Säkerhet i vården vad är det egentligen? Division Länsspecialiteter/Barbro Eråker

Transkript

1 Säkerhet i vården vad är det egentligen?

2

3 Om det finns en möjlighet att göra fel kommer någon förr eller senare att göra det! (Reason, 2003) Varje system är perfekt utformat att generera de resultat de gör (Leape, 1999)

4

5 Synen på säkerhet = säkerhetskultur To err is human to forgive is divine (Pope Alexander ) To err is human (Reason, 1999) Upprepade vetenskapliga undersökningar pekar åt samma håll

6 Är säkerheten inom sjukvården ett problem? 3,7 % av vårdtillfällen i USA (Brennan et al 1991 och Leape et al 1991) 16,6% av patienter i Australien (Wilson et al 1995) dödsfall årligen i USA (Kohn et al 1999) 5-9% av slutenvårdspatienter i Danmark (DSI 2001) 7,5% av patienter i Canada (Ross Baker et al 2004) 14,5% av alla inläggningar i Frankrike (Michel et al 2004)

7 Vad vet vi i Sverige? första granskningen 2000 slumpvisa journaler under ett år 169 vårdskador = 8,6 % Vanligare bland äldre, kön ingen skillnad 10 % fick bestående men 3 % ledde till att patienten avled

8 Sverige miljoner läkarbesök 1,3 miljoner slutenvårdstillfällen dr 33 miljoner sjukvårdande behandlingar (SKL, 2010)

9 Sverige 2008 En vårdskada = sex extra vårddygn vårdskador = extra vårddygn extra öv-besök årligen 3000 patienter dör årligen R/T vårdskada

10 Värmland då? vårdtillfällen (2010) vårdskador/år extra vårddygn/57 vårdplatser 90 patienter avlider/år 2000 extra öppenvårdsbesök

11 Vad vet vi om Sverige? Lex Maria: sjukvården är själv ansvarig för att anmäla svåra skador och fel. Drygt 1000 ärenden/år i Sverige varav i Värmland

12 PSR och LÖF PSR: patientskaderegleringen (lag) administreras av: LÖF: Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag. Drygt ärenden ~50 % får ekonomisk ersättning LIV: ~250 ärenden/år.

13 Sammantaget om vårdskador och anmälningar Underrapportering Samlad överblick saknas

14 Säkerhetskultur Det krävs ett nytt sätt att tänka för att lösa de problem som det gamla sättet att tänka har skapat. Albert Einstein

15 Å ena sidan En medvetenhet och kunskap om den mänskliga naturen Samtidigt måste vi tills vidare förhålla oss till ett system konstruerat i en annan tid Jfr teknikindustri: 8,4 månaders omlopp på en innovation

16

17 Vad beror det på? Individsyn: Identifiera individen som gjort ett misstag eller utlöst en negativ händelse. Disciplinära eller andra åtgärder. Syndabocksmentalitet. jfr gamla lagstiftningen Systemsyn: beteendevetenskap Negativa händelser eller tillbud orsakas oftast av olika brister i systemet ex rutiner, organisation, ledarskap, bemanning osv

18 Fokus på kulturen.. Från Vem gjorde felet? Straff Misstag är sällsynta Lägg till fler procedurer Till Vad gjorde felet möjligt? Tack! Misstag görs ofta och av alla Förenkla och standardisera Varje profession agerar på egen hand Teamarbete: läkare, sjuksköterskor, farmacevter osv agerar tillsammans

19 Människor gör fel för att de system, uppgifter och processer som de arbetar i är dåligt utformade. (Leape, 1991)

20 Varför gör vi då fel? Vi vill ju göra rätt och riktigt

21 Paris in the the spring

22 Vad såg Ni? Vad stod det egentligen?

23 Paris in the the spring

24 Eilngt en udneörnsking på ett egnskelt uivtnierset så seplar det inegn roll i viekln odrnnig bksortnävea i ett ord såtr, det edna som är vtikigt är att fsötra och ssita bavstoken såtr på rtät patls. Rseetn kan stå hlelur om blluer och man kan ädnå lsäa tetxen uatn porbelm. Dttea broer på att vi itne leäsr vjrae bkosatv för sig, uatn odern som hlehet.

25 Tolkades som... Arovit Kodein Durbis Retard Bonefos Probecid Mogadon Calmuril Octagam... men skulle vara Aurorix Bactrim Orudis Retard Brufen Proresid Propavan Lamisil Tetagam Läkemedelsboken 2007/2008

26

27

28

29

30 Ex på medicinlista 2008 (kvinna född -27) Methotrexate Teva, ett cellgift i låg dos mot reumatism. Tidigare hette preparatet Emtrexat. Metoprolol Hexal, en så kallad betablockerare mot högt blodtryck. Tidigare behandlades hon med storsäljaren Seloken. Metformin Teva mot diabetes, hette tidigare Glucophage.

