/(\ inspektionen för vård och omsorg

Transkript

1 /(\ inspektionen för vård och omsorg BESLUT Dnr /2014 1(5) A v delning Mitt Hälso- och sjukvård, HS l hans.rudstam@ivo.se Region Gävleborg län Vårdgivare Region Gävleborg, Gävle sjukhus, ÖNH-kliniken Gävle REG!Ol\J GAVLEBORG A.nl<. D:nr Anmälare Chefläkaren Anmälarens datum Anmälarens dnr Ärendet Lex Mariaanmälan gällande bedömning, vård och behandling av infektion i övre luftvägarna (laryngo-trakeit). Beslut Ärendet avslutas. Händelse Patienten kontaktar hälsocentral vid 7-tiden den 2 april2014 på grund av halsont sedan någon dag. Han har ont och besvär att svälja meningen feber. Oklar om han har angett andningsbesvär. Patienten vill komma tillläkare för att Ta penicillin. sjuksköterska gör bedömningen att patienten inte behöver antibiotika utan ger råd om egenvård och uppmanar ta ny kontakt vid försämring eller tillkomst av feber. Patienten skaffar smärtstillande medicin (Alvedon och Strepsils) att ta under dagen. Patienten försämras under dagen och kommer till akutmottagningen, Gävle sjukhus, vid 19-tiden med tilltagande halssmärtor, sväljningssvårigheter och andningsbesvär. C') ~ ~ Inspektionen för vård och omsorg ~<'.i Box423 {?} > ÖREBRO Triagering sker av sjuksköterska som sätter en perifer nål (PVK) och tar blodprover. Basala kontroller genomförs. Dessa visar att syresättning av blodet är bra men att andningsfrekvensen är något förhöjd. Pulsfrekvensen är 129 slag/minut, blodtrycket 177/101 och temperatur Prioriteringen (enligt RETTS) dokumenteras i akutjournalen och patienten får sitta ner i väntrummet. sjuksköterska ringer enligt praxis läkaren som är bakjour på öron-, näs- och halskliniken (ÖNH) som råder till en bedömning av medicinläkare i första hand. Patienten förflytt- Telefon registrator@ivo.se Fax Org nr

2 2(5) tas sittande på bår till korridor vid expeditionen för att kunna observeras. Det inkommer även en del provsvar som visar kraftigt förhöjda inflammationsparametrar (CRP 450, LPK 21,9), Vid 20-tiden får patienten smärtstillande läkemedel (Perfalgan) intravenöst och rapporteras över till annan sjuksköterska. Cirka går en sjuksköterska förbi patienten i korridoren och ser att patienten inte mår bra. Hon drar in patienten på ett rum och kopplar patienten till saturationsmätare (Pulsoximeter) som visar en god syresättning. Cirka 20:45 Primärjour medicin (AT läkare) undersöker patienten och finner att patienten har svårt att andas med inspiratoriska stridor till och från, ont i halsen och har feber. Pulsfrekvensen är upp mot 150 slag/min. EKG visar vissa förändringar som inte bedöms vara av akut karaktär av medicinbakjour. Vid inspektion av mun och svalg ses en uttalad rodnad och svullnad av tonsiller på båda sidor samt bakre svalgvägg. Vid 21.1 O går patienten enligt händelseanalysen omkring på rummet, ser stressad ut med ångestinslag och verkar uppjagad. Han har snabb puls och snabb andning, frekvens 30/min, med inspiratorisk stridor som kommer och går. Klockan undersöks patienten av specialistläkare ÖNH (bakjour). I journalanteckning beskrivs status som: halsont, ingen uppenbar heshet, inga problem med att gapa, generell rodnad ned tilllarynxnivå, ingen epiglottissvullnad, ömmande lymfademter på båda sidor, inga beläggningar eller asymmetri avseende tonsiller, svarar adekvat på tilltal. StrepA-test är positivt. Patienten kan svälja vatten vid sväljtest Bedöms preliminärt som laryngotrakeit. ÖNH läkaren beslutar att patienten skallläggas in på kirurgavdelning på vårdplats avsedd för ÖNH patient. Fram till klockan 22 får patienten ordinerad behandling (antibiotika, kortison och syrgas) och basala kontroller utförs. ÖNH läkare ger telefonrapport till sjuksköterska på vårdavdelningen. Cirka klockan 22.1 O övertar nattsjuksköterska ansvaret för patienten i väntan på transport till vårdavdelningen. Hon upplever att patienten inte mår bra. Klockan skrivs patienten in på kirurgavdelning. Klockan utförs ordinationer av läkemedel och basala kontroller genomförs. Omkring klockan den 3 april får patienten åter jobbigare med andningen, hostar lite blod. Saturationen är bra 97 %. Ingen kontroll sker av puls, blodtryck och andningsfrekvens. ÖNH läkare kontaktas i hemmet och ordinerar kortison, smärtstillande läkemedel intramuskulärt och adrenalininhalation. Patienten är lugn, ligger ned på sidan när injektionen ges och sätter sig sedan upp då det underlättar andningen. Klockan visar en panikslagen patient att han inte får luft och han har nu en saturation på 50%. sjuksköterskan ringer upp ÖNH-läkaren som beslutar ta kontakt med anestesiläkare. Strax efter faller patienten ihop. Bjärtlarm utlöses av sjuksköterska. Sedvanliga återupplivningsåt-

