Revision av handbok Händelseanalys &Riskanalys

Transkript

1 av handbok Händelseanalys &Riskanalys

2 Bakgrund Projekt 2005 SKL, Socialstyrelsen, LÖF, Landstingen i Stockholm och Östergötland Styrgrupp: Marion Lind SLL, Eva Estling SKL, JonAhlberg LÖF, Hans Rutberg LIÖ, Michael Soop Sos ex tryckta varav nästan sålda Oklart hur många ex som är nedladdade Alla landsting och flera kommuner har utbildats

3 Förutsättningar Revidering endast av beskrivning inte av metod Finns felaktigheter? Behövs förtydligande? Behövs kompletteringar? Rapportens grundstruktur oförändrad Rapportens omfång som idag Ingen CD, istället material att ladda ner från www. Ska kunnas läsa av en novis

4 Tidplan Arbetetsmöte 1 Augusti 2008, steg 1-4 Arbetsmöte 2 Oktober 2008, steg 5-8 Skrivperiod - sammanställning Remissrunda Nytryck December-januari Mars 2009

5 Deltagare Landsting/sjukhus som har med deltagare i revisionen Landstinget i Dalarna Akademiska sjukhuset, Uppsala Karolinska sjukhuset, Stockholm Norrbottens läns landsting Västra Götalandsregionen Jönköpings läns landsting Landstinget i Östergötland Region Skåne Västerbottensläns landsting Landstinget i Sörmland Socialstyrelsen

6 Allmänt Boken kommer ha samma färg Strukturen/helhetsintrycket ser likadant ut Ingen CD-skiva i boken, ersätts av nedladdningsbara dokument Utökad inledning/avslut Utökat kapitel med förklaring runt LexMaria, Hsan etc Boken innehåller inga lightmodeller Förhållande moment ska följa varandra i Händelse- och Riskanalys Tabeller förändrade eller borttagna

7 Nedladdningsbara dokument Händelseanalys Mall för uppdragsbeskrivning Analysledarens checklista - kvalitetsgranskning Mall för handlingsplan får åtgärder vid händelseanalys Mall för slutrapport Riskanalys Mall för uppdragsbeskrivning Mall för analysschema, riskanalys Mall för processbeskrivning, riskanalys Mall för slutrapport, Exempel på övergripande riskanalys

8 Händelseanalys Generella steg: Innan revision: Initiera analys Samla in data Beskriva händelsen Identifiera orsaker Analysera barriärer Utarbeta åtgärdsförslag Utarbeta slutrapport Efter revision: Initiera analys Samla in fakta Beskriva händelseförlopp Identifiera bakomliggande orsaker Utarbeta åtgärdsförslag och metod för uppföljning Utarbeta slutrapport Besluta om åtgärder och tidplan för genomförande av åtgärder Utvärdera och följa upp åtgärder i enskilda fall och på systemnivå

9 Händelseanalys 1. Initiera analys Beslutsmatrisen, andra färger Tabell allvarlighetsgrad förenklad, tabell sannolikhet borta Bättre förklaringar om roller i händelseanalysen/teamet Ny rubrik omhändertagande och stöd till involverade

10 2. Samla in fakta Waranfallet detsamma Mer illustrativ förklaring hur kedjan fungerar i bild och text 3. Beskriva händelseförloppet 4. Identifiera bakomliggande orsaker Tydligare förklaringar i text och bild (kedjan) Orsaksområden 5 istället för 6 O= omgivning & organisation B= barriärer/skydd har fått ett eget kapitel barriäranalys borttaget

11 5. Utarbeta åtgärdsförslag och metod för uppföljning, nytt Från text: Nästa steg i en händelseanalys är att utarbeta förslag till åtgärder. När de bakomliggande orsakerna till riskerna är identifierade utarbetar analysteamet åtgärdsförslag och fråga sig: Vad vill vi åstadkomma? Hur vet vi att en förändring är en förbättring? Vilka förändringar kan leda till en förbättring? Åtgärderna kan vara: - Omedelbara - Kortsiktiga - Långsiktiga

12 5. forts..utarbeta åtgärdsförslag och metod för uppföljning, nytt - Barriärer/skydd, nytt, eget kapitel där man skiljer på och förklarar.. Tekniska eller fysiska barriärer Symboliska barriärer Administrativa barriärer - Föreslå metod för uppföljning, nytt Analysteamet föreslår metod för uppföljning av åtgärdsförslagen för att åtgärderna ska kunna följas upp av den person/grupp som genomför åtgärderna. Uppföljningen ska kunna kontrollera om åtgärden: 1. Har genomförts 2. Var effektiv

13 6. Utarbeta slutrapport Text utvidgad och förtydligad, I slutrapporten kan följande delar finnas. Lite mer tips på innehåll Nytt: Vårdskadekostnad 7. Besluta om åtgärder, uppföljning och tidplan för genomförande av åtgärder, nytt - innehåller text och förslag på hur att jobba med åtgärder, återföring, förbättringsarbete, uppföljning och spridning av resultat. - Här finns också gamla kap 4 med PDSA-cykeln etc invävt i texten Lästips/länkar uppdateras och kompletteras

14 Riskanalys, nytt Utökad inledning Nytt patientfall Exempel på en övergripande riskanalys Riskmatris samma färger som beslutsmatris (h-analys) Generella steg Som tidigare med ett sista tillägg som H-analysen: Besluta om åtgärder, uppföljning och tidplan för genomförandet av åtgärder, - ange åtgärdstyp, analysera åtgärdsförslag, nytt Förbättringsarbete med Nolans förbättringsmodell invävt i text gamla kap 4 Initiera analys förslag och beskrivning på olika typer av riskanalyser Lokal verksamhetsnivå Lokal nivå där flera verksamheter är involverade Övergripande organisatorisk nivå