Årsrapport Nitha Nationellt IT-stöd för händelseanalys

Transkript

1 Årsrapport 2016 Nitha Nationellt IT-stöd för händelseanalys Nitha förvaltningsgrupp Thomas Brezicka, Västra Götalandsregionen; AnnSofie Sommer, Region Östergötland; Urban Nylén, Socialstyrelsen; Fredrik Andersson, Landstinget Västernorrland; Anneli Juhlin, Region Skåne; Anna Lundin, Stockholms läns landsting och Åsa Hessel, Landstinget i Sörmland; Maria Unbeck, Stockholms läns landsting Tjänsteansvarig: Fredrik Schöllin, Inera AB

2 Innehållsförteckning 1 Sammanfattning Bakgrund Syfte IT-stödet Organisation Nyttan med Nitha Övergripande resultat Anslutna landsting/regioner/kommuner Resultat från analysdelen Antal påbörjade händelseanalyser i riket Aktiviteter i Nitha under Resultat från Nitha kunskapsbank Händelseanalyser överförda till kunskapsbanken Fördelning av involverade specialistområden Fördelning på arbetsprocess Fördelning bakomliggande orsak Konsekvens Fördelning på åtgärder Anmälda händelseanalyser till Inspektionen för vård och omsorg Utblickar

3 1 Sammanfattning Nitha är ett dokumentationsverktyg för att stödja händelseanalysarbetet i vårdoch omsorg i Sverige. Nitha innehåller också en kunskapsbank för en nationell kunskapsspridning av händelseanalysernas resultat. Nitha används alltmer vilket avspeglas i det kontinuerligt ökade antalet händelseanalyser som påbörjas och publiceras varje år. Totalt vid årets slut var 1265 händelseanalyser publicerade i Nitha kunskapsbank, detta är en 37 % ökning 2016 jämfört med åren innan. Det kvarstår ett ökat intresse från landets kommuner att ansluta sig till Nitha. Utdata från Nitha kunskapsbank visar att de flesta händelseanalyserna berör de kirurgiska specialiteterna och att bakomliggande orsaker främst beror på Procedurer, rutiner och riktlinjer samt Kommunikation och information. Föreslagna åtgärder fortsätter att främst inriktas på Förändring av rutin och utbildning.

4 2 Bakgrund IT-stödet Nitha började utvecklas 2007 och lanserades sedan Nitha stödjer händelseanalysarbetet i Sverige och gör analysresultat tillgängliga för nationellt lärande. En händelseanalys kan utföras när en händelse inträffat som medfört att en patient har kommit till allvarlig skada, eller kunde ha skadats allvarligt i vården. Analysen ger kunskap om hur och varför händelsen inträffade. Den ger även information om vilka åtgärder som behövs för att förhindra att liknande händelser upprepas. I händelseanalysen ingår även att följa upp resultaten och sprida dem i verksamheten. 2.1 Syfte Nithas syfte och mål är att bidra till en ökad patientsäkerhet genom att ge ansvarig ledning en bred och aggregerad översikt av resultat från genomförda händelseanalyser. Genom Nithas standardiserade och kvalitetssäkrade arbetsmetod ökar möjligheterna för analysteamet att identifiera systemberoende orsaker. Att dra slutsatser, lära av de inträffade händelsernas bakomliggande orsak, samt delge andra verksamheter underlättas. 2.2 IT-stödet Nitha består av en operativ del vilken enbart analysledare, analysexperter och teammedlemmar med särskild inloggning har tillgång till. Alla behörigheter och roller är personligt fördelade. Därutöver finns en öppen sökbar kunskapsbank som innehåller kvalitetsgranskade analyser. Det gemensamma IT-stödet gör det möjligt för samtliga vårdgivare att genomföra händelseanalyser på ett standardiserat sätt bl.a. med en gemensam terminologi. Det är därför av betydelse att flertalet av svenska vårdgivare ansluter sig. Användningen av Nithas Kunskapsbank kan då bidra till att utveckla säkerheten i vården genom att underlätta kunskapsspridningen om orsaker till händelser och föreslagna förebyggande åtgärder. Nitha genomgår en ständig utveckling för att bli så ändamålsenligt och enkelt som möjligt att använda. 2.3 Organisation Ägare av Nitha är Inera och uppdraget att förvalta systemet har Region Östergötland. Leverantör av IT-stödet är Evry. Nitha understöds av en förvaltningsgrupp, en utförargrupp samt ett användarforum. I den nationella förvaltningsgruppen deltar representanter från Region Skåne, Region Kronoberg, Västra Götalandsregionen, Region Östergötland, Landstinget Sörmland, Landstinget Västernorrland, Stockholms läns landsting samt Socialstyrelsen. Förvaltningsgruppen sammanträder 4 5 gånger per år. I den nationella utförargruppen arbetade under 2016 tre objektspecialister med sin huvudsakliga anställning i Region Östergötland, Region Kronoberg och Stockholms läns landsting. De har utöver förvaltningsgruppsmöten även arbetsmöten 6 8 gånger per år. 4