31 Tolkades som mg/ml mg/ml 20 mg... men skulle vara mikrog/ml 50 2 mg/ml 2,0 mg Läkemedelsboken 2005/2006

32 Riskmedvetenhet Vad är en risk? Möjligheten att en negativ händelse ska inträffa Negativ händelse En händelse som medfört en vårdskada Vårdskada Lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom eller död som orsakas av hälso- och sjukvården och som inte är en oundviklig konsekvens av patientens tillstånd Socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 2005:12 (M)

33 ! Organisationen, tekniken etc. Människan James Reason

34 ! James Reason

35 ! James Reason

36 ! James Reason

37 Brister i organisation, teknik etc. - öppna långa stunder (ofta oupptäckt) Mänskliga brister - öppna korta stunder James Reason

38 Bristande uppmärksamhet/ uppfattning och glömska Misstag Överträdelse Människan James Reason

39 Vilka risker/riskområden finns det på min egen enhet?

40 Vad är en risk i sjukvården?

41 Enkelt i teorin Men vad ska vi göra i praktiken? eller inte göra

42

43 Knowledge and error flows from the same mental sources, only success can tell one from the other. (Ernst Mach: )

44 Ledningssystem för patientsäkerhet Ledningssystem - det sätt som vi är överens om att arbeta på Säkerställa arbetsformer och arbetssätt som förebygger ex patientskador SOSFS 2011:9

45 Vad omfattas? Dokumenterade och säkerställda rutiner för: bemötande, metodanvändning, kompetens, samverkan, risk- och avvikelsehantering, försörjning av tjänster, produkter, teknik spårbarhet

46 Risk- och avvikelse hantering Viktigast enligt klar evidens Innebär att: Identifiera, analysera och bedöma riskerna i verksamheten, att åtgärda orsakerna till riskerna, göra särskilda riskbedömningar vid väsentliga förändringar i verksamheten.

47 Ansvar för avvikelsehantering Patientsäkerhetslagen tydlig: Politisk ledning Vårdgivaren Verksamhetschefen HoS-personalen

48 Vad är en avvikelse? Icke förväntad händelse eller observation som medfört eller kunnat medföra risk för skada Person (patient medarbetare), miljö eller egendom. Även störningar i eller för verksamheten är att betrakta som avvikelser.

49 Vad är en avvikelse? forts Komplikation, tillstötande svårighet Kan vara välkänd, känd, förväntad eller oväntad Oväntade komplikationer skall alltid betraktas som avvikelser

50 Varför avvikelsehantering? Patientfokus Kvalitetsfråga Utvecklingspotential Lagstadgad skyldighet

51 Vad är avvikelsehantering? Systematiskt sätt för att skapa lärande: Identifiera: en eller flera medarbetare noterar ett förhållande som innebär en risksituation Rapportera: en avvikelserapport skrivs Analys: lämnas till närmaste chef fvb till ledningen, stöd till involverade Åtgärd: kan föreslås av involverade, närmaste chef, verksamhetschef, verksamhetsutvecklare...

52 Å sen då? Uppföljning och förbättring Återföring: statistik, genomgångar, samtal med involverade och berörda, APT

53 Områden för de vanligaste avvikelserna Fallolyckor Läkemedelshantering Vårdrutiner (ex prover/remisser, förväxlingar av id) Diagnostik/behandling/omvårdnad Dokumentation Samverkan (Socialstyrelsen, 2009)

54 Områden för de vanligaste avvikelserna i LiV 2009 Vårddokumentation och dokumentationsöverföring (24,3%) Bristande vård (21,2%) Kommunikation (11,9%) Patientolycksfall (11,5%) Läkemedelshantering (10,1%) (AHA rapport 2010, Landstinget i Värmland)

55 De mest riskabla arbetsprocesserna Vård-dokumentation (19%) Läkemedelshantering (15%) Omvårdnad (8%) Behandling (6%) Provtagning (6%) Källa Landstinget i Östergötland 2009.

56 De vanligaste orsakerna till den inträffade avvikelsen.. Rutiner och instruktioner (38 %)

57

58 De vanligaste orsakerna till avvikelserna. Rutiner och instruktioner (33%) Utförande (26%) Information och kommunikation (13%)

59

60 Metoder för fortsatt arbete Händelseanalys ex RCA - att utreda ngt som redan har hänt. Jfr haverikommissioner. Allvarliga händelser eller frekventa med lågt riskvärde Riskanalys ex HFMEA/FMEA m fl förebyggande riskarbete Måste alltid göras tvärproffessionellt

61 Handbok för analys

62 Metodik för händelseanalys När? Används när patienter kommit till skada eller utsatts för risker Lex Mariaanmälningar Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag

63 Metodik för händelseanalys Vad har hänt? Varför hände det? Hur förhindra att det upprepas? men aldrig vem som gjorde det!

