Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Försenad cancerdiagnos - perceptionsmiss vid röntgenundersökning.

Transkript

1 Datum: Händelseanalys Försenad cancerdiagnos - perceptionsmiss vid röntgenundersökning Analysledare: Region Norrbotten 1

2 Sammanfattning Analysen beskriver ett händelseförlopp där en patient söker hälsocentralen med smärtor från ena höften. Initialt får patienten diagnosen trocanterit och behandlas för detta. Röntgenundersökning görs och man ser inga skelettförändringar. 5 månader senare görs en undersökning med MR (magnetresonanskamera) och då ser man förändringar i bäckenet, som senare visar sig vara metastaser av en prostatacancer. Vid eftergranskning av de tidigare bilderna kan man se att dessa diskreta förändringar kunnat anas redan vid den tidigare röntgenundersökningen. Händelsen betraktas som en s.k. perceptionsmiss vilket är ett känt fenomen inom bilddiagnostik och allvarlighetsgraden bedöms som betydande. Att riktigt hitta den bakomliggande orsaken är svårt då vi inte i detta fall funnit vare sig stress, trötthet eller särskilt hög arbetsbelastning. Det är viktigt att man vid hög arbetsbelastning använder sig av extern granskning eller dubbelgranskning för att minska risken för perceptionsmissar. I förväg beställda undersökningar behöver inte granskas omedelbart och för att undvika perceptionsmissar föreslår vi som åtgärd att man i högre utsträckning begär extern granskning eller dubbelgranskning men trots detta kommer risken för perceptionsmissar aldrig att kunna elimineras helt. Vi föreslår också att man ser över den fysiska arbetsmiljön och arbetssättet så att granskningssituationen kan ske så ostört som möjligt. 2

3 Innehållsförteckning 1 Uppdrag Uppdragsgivare Uppdrags- och startdatum Återföringsdatum Deltagare i analysteam Metodik Resultat Händelseförlopp Bakomliggande orsaker Bifynd och andra upptäckta risker Riskbedömning/Bedömning av allvarlighetsgraden Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader Åtgärdsförslag Liknande händelser och diskussion Tidsåtgång Verksamhetens kommentarer Åtgärder Återkoppling Uppföljning Ordförklaringar Bilagor

4 1 Uppdrag 78-årig man som söker för värk vänster ben och genomgår röntgenundersökning, enl utlåtande inga skelettförändringar. Magbesvär föranleder DT buk I utlåtande förnekas skelettförändringar eller lymfkörtelförstoring. Pga fortsatta symptom remiss för MR (180130) som görs och visar osteolytiska förändringar, vid eftergranskning ses samma förändringar vid rtg & DT-undersökningarna och dessutom ses förstorade lgll i buken. Diagnos av malign sjukdom försenad. 1.1 Uppdragsgivare Chefsläkare med lex Maria-ansvar Region Norrbotten 1.2 Uppdrags- och startdatum Uppdragsdatum: Startdatum: Svårigheter att få till ett analysteam har gjort att analysen har försenats. Analysen har inlämnats men IVO har begärt kompletteringar varför analysen skrivits om i sin helhet. 1.3 Återföringsdatum återföring av reviderad rapport 2 Deltagare i analysteam Följande personer deltog i analysteamet Roll / titel Analysledare / Sjuksköterska Vice analysledare / Sjuksköterska Synpunkter och utlåtanden har inhämtats från berörd personal. Enhet Region Norrbotten Länssjukvård/Bild- och funktionsmed Länsklinik Länssjukvård/Bild och funktionsmedicin Länsklinik 4

5 3 Metodik Händelsen som beskrivs nedan bygger på fakta från - Avvikelserapport - Intervju med direkt/indirekt involverad personal - Journalhandlingar - Patientintervju Händelseanalysen genomfördes enligt metoden RCA (Root Cause Analysis) som beskrivs i Riskanalys & Händelseanalys, Handbok för patientsäkerhetsarbete (2015). Det innebär att händelseförloppet rekonstruerats och orsaksanalys utförts. Potentiell allvarlighetsgrad och sannolik upprepningsfrekvens samt förslag på konkreta åtgärder läggs fram. 4 Resultat Händelsebeskrivningen bygger på det som framkommit i samband med faktainsamling. Patienten har intervjuats och uttrycker förståelse för att det finns svårigheter med att tolka resultatet av röntgenundersökningar. Patienten har inga egna förslag på åtgärder för att minska risken för att något liknande ska hända igen. 4.1 Händelseförlopp Förutsättning: 79- årig patient som tidigare varit väsentligen frisk frånsett en del bukbesvär samt besvär från rörelseapparaten. Fortfarande yrkesverksam Besök hos distriktsläkare nr 1 på hälsocentralen pga. smärta i en höft. Remiss till röntgen, artrosfrågeställning. Pat erhåller cortisoninjektion då besvären bedömts som trokanterit Röntgensvar: Inga skelettförändringar. Ledbroskdistansen i vänster höftled är bibehållen. Felhändelse: Osteolytiska förändringar i bäckenet uppmärksammas inte. Uppmärksammas vid eftergranskning gjord Här har vi tittat på frågeställningen på remissen och bedömer den som adekvat utifrån patientens besvär, och detta kan således inte sägas vara orsak till felhändelsen. 5

