga signaler på barnets försämring vid förflyttningar mellan olika enheter. 4.4 Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader Eftersom händelsen inte bedömts som en vårdskada har kostnader inte beräknats 4.5 Åtgärdsförslag Arbetsgrupp ska se över samarbete mellan ortoped och barnklinik samt Rutiner och PM Fallbeskrivningar och diskussion i läkargruppen Se över rutin för smärtlindring av barn Tydligare kommunikation angående vilka operationsresurser som behövs vid tillfällen då man frångår rutiner Tydligare ordinationer dokumenterade i journal Införa PEWS kontroll på barn innan de lämnar uppvakningsavdelningen 10

11 Följande åtgärder har vidtagits omedelbart: Vad Detaljer Ansvarig Klart PEWS Mig team 5 Tidsåtgång Tidsåtgång Tid i timmar För analysledare 60 För analysteam 12 För involverade (intervjuer, återkoppling etc.) 14 SUMMA 86 6 Uppdragsgivarens kommentarer Kommentarer skrivna av VC Barn- och ungdomskliniken i samråd med VC Anestesi/IVA 6.1 Åtgärder Uppdragsgivaren anser att samarbete mellan ortoped och barnklinik skall ses över. Att man gemensamt ser över Rutiner och PM för att undvika att detta upprepar sig. Som utgångspunkt kan man ha den RMR som redan reglerar denna patientgrupp mellan ortopeden och primärvården. Arbetet bör ske under 2019/2020. Fallbeskrivningar och diskussion i läkargruppen bör organiseras efter justering av rutiner och PM, förslagsvis under våren Vi ser redan idag över rutin för smärtlindring av barn årligen vilket vi skall fortsätta att göra. 6.2 Återkoppling Denna händelseanalys bör återföras till personal och anhöriga under hösten Uppföljning Uppföljning skall ske med rapport på klinikledningen. 11

12 7 Ordförklaringar I rapporten förekommer följande begrepp och en förklaring kan vara av värde vad som avses med de olika begreppen. Vårdskada Allvarlig vårdskada Negativ händelse Tillbud Risk Bakomliggande orsak Händelseanalys Felhändelse Vårdskadekostnader Förkortning/begrepp Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården (Patientsäkerhetslag 2010:659) Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som 1. är bestående och inte ringa, eller 2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit (Patientsäkerhetslag 2010:659) Händelse som medfört skada/vårdskada Händelse som hade kunnat medföra skada/vårdskada Möjlighet att en negativ händelse ska inträffa (Socialstyrelsens termbank) Orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk Systematisk identifiering av orsaker till en negativ händelse eller ett tillbud Något som man normalt först i efterhand kan konstatera gick fel i en delhändelse De merkostnader som en negativ händelse genererat, exempelvis tillföljd av förlängd vårdtid och/eller vård på högre vårdnivå Här kan redovisas andra förkortningar och begrepp som används i rapporten 8 Bilagor Bilaga 1: Analysgraf 12