64 Metodik för händelseanalys Steg 1 Initiering av analysen Steg 2 Datainsamling Steg 3 Beskrivning av händelseförloppet Steg 4 Identifiering av bakomliggande orsaker Steg 5 Identifiering av felhändelser samt barriärer/skydd Steg 6 Framtagande av åtgärdsförslag Steg 7 Skriva analysrapport Steg 8 Beslut, återföring och uppföljning / Division Länsspecialiteter / Barbro Eråker

65 Så här följer ni händelseanalysen 1 Först hände detta VARFÖR? 2 Sedan detta 3 Och till sist detta Därför att... VARFÖR? Därför att... VARFÖR? Därför att... VARFÖR? Bakomliggande orsak Åtgärd

66 Så här följer ni händelseanalysen 1 Först hände detta Först hände detta 2 Sedan detta VARFÖR? 3 Och till sist detta Därför att... VARFÖR? Därför att... VARFÖR? Därför att... VARFÖR? Bakomliggande orsak Åtgärd

67 2 Sedan detta 3 Och till sist detta Etc.

68 Riskanalys = framtidsarbete Redan inträffade risksituationer som identifierats. Ex när en befintlig process: upplevs innebära hög risk för patienter eller personal har lett till frekventa avvikelser har lett till en negativ händelse på annan enhet

69 Riskanalys = framtidsarbete Inför förändringar i verksamheten eller då en förändring planeras AFS 2003:4: Systematiskt arbetsmiljöarbete ny teknik eller utrustning ny metodik eller nya arbetssätt ny organisation

70 Exempel Cytostatikaprocessen På ett sjukhus har ett antal allvarliga händelser inträffat när cytostatika har ordinerats, beretts och administrerats.

71 Exempel Cytostatikaprocessen Hur ser det ut idag?? Processbeskrivningar

72 Exempel - Processbeskrivning Huvudprocess Delprocesser 0. Cytostatikahantering 1. Ordination av cytostatika 2. Kontroll inför cytostatikabehandling 3. Beredning av cytostatika 4. Administrering av cytostatika 1.1 Val av behandlingsregim 1.2 Beräkning av dos 2.1 Kontroll av cytostatikaordination 2.2 Kontroll av patientid 2.3 Etikett till påse/ spruta skrivs 3.1 Plocka fram cytostatika 3.2 Kontroll av läkemedel 3.3 Blandning av cytostatika i cytost.box 4.1 Kontroll av patientid 4.2 Premedicinering av patient 4.3 Kontroll av i.v. infart & övervakning av patient Aktiviteter Kontroll mot cytostatikaordination Dubbelkontroll av annan Sjuksköt Ampuller blandas med varandra Ampuller blandas i påse Etikettering av påse/ spruta

73 Identifiera risker Brainstorming i varje processteg Analysteamet frågar sig: Vad kan gå fel i detta steg? Vilka konsekvenser ger det för patienten?.eller Vad skulle kunna hända i detta steg som kan leda till en skada/negativ händelse? Riskerna beskrivs och numreras

74 Exempel - Riskidentifiering 0. Cytostatikahantering 2. Kontroll inför cytostatikabehandling 3. Beredning av cytostatika 2.1 Kontroll av cytostatikaordination 2.2 Kontroll av patientid 2.3 Etikett till påse/ spruta skrivs 3.1 Plocka fram cytostatika 3.2 Kontroll av läkemedel R1:Feltolkning av ordination R2: Läser på fel ordination R3: Följer ej upp ovanlig ordination R1: Utebliven kontroll R2: Kontrollerad men fel upptäcks ej R3: Ofullständig kontroll R1: Fel patientdata R2: Felaktigt innehåll beskrivet R3: Oläslig skrift R4: Ofullständiga uppgifter på etikett R1: Förväxla preparat R2: Tar fram felaktig styrka R3: Utgångsdatum passerat

75 Riskmatris Riskpoäng 1-6: Analysteamet avgör om analysen ska gå vidare Riskpoäng 8-16: Risken är så stor att de bakomliggande orsakerna alltid bör identifieras. (Modifierat från: Department of Veterans Affairs National Center for Patient Safety, USA)

76 Identifiera bakomliggande orsaker till varje risk Orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risken Ofta flera bakomliggande orsaker Om orsaken tas bort eller begränsas förhindrar det risken? Är svaret Ja då är det en bakomliggande orsak.