6 Patienten har flera vårdkontakter på hälsocentralen under perioden. Får cortisoninjektioner mot misstänkt trokanterit och påbörjar behandling för magbesvär/halsbränna. Inga felhändelser funna Besök hos distriktsläkare nr 2 på hälsocentralen pga. bukbesvär. Palperas en resistens på höger sida i buken. Remiss gastroscopi + DT buk skickas. Vi finner inte att det faktum att patienten träffat två olika läkare har betydelse för diagnossättningen då patienten söker för två helt olika besvär Patienten är jätteorolig och insisterar på att få bli ytterligare undersökt och remitteras av distriktsläkaren på hälsocentralen för en MR lårben. Läkaren noterar i journalen att han inte tror att MR- undersökningen kommer att gå igenom hos röntgen och informerar patienten om detta. Frågeställningen är dock om malignitet eller sarkom, vilket gör att röntgen inte ifrågasätter remissen. I detta fall accepterar röntgen att göra undersökningen, möjligen beroende på att i remissen nämns hans rädsla och oro samt att det funnits en bror med sarkom vilket börjat på ungefär samma sätt. Uteslutande av malignitet anges i remissen. Här ser vi ett exempel på när den s.k. mänskliga faktorn är en fördel för patienten Datortomografi (DT) buk; Inga destruktioner i undersökta delar av skelettet. Inga patologiskt förstorade lymfkörtlar i buken eller inguinalt. Liten oklar förändring hö leverlob. Hemangiom? Konkrement i gallblåsa. Svarsförslag skrivs av ST-läkare och dubbelgranskas av överläkare. Frågeställning malignitet men riktad mot problem i epigastriet. Inget i remisstext leder tanke till malignitet utgående från skelettet. 6

7 Felhändelse: Vi eftergranskning av dessa bilder ses förstorade körtlar framför allt till vänster i lilla bäckenet som ej noterades av ST-läkare eller överläkare i samband med undersökningen. Ej heller noterades misstänkt bendestruktion till vänster i bäckenet. Vi bedömer inte att denna händelse inverkat negativt på förloppet då MR-undersökning följer strax därpå, endast 4 dagar senare MR lårben visar: Det finns 56 x 28 mm stort område med oregelbunden struktur i vänster tuber ischiadicum och utgående delen av ramus inferior ossis pubis. Benmärgsödem och låg T1 signalintensitet som vid skelettmetastas eller primär bentumör. Bendestruktion med osteolys i beskrivet område med periostal reaktion ses retrospektivt redan vid DT buk från Ingen påvisad tydligt avgränsad mjukdelskomponent. I lilla bäckenet på vänster sida nära nära iliaca externa-kärlen finns patologisk förstorad lymfkörtel som mäter 30 x 20 mm. Ytterligare förstorad lymfkörtel 18 x 13 mm finns ventralt om förgrening av iliaca kärl på vänster sida. Rekommenderas snar konsult med sarkom team i Umeå som ska föreslå form av vidare kartläggning av patologiska förändringar i bäckenet på vänster sida. Differentiär diagnos primär bentumör (t.ex.osteosarkom) eller metastas? Vidare utredning i form av PET-CT eller annat? Ingen utförd DT thorax som ingår i SVF av primär okänd tumör. Bilderna överförs till regionssjukhuset i Umeå Patienten meddelas diagnos samt remitteras för vidare utredning av förhöjda PSA-värden samt fortsatt handläggning och behandling. Ingen felhändelse. Mars 2019 Händelsens utfall: I utredningen har man funnit primär prostatacancer med skelett och lungmetastas. Patienten behandlas. 4.2 Bakomliggande orsaker Omgivning & organisation Bakomliggande orsak: möjligen störning vid granskningssituationen 7

8 Procedurer/rutiner & riktlinjer Bakomliggande orsak: Även om berörd läkare inte uppger stress hade granskningen kunnat lämnas till extern granskare, vilket dock inte helt utesluter möjlighet till perceptionsmiss. 4.3 Bifynd och andra upptäckta risker Inga bifynd av intresse har hittats under analysen. 4.4 Riskbedömning/Bedömning av allvarlighetsgraden Händelsens allvarlighetsgrad bedöms som betydande och risken för upprepning som stor, trots ett ständigt pågående arbete med att minska risker för perceptionsmissar. Sammataget blir allvarlighetsgraden 9, med hänvisning till ovanstående tabell. 4.5 Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader Vårdskadekostander har inte beräknats 4.6 Åtgärdsförslag Åtgärdsförslag: se över den fysiska arbetsmiljön/arbetssättet så att granskning kan ske mer fokuserat. Åtgärdsförslag: Vid hög arbetsbelastning nyttja extern granskning alternativt dubbelgranskning på elektiva undersökningar i större utsträckning i syfte att minska risken för perceptionsmissar. Risk kan dock kvarstå. Inga åtgärder har vidtagits omedelbart. 8