5 Nitha utvecklas kontinuerligt genom ett användarforum för anslutna vårdgivare som sammanträder två gånger årligen för att dela erfarenheter och påtala behov av förbättringar i Nitha. Nitha stödjer handboken Riskanalys och händelseanalys, framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting. Detta medför ökad möjlighet till god kvalité på genomförda händelseanalyser. Inför publicering i Nitha kunskapsbank kvalitetsgranskas metodiken i händelseanalyserna av analysledare och analysexpert. 2.4 Nyttan med Nitha Nitha är det idag enda tillgängliga IT-verktyget för händelseanalyser. Nitha säkerställer att händelseanalyserna görs på ett systematiskt och effektivt sätt görs enligt den metod som rekommenderas av ledande organisationer och myndigheter i Sverige resulterar i åtgärder som fokuserar på det underliggande problemet resulterar i rapporter som kan användas för lärandet lokalt och nationellt samlas i en nationell kunskapsbank som utgör faktaunderlag för ett systematiskt och effektivt patientsäkerhetsarbete (bl. a för riskanalyser) De publicerade analyserna i Nitha kunskapsbank är tillgängliga och sökbara för alla som arbetar inom hälso- och sjukvården och som är anslutna till Sjunet. Nitha är idag det enda tillgängliga och användbara registret över händelseanalyser i vården som har nationell täckning. 3 Övergripande resultat 3.1 Anslutna landsting/regioner/kommuner De landsting/regioner och kommuner som var anslutna vid 2016 års slut visas i tabell 1. Allt fler kommuner visar intresse för att ansluta sig till Nitha. Tabell 1. Anslutna landsting/regioner och kommuner Anslutna landsting/regioner och kommuner Landstinget Blekinge Region Gotland Eskilstuna kommun Landstinget Dalarna Region Gävleborg Flens kommun Landstinget i Kalmar Län Region Jämtland Härjedalen Gislaveds kommun Landstinget i Värmland Region Kronoberg Jönköpings kommun Landstinget Sörmland Region Norrbotten Katrineholms kommun Landstinget Västernorrland Region Uppsala Linköpings kommun Landstinget Västmanland Region Skåne Norrköpings kommun Stockholms läns landsting Region Örebro län Oxelösunds kommun Region Östergötland Åtvidabergs kommun Västra Götalandsregionen Under slutet av 2016 påbörjades arbete för att ansluta Region Jönköping och Västerbottens läns landsting. Dessa vårdgivare anslöts till Nitha under början av Det innebär att det under våren är 20 av 21 landsting/regioner anslutna till Nitha. 5

