Välkomna! till Region Skånes riskanalysledarutbildning

Transkript

1 Välkomna! till Region Skånes riskanalysledarutbildning

2 Utbildningens mål Skapa medvetenhet om risker inom hälsooch sjukvården Ge en teoretisk grund och praktisk övning i riskanalysmetodik. Deltagarna ska kunna leda arbetet med att göra riskanalyser på sina förvaltningar och i samverkan med andra förvaltningar

3 Program Dag 1 Inledning Genomgång av metodiken Grupparbete Introduktion av hemarbetsuppgift Dag 2 Presentation av handlingsplaner Fortsatt genomgång av metodiken Grupparbete

4 SoS studie Svensk hälso- och sjukvård 8,6 % av patienterna fick vårdskador 9 % fick bestående men 3 % avled och vårdskadan var en bidragande orsak En vårdskada medförde i snitt 6 extra vårddygn Varannan vårdskada medförde ett eller flera besök i öppenvården

5

6 Region Skåne Varje dag: Får 45 patienter vårdskador (16 357/år) Av dessa patienter: Får 4 patienter bestående men (1 472/år) Avlider minst 1 patient och där vårdskadan är en bidragande orsak (490/år) Vårdskadorna medförde dagligen 269 extra vårddygn ( vårddygn/år) Minst 22 öppenvårdbesök (8 178/år) Beräknat utifrån Region Skåne, år 2007, inneliggande patienter exkl Psykiatri

7

8

9 Varför gör vi fel? Eilngt en udneörnsking på ett egnskelt uivtnierset så seplar det inegn roll i viekln odrnnig bksortnävea i ett ord såtr, det edna som är vtikigt är att fsötra och ssita bavstoken såtr på rtät patls. Rseetn kan stå hlelur om blluer och man kan ädnå lsäa tetxen uatn porbelm. Dttea broer på att vi itne leäsr vjrae bkosatv för sig, uatn odern som hlehet. Källa SoS

10 Varför gör vi fel? Cefotaxim Ceftazidim Cefuroxim

11 Varför gör vi fel? Tolkades som... Arovit Kodein Durbis Retard Bonefos Probecid Mogadon Calmuril Octagam... men skulle vara Aurorix Bactrim Orudis Retard Brufen Proresid Propavan Lamisil Tetagam Källa SoS

12 Varför gör vi fel? Tolkades som men skulle vara mg/ml 100 mikrog/ml mg/ml 2 mg/ml 20 mg 2,0 mg Läkemedelsboken 2003/2004 Källa SoS

13 Varför gör vi fel?

14 Varför gör vi fel? Att göra fel är mänskligt och om det finns en möjlighet att göra fel kommer någon att göra fel förr eller senare Prof em James Reason University of Manchester

15 Varför gör vi fel? Organisation Arbetsplats Individ Barriärer Ledningsbeslut Organisationsprocesser Företagskultur Förhållanden som framkallar fel/misstag och som inbjuder till överträdelser Fel och misstag Överträdelser

16 Risker samverkar när patienter skadas Källa Östa Götalands patientsäkerhetsfunktion Dålig kapacitet på op-avd Operationen skjuts upp Ortopedjour Många patienter och operationer Patienten avlider i lungemboli Patient ut-palad/ på satellitavd Trombosprofylax missas

17 Vilka riskområden finns på era enheter?

18 Riskområden Vårdrelaterade infektioner Läkemedelshantering Informationsöverföring och kommunikation Fallskador Förväxlingar och glömska Misstag och felbedömningar Källa SoS

19 God vård i Region Skåne SÄKER Region Skånes eget tillägg utifrån Hälsoinriktade strategier, stödprocesser till Skånsk Livskraft vård och hälsa 2005 God vård dec2007

20 Förvaltningarnas uppdrag 2009 Säker vård Händelse- och riskanalys Ett effektivt förebyggande arbete förutsätter att det inom varje verksamhet finns bland annat välfungerande rutiner för avvikelsehantering. Förvaltningarna ska använda risk och händelseanalyser som ett naturligt beslutsstöd till verksamhetsutveckling Uppföljning: Händelseanalyser på 75 % av Lex Maria fallen Minst två riskanalyser

21 SOSFS 2005:12

22 Patientsäkerhetsterminologi Vad är en risk? Möjligheten att en negativ händelse ska inträffa Negativ händelse En händelse som medfört vårdskada Vårdskada Lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom eller död som orsakas av hälso- och sjukvården och som inte är en oundviklig konsekvens av patientens tillstånd Källa SoS

23 Vad är en riskanalys? En systematisk metod för att: Identifiera och bedöma risker som kan leda till patientskada Identifiera orsakerna till riskerna Föreslå konkreta åtgärder som ska eliminera/minska riskerna eller mildra konsekvenserna av en negativ händelse

24 När kan en riskanalys vara befogad? Om befintlig process upplevs innebära hög risk för patienter har lett till frekventa avvikelser har lett till en negativ händelse på annan enhet eller då en förändring planeras ny teknik och utrustning ny metodik ny organisation På lokal nivå eller övergripande nivå