9 5 Liknande händelser och diskussion Denna händelse innefattar två undersökningar. Vid tillfälle var inte frågeställningen riktad mot malignitet och vid tillfälle två var frågeställning riktad mot ett annat område. Perceptionsmissar kan beskrivas som en förändring i bilden som förbises eller en förändring som finns men inte är framtagen pga felaktig eller fel riktad frågeställning. Perceptionsmissar är beskrivna i litteraturen. Det går att jobba förebyggande men inte helt eliminera risken. Vi har erfarenhet av att det hänt tidigare inom Bild och funktionsmedicin i Region Norrbotten. Det finns en viss systematik att skanna riskfaktorer. Dels medarbetarens egen redogörelse för situationen vid händelsen men också titta på arbetsbelastning, arbetsmiljö, många samtidiga arbetsuppgifter, tid på dygnet och kompetens. Men även tänka riskindivid. Oftast beskriver berörda läkare att jag ser förändringen med facit i hand, men jag såg den inte då och ibland beskriver de också att de borde sett den. En riskfaktor är störningar under pågående granskning, remitterande läkare eller annan personal uppsöker eller ringer och vill diskutera ett fall eller ha ett snabbt svar. Det kan ta fokus från den undersökning de just då är upptagna med att granska, eller inte ger sig tiden att göra en fullständig granskning på det som i stunden efterfrågas. Det är de flesta medvetna om. Sammanställning av Lex Maria inom svensk radiologi (perioden )har analyserats av en ST i Region Jönköping. Av 94 ärenden sågs 77 vara relevanta för ett lärande och 60 ärenden hade rubriken fördröjd diagnos. Drygt hälften av dessa har beskrivits som perceptionsmiss alt bedömningsmisstag. Reflektionerna av fallen är att det är mycket spretigt, det går inte dra några direkta slutsatser. De beskrivna åtgärderna är feedback och utbildning, dubbelgranskning samt arbetsmiljöförbättrande åtgärder, främst reducera störningar. Men sammantagen reflektion, perceptionsmissar är svåra att komma åt. 6 Tidsåtgång Tidsåtgång Tid i timmar För analysledare 8 För analysteam 10 För involverade (intervjuer, återkoppling etc.) 3 SUMMA 21 9

10 7 Verksamhetens kommentarer 7.1 Åtgärder Vi försöker sprida erfarenheterna för ett lärande och pratar om åtgärder som minimerar risken ex många samtidiga arbetsuppgifter samt minska antalet störningar. Det är trots allt ett fåtal händelser uppmärksammat i vår verksamhet. Läkare under utbildning dubbelgranskas under hela utbildningstiden. Att dubbelgranska allt är inte möjligt med rådande resurser, det skulle ge en patientsäkerhetsrisk i andra änden. 7.2 Återkoppling Händelseanalysen har återrapporterats till berörd enhet. Den ska rapporteras till länets enheter via ett sk Grönt brev. En sammanställning av Gröna korset på de olika enheterna i syfte att sprida ett lärande mot en mer proaktiv risktänkande organisation. 7.3 Uppföljning Inga direkta åtgärder förutom att sprida analysen för ett lärande samt att ständigt följa utvecklingen av verksamhetens avvikelser. 10

11 8 Ordförklaringar I rapporten förekommer följande begrepp och en förklaring kan vara av värde vad som avses med de olika begreppen. Allvarlig vårdskada Bakomliggande orsak Elektiv Epigastriet Felhändelse Hemangiom Händelseanalys Iliaca externa lgll Negativ händelse Osteolys Periostal Ramus inferior ossis pubis Risk Sarkom Tillbud Trocanterit Tuber ischiadicum Ventralt Vårdskada Vårdskadekostnader Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som 1. är bestående och inte ringa, eller 2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit (Patientsäkerhetslag 2010:659) Orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk I förväg bestämd Mellangärdet Något som man normalt först i efterhand kan konstatera gick fel i en delhändelse Eldsmärke, kärlmissbildning, vanligen godartade Systematisk identifiering av orsaker till en negativ händelse eller ett tillbud Ett av kärlen, en artär Förkortning för lymfkörtlar Händelse som medfört skada/vårdskada Benupplösning Benhinna Del av blygdben Möjlighet att en negativ händelse ska inträffa (Socialstyrelsens termbank) Gemensamt namn för cancer i stödjevävnader, skelett, brosk eller bindväv Händelse som hade kunnat medföra skada/vårdskada Inflammation i stort muskelfäste i höften Höftben Term för anatomiskt läge; på buksidan Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården (Patientsäkerhetslag 2010:659) De merkostnader som en negativ händelse genererat, exempelvis tillföljd av förlängd vårdtid och/eller vård på högre vårdnivå 11

12 9 Bilagor Bilaga 1: Analysgraf Bilaga 2: Patientjournal och remisser 12