6 3.2 Resultat från analysdelen Antal påbörjade händelseanalyser i riket Nitha används alltmer vilket avspeglas i det antal händelseanalyser som påbörjats varje år. Totalt är det 2906 händelseanalyser som startats i Nitha (figur 1). Antal påbörjade händelseanalyser i Nitha Antal påbörjade händelseanalyser i Nitha Figur 1. Antal påbörjade händelseanalyser i Nitha per år 3.3 Aktiviteter i Nitha under 2016 Under 2016 har det genomförts tre uppdateringar i Nitha för att förbättra användbarheten. Det skapades en visualisering av antalet besök i Nitha kunskapsbank. Utveckling av Nitha har sker med hjälp av användarna samt att struktur och mallar för analysarbete följer den uppdaterade nationella handboken för Riskanalys och händelseanalys. Under året har två nätverksträffar med deltagare från olika delar av landet genomförts i Stockholm och i Göteborg. Förvaltningsgruppen har haft fem möten och har under 2016 arbetat med att presentera Nitha och möjlig samverkan och involvering med bland andra Inspektionen för vård och omsorg (IVO), Sveriges kommuner och landsting (SKL), Socialstyrelsen, Inera. Nitha var representerat på Patientsäkerhetskonferensen Nitha förevisades på verktygstorget samt presenterades vid en välbesökt föreläsning. En enkät skickades ut till användare av Nitha (analysledare, analysexperter och lokala administratörer) för att identifiera förbättringsområden för IT-stödet. I enkätresultatet framkommer bland annat att det hos vårdgivarna i en del fall saknas prioritering för arbetet med händelseanalys. Kompetensen i metoden för händelseanalys behöver i vissa fall grundläggas och förbättras. Utförargruppen, nationella förvaltningen, har haft åtta möten och utbildat i Nitha i fem landsting/regioner. Några kommuner i Sörmland har utbildats med hjälp av lokal administratör inom Landstinget Sörmland. 6

7 4 Resultat från Nitha kunskapsbank 4.1 Händelseanalyser överförda till kunskapsbanken Totalt vid årets slut var 1265 händelseanalyser publicerade i Nitha kunskapsbank, detta är en 37 % ökning det senaste året (figur 2). Figur 2. Antal händelseanalyser publicerade i Nitha kunskapsbank per år Antal överförda händelseanalyser till Nitha kunskapsbank fördelat på vårdgivare vid 2016 års slut redovisas i figur 3. Figur 3. Totalt antal analyser i Nitha kunskapsbank per vårdgivare Alla figurer nedan redovisar resultat som härleds till händelseanalyser publicerade i Nitha kunskapsbank under Fördelning av involverade specialistområden Involverade specialistområden under 2016 fördelades nästan på samma sätt som föregående år, psykiatri och invärtesmedicin har bytt plats jämfört med Det vanligast involverade specialistområdet under året var kirurgiska specialiteter (t.ex. kirurgi 62 analyser, anestesi och intensivvård 49 analyser, 7

8 ortopedi 42 analyser samt obstetrik och gynekologi 38 analyser). Inom de psykiatriska specialiteterna berör flertalet psykiatri (85 analyser) och några kopplas mot barn- och ungdomspsykiatri (9 analyser). Inom de invärtesmedicinska specialiteterna berörde de flesta analyserna internmedicin (68 analyser). Under enskilda basspecialiteter var allmänmedicin oftast involverade i analyserade händelseförlopp (44 analyser) (figur 4). Figur 4 Involverade specialistområden under Flera specialistområden kan vara involverade i samma händelseanalys. I varje specialitet finns fler undernivåer än de som är beskrivna i figuren. 4.3 Fördelning på arbetsprocess Majoriteten av inträffade händelser berörde brister i Behandling och Diagnostik. Omvårdnad, Undersökning och utredning och Läkemedelshantering var också återkommande arbetsprocesser och detta skiljer sig inte från tidigare års fördelning(figur5). Figur 5. Fördelning av arbetsprocess 8