77 Utarbeta förslag på åtgärder och uppföljningsmetod Analysteamet skall: rekommendera åtgärder för varje bakomliggande orsak föreslå metod för uppföljning som ska användas för att följa upp om åtgärden genomförs och är effektiv

78 GTT: Global Trigger Tool Strukturerad journalgranskning Söka skador - inte leta fel Strukturerad metod, användas över tid Metaanalyser av vårdskadestudier har identifierat sk triggers Triggers kan indikera avsteg från normalt förlopp / Division Länsspecialiteter / Barbro Eråker

79 GTT: Global Trigger Tool Exempel på triggers: Plötsligt Hb-fall, svikt eller stillestånd, positiv blododling, fall, trycksår, återinskrivning inom 48 timmar, överföring till högre vårdnivå, INR under 6, antihistamintillförsel, Naloxon, plötslig utsättning av läkemedel, reoperation, förändrat ingrepp/anestiesiform, op-tid över 6 timmar, pnemoni inom 48 timmar efter ingrepp, terbutalin eller magnesiumsulfat under förlossningen, sfinkterruptur vid förlossning, / Division Länsspecialiteter / Barbro Eråker

80 GTT: Global Trigger Tool Teambaserat arbetssätt (sjuksköterskor och läkare) Sjuksköterskor letar triggers Läkare och sjuksköterska tillsammans gör en djupare granskning och analys av hittade triggers 20 journaler/verksamhet och månad / Division Länsspecialiteter / Barbro Eråker

81 GTT: Global Trigger Tool Processen är idag manuell Finns det en (flera?) trigger i journalen? Har det hänt något som inte var avsett? Om skada: bedöms allvarlighetsgrad Om skada: var den undvikbar? Analys Identifiera förbättringsområden Genomföra utvecklingsarbete / Division Länsspecialiteter / Barbro Eråker

82 Läkemedelsavstämning Säkerställd överensstämmelse för patienten avseende: ordinerade läkemedel, som patienten är i behov av, vid det aktuella tillfället / Division Länsspecialiteter / Barbro Eråker

83 Läkemedelsavstämning Fem granskningsområden 1. Dokumenterad kartläggning av läkemedel vid inskrivning 2. Aktuell läkemedels/ordinationslista har upprättats vid inskrivning 3. Läkemedels/ordinationslista är korrekt förd under hela vårdtillfället. 4. Läkemedelsförändringar är dokumenterade i journalen (vilka, varför, hur länge)* 5. Läkemedelförändringar är kommunicerade med patient och nästa mottagare i vårdkedjan / Division Länsspecialiteter / Barbro Eråker

84 Läkemedelsavstämning Intern följsamhet dvs att vi ska göra som vi har sagt Gränssnitt Olika journalsystem ställer till det Projekt nationell E-hälsa: läkemedelslista i MVK? / Division Länsspecialiteter / Barbro Eråker

85 Senior alert Kvalitetsregister Systematisk bedömning Vårdtillfälle: >24 timmar, alla patienter över 65 år eller patienter med uppenbara risker. Fall, nutrition, trycksår, sömn / Division Länsspecialiteter / Barbro Eråker

86 I think your safety lecture today was a little too effective, Bently / Division Länsspecialiteter / Barbro Eråker

87 GTT

88 Ny patientsäkerhetslag 2011 Riktade medel, 17 överenskommelser Patientens ställning stärks: delaktighet Riskbeteenden Individens ansvar kontra systemets

89 Vad händer i LIV just nu? Patientsäkerhetsfrågor och ledningssystem satsningsområden Revidering av AHA Händelse- och Riskanalysutbildningar GTT Läkemedelsavstämning Medborgardialog Projekt för att stärka patientens delaktighet Mina Vårdkontakter på 1177 NPÖ Senior Alert Nationell patientenkät Nationell patientsäkerhetskulturmätning

90 Nationell patientsäkerhetssatsning Omfattar sex patientrelaterade områden: Vårdrelaterade infektioner Att förebygga uvi, cvk-relaterade infektioner, postop sårinfektioner Läkemedelsavstämningar Att förebygga läkemedelsfel Fallskador/Trycksår Att förebygga fallskador och trycksår i samband med vård Patientsäkerhetskultur: första mätning april What is happening here when no one is looking (värderingar, attityder och lite regler).

91 Den bäste är inte felfri, men förberedd. (Reason)

92 Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården; 2005:12. Från : Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 2011:9 Bör blir skall

93 I think your safety lecture today was a little too effective, Bently