25 Hur genomförs en riskanalys? Steg 1: Initiera riskanalys Steg 6: Utarbeta åtgärdsförslag och metod för uppföljning Steg 2: Utarbeta processbeskrivning Steg 7: Utarbeta slutrapport Steg 3: Identifiera risker Steg 4: Bedöma riskens storlek Steg 8 Besluta om åtgärder, uppföljning och tidplan för genomförande Steg 5: Identifiera bakomliggande orsaker

26 Aktörerna i en riskanalys Uppdragsgivare Analys- & teamledare Analysteam Analysledare Uppdragsgivare Initierar analys Planerar & förbereder Analyserar Skriver rapport Beslutar om åtgärder & uppföljning

27 Steg 1 - Initiera riskanalys Beslut fattas av uppdragsgivaren Uppdragsgivaren: skriver uppdrag utser teamledare och analysledare informerar om att riskanalys ska göras ser till att analysteamet får tid avsatt

28 Uppdraget Syftet Vilken/vilka processer avses Vilka är avgränsningarna Vilka enheter, kliniker och förvaltningar omfattas Tidsperspektiv och resursåtgång Hur arbetet med åtgärdsförslagen ska drivas vidare

29 Utse analysteam Tvärprofessionellt analysteam Aktuella yrkeskategorier och kunskapsområden ska vara representerade Deltagare med stor erfarenhet av vald process samt utifrån-perspektiv Olika intresseområden ska representeras Teamledare God verksamhetskännedom Leder möten Analysledare Kunnig i analysmetodik och patientsäkerhet Dokumentationsansvarig

30 Steg 2 - Utarbeta processbeskrivning Ska tydligt ange var i processen analysen startar och var den slutar Ska beskriva praxis eller hur processen är tänkt att fungera Beskrivs i ett diagram med huvudprocess, delprocesser och aktiviteter Samtliga processtegen numreras

31 Exempel: Antibiotikahantering

32 Process - såromläggning med Auqacel

33 Process läkemedelsordination i Melior

34 Process läkemedelsordination i Melior

35 Kartlägg en process inom ett riskområde

36 Steg 3 - Identifiera risker Brainstorming i varje processteg Analysteamet frågar sig: Vad kan gå fel i detta steg? Vilka konsekvenser leder det till för patienten? Riskerna beskrivs och numreras

37 Exempel: Antibiotikahantering Huvudprocess Delprocesser 0 Antibiotikahantering 1 Ordination av antibiotika 2 Kontroll inför antibiotika behandling 3 Beredning av antibiotika 4 Administrering av antibiotika Aktiviteter 3.1 Plocka fram antibiotika 3.2 Kontroll av läkemedel 3.3 Kontrollera 3.3 Blanda

38 Olika perspektiv på risker Individnivå Systemnivå Operation för höftartos Är riskerna för denna patient acceptabla? Vilka risker finns i processen höftartros och hur kan dessa minskas? R1: Lungemboli R2: Hjärtinfarkt R3:Femurfraktur pga osteoporos R4:.. R1: LMWH missas R2: blodtrycksfall under op R3:osteoporso upptäckas inte R4:..

39 Analysschema blad 1 ID Beskrivning RiskID Beskrivning av risk 1.1 Välja behandlingsform 1.2 Dokumentera ordination 2.1 Kontrollera ordination 2.2 Kontrollera pat-id 2.3 Skriva etikett till infusionspåse 3.1 Plocka fram antibiotika 3.1 risk 1 Förväxling av läkemedel 3.1 risk 2 Förväxling av styrka 3.2 Plocka fram infusionsvätska 3.3 Kontrollera 3.4 Blanda 3.1 risk 3 Försvagad effekt, passeras utgångsdatum

40 Steg 4 - Bedöma riskens storlek Sammanvägning av konsekvensens allvarlighetsgrad och sannolikhet för inträffande Värdet för allvarlighetsgrad multipliceras med värdet för sannolikhet

41 Steg 4 - Bedöma riskens storlek

42 Riskens storlek förs in på analysschemat Titel på riskanalys: Identifiera risker och utför riskbedömning Poäng Delprocess eller aktivitet Risk (möjlighet att en negativ händelse inträffar) (VAD kan gå fel?) All var lig het sgr ad Sanno likhet Ri sk p o ä n g Fortsätta analys? Ja eller Nej Vid Ja - överför risken till fomulär 2 och identifiera orsaker och åtgärder ID Beskrivning RiskID Beskrivning av risk 3.1 Plocka fram antibiotika 3.1 risk risk risk 3 Förväxling av läkemedel Förväxling av styrka Försvagad effekt, passeras utgångsdatum Ja Ja Nej

43 Steg 5 - Identifiera bakomliggande orsaker Vad är en bakomliggande orsak? Orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar eller eliminerar en risk Oftast flera bakomliggande orsaker

44 Varför? Därför att! Analysteamet frågar sig varför för varje risk Frågan besvaras med ett därför att Använd de inledande och kompletterande frågorna för händelseanalys som hjälp (sid 50)!