9 4.4 Fördelning bakomliggande orsak Procedurer, rutiner och riktlinjer samt Kommunikation och information var de två största bakomliggande orsaksområdena som identifierats 2016 (figur 6). Det är samma fördelning som tidigare år. Figur 6. Bakomliggande orsaksområden. Flera bakomliggande orsaksområden kan förekomma i samma händelseanalys. 4.5 Konsekvens Inträffad händelse dvs. konsekvens för patient är likvärdigt över åren tillbaka. Förändring 2016 är att antalet händelseanalyser rörande Suicid/suicidförsök har ökat från 47 händelseanalyser 2015 till 101 analyser 2016 (figur 7). Anledningen till denna ökning kan mestadels härröras till att anpassningar av Nitha har utformats för att bättre passa psykiatrin. Det är Påverkan på hjärta, lunga och eller blodcirkulation, Påverkan på övriga inre organ och Påverkan på muskel, hud och eller skelett som är de, utöver Suicid, tre vanligaste förekommande konsekvenserna som är angivna i de publicerade händelseanalyserna. Figur 7. Typ av konsekvens 9

10 Dödsfall har inträffat i 38 % av de publicerade händelseanalyserna Det är i samma storleksordning som föregående år. Skadetyp som bidrog till att patienten avled var främst Suicid samt Påverkan på hjärta, lunga, och/eller blodcirkulation (figur 8). Figur 8. Dödsfall sorterat per skadetyp/konsekvens 4.6 Fördelning på åtgärder Föreslagna åtgärder är inom förändring av rutin och utbildning, vilket är de åtgärdsområden som är vanligast förekommande i de publicerade analyserna i Nitha kunskapsbank även tidigare år. Åtgärdsförslag riktade mot kommunikation är inte i någon ökande omfattning trots att det är bland den vanligaste bristen i bakomliggande orsaker (figur 9). Figur 9. Fördelning av åtgärder. Flera föreslagna åtgärder kan förekomma i samma händelseanalys 10

11 4.7 Anmälda händelseanalyser till Inspektionen för vård och omsorg Liksom tidigare år är det flera händelseanalyser som utförs för händelser som anmälts enligt Lex Maria. Publicerade analyser i Nitha kunskapsbank som har anmälts enligt lex Maria, lex Sarah eller ej anmäld redovisas i figur 10. Figur 10. Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg per år. Det finns ännu ingen analys som anmälts enligt Lex Sarah i Nitha kunskapsbank. 5 Utblickar Det finns fram till händelseanalyser i Nitha varav 1265 av dessa är publicerade i Nitha kunskapsbank. Här behövs en genomlysning gällande varför så många händelseanalyser inte är publicerade och vad kan vi förbättra för att öka antalet händelseanalyser som publiceras i Nitha kunskapsbank. Planer på att analysera den data som finns överförda till Nitha kunskapsbank för att dra slutsatser av aggregerade data från analyserna kvarstår, men något ytterligare arbete i detta har inte kunnat påbörjas. Enstaka förfrågningar inkommer från bland annat forskare och studenter som efterfrågar vad för sorts data som finns i Nitha kunskapsbank. Förvaltningsgruppen ser positivt på detta och det är en förutsättning för att kunna utföra mer kvalitativa och djuplodande analyser av de data som finns i Nitha kunskapsbank. Användare av Nitha rekommenderas använda den samlade erfarenheten i Nitha kunskapsbank vid genomförande av riskanalyser och förbättringsarbeten inom sin organisation. Det har tidigare diskuterats om att komplettera Nitha med en modul som stödjer riskanalyser så som avsikten var vid projektstarten Detta lades åter vilande i så väl 2015 som 2016 års budget. Det finns inte heller för 2017 några medel i budget för utveckling av en riskanalysmodul i Nitha. Under slutet av 2016 påbörjades arbete för hemtagning av Nitha till Inera. Tjänsteansvarig och förvaltning kommer från våren 2017 att finnas på Inera. Bakgrunden till detta är förändrade affärsförutsättningar för Inera att anlita landsting och regioner som utförare av vissa nationella tjänster med anledning av en ny lagrådsremiss som regeringen presenterade den 4 juni 2015 och där ny lagstiftning trädde i kraft från årsskiftet 2016/2017. Det innebär att det inte längre möjligt för Inera att köpa tjänster från sina ägare som tidigare. Det undantag ifrån lagen om offentlig upphandling (Teckalkriteriet) som Inera tidigare använt, är enligt den nya lagrådsremissen inte längre tillämpbart. 11