45 Möjliga orsaksområden K Kommunikation & information U Utbildning & kompetens O Omgivning & organisation T Teknik, utrustning & apparatur P Procedurer, rutiner & riktlinjer B

46 Identifiera risker Grupparbete Bedöm allvarlighetsgrad och sannolikhet för att risken kan inträffa Identifiera bakomliggande orsaker

47 Hemarbetsuppgiften Ta kontakt med uppdragsgivaren och diskutera vilken riskanalys som behöver göras Uppdragsgivaren skriver uppdrag Ta fram en handlingsplan för hur riskanalysen ska genomföras avseende: - deltagare i analysteamet -tidplan - preliminär process Vid frågor eller funderingar ta kontakt med: Christina: eller christina.e.nilsson@skane.se Pia: eller pia.altgard@skane.se

48 Intressanta länkar Utvecklingscentrum Mallar och bildserie Socialstyrelsen God vård sidan genomförda riskanalyser?????????? UMAS

49 Gång 2

50 Steg 6 - Utarbeta åtgärdsförslag Ta fram åtgärdsförlag till varje bakomliggande orsak En bakomliggande orsak kan kräva flera olika åtgärdsförslag Ta fram konkreta och realistiska åtgärdsförslag Fundera över om: De föreslagna åtgärderna kan orsaka nya risker Åtgärdsförslagen påverkar andra delar av verksamheten

51 Steg 6 - Ange åtgärdstyp Analysteamet avgör om de bakomliggande orsakerna kan: elimineras begränsas och/eller bevakas accepteras

52 Verifiering av åtgärdsförslag Är förslaget konkret och realistiskt? Har åtgärden diskuterats med dem som berörs av förändringen? Riktar sig förslaget mot de bakomliggande orsakerna? Går det att följa upp om åtgärden har avsedd effekt?

53 Verifiering av åtgärdsförslag Bygger åtgärden på bästa kunskap? Kan åtgärdsförslaget förstås av utomstående som inte har deltagit i analysen? Behöver/kan åtgärden prövas i liten skala innan den genomförs i full skala?

54 Steg 6 - Åtgärdsförslagen Avgör om åtgärden är kort- eller långsiktig Ge förslag till prioritering Föreslå metod för uppföljning

55 Åtgärdsförslag och åtgärdstyp Risk (möjlighet att en negativ händelse inträffar) RiskID (VAD kan gå fel?) Beskrivning av risk Poäng Bakomliggande orsaker (VARFÖR?) Åtgärdsförslag Åtgärdstyp 3.1 R 1 Förväxling av läkemedel 8 Förväxlingsbara varunamn på olika läkemedel Undvik att beställa lkm med förväxlingsbara namn. Begär att LMV inte bör godkänna förväxlingsbara preparatnamn Begränsa/bevaka Läkemedel med förväxlingsbara namn förvaras bredvid varandra i samma skåp Sortera lkm efter ACTkoder i förrådet Eliminera Liknande förpackningar Undvik att beställa lkm med förväxlingsbara namn. Begär att LMV inte bör godkänna förväxlingsbara preparatnamn Begränsa/bevaka

56 Steg 6 - Metod för uppföljning Uppföljningen syftar till att kontrollera om åtgärderna: har genomförts hade avsedd effekt om processen fungerar som planerat och ger förväntade resultat

57 Metod för uppföljning

58 Ta fram åtgärdsförslag. åtgärdstyp och metod för uppföljning

59 Utarbeta slutrapport Rapporten ska innehålla: Beskrivning av processen De risker som bedöms ge allvarligast konsekvenser De viktigaste bakomliggande orsakerna Föreslagna åtgärder

60 Återföring och uppföljning Uppdragsgivaren ansvarar för att: fatta beslut om vilka åtgärder som ska vidtas och när de ska vara genomförda utse ansvarig person för genomförande av åtgärd Uppföljning av åtgärderna bör ske efter överenskommen tid för att säkerställa att de haft avsedd effekt

61 Kulturstegen (Dianne Parker 2002 (fritt översatt) Produktiv / Lärande organisation Medvetet ifrågasättande Säkerhetsarbete lönar sig Nya idéer välkomnas Förutseende organisation Målmedveten organisation Reaktiv organisation Resurser finns avsatta för att åtgärda risker Intresserad ledning men fortfarande fixering vid statistik Processerna leds av arbetsteamen medarbetarna är delaktiga och drivande Vi fixade det (i det enskilda fallet)! Många granskningar/utredningar Statistik efterfrågas Vi är seriösa men varför gör dom inte som vi säger! Ändlösa diskussioner om nya indelningar i klasser av avvikelser Patologisk Lite spill får man räkna med! organisation Klart vi har olyckor detta är en riskabel bransch! Sparka idioten som var med om olyckan! Källa: Landstinget i Östagötaland