3 3(5) gärder sätts in men man lyckas inte skapa någon fri luftväg. Intubationen bedöms som omöjlig på grund av vävnadssvullnad och nödtrakeotomi på grund av anatomi. Efter 30 minuter förklaras patienten död. Någon obduktion genomförs inte på anhörigas önskemål. Underlag Anmälan Händelseanalys Yttrande från verksamhetschef Yttrande från ansvarig specialistläkare Yttranden från involverad personal, akutmottagning och vårdavdelmng Yttrande från berörd anestesiolog Journalhandlingar Inspektion Vårdgivarens identifierade orsaker Det finns ett introduktionsprogram på akutmottagningen som inte är känt för samtliga sjuksköterskor Brist på personal och hög personalomsättning på akutmottagningen Hög arbetsbelastning på akutmottagningen och vårdavdelning Många samtal ska dokumenteras och tiden är knapp på hälsocentralen Bedömningen vid konsultation av primärjour medicin ST läkare skulle ha dokumenterats av konsulterande A T läkare Priortering av sjuksköterskans tid utifrån att patienten redan var bedömd. Saknas dokumentationsstöd i rådgivningssituationen Vanligt att byta ut tabletter mot infusion om patienten har svårt att svälja t.ex. på grund av halsont. Värderas status olika på grund av olika erfarenhet? Behov av bemanning har haft högre prioritering än att kompetenssäkra funktionen Kunskapsbrist i triageringssystem och övervakningsrutin Bakjour medicinläkare bedömer inte själv patienten då denne inte anser att sig ha något att tillföra, utan gör den medicinska bedömningen utifrån rapport från primärjour medicin AT läkare. Vårdgivarens åtgärder Vårdgivaren har angett nedanstående åtgärder med anledning av händelsen.

4 4(5) MIG-team ska kunna kallas in till akutmottagningen för att få en säkrare bedömning av svårt sjuk patient. En utökad bedömning enligt MEWS av patientens fysiologiska status på akutmottagningen och vårdavdelningen hade gett ett förbättrat beslutsunderlag för beslut om vårdnivå och övervakning. Övriga åtgärder är generella för verksamheten på akutmottagningen. Skälen för beslutet Tillämpliga bestämmelser 3 kap. 3, 5, 7 samt 7 kap 8 Patientsäkerhetslag (2010:659), PSL 6 kap. l Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2005 :28) om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria 5 kap. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011 :9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2004:11) om ansvar för remisser. Bedömning MEWS är ett poängsystem för basala fysiologiska parametrar som ska fungera som ett tidigt varningssystem. Det utgör inte ett system som matchar den kompetensnivå som en specialistkompetent läkare ska ha men kan utgöra en del i en riskbedömning. I en riskbedömning ska det största hotet i aktuell situation mot patientens hälsa identifieras och åtgärder sättas in eller förberedas för att hantera en sådan situation. Vid aktuell symtombild och preliminär diagnos av laryngotrakeit utgör andningshinder det allvarligaste hotet. Patienten har laboratorievärden som visar på en allvarlig akut inflammation. Han har under vistelsen på akutmottagningen observerats ha perioder med allmänpåverkan och tecken på andningshinder. Insatta åtgärder för att lindra patientens symtom har övergående effekt. Inspektionen för vård och omsorg, IVO, konstaterar att aktuell patients handläggning på akutmottagningen och vald vårdnivå inte motsvarar patientens symtom, svar på given behandling och risk. IVO anser att övervakning motsvarande intensivvård med förberedelse för en svår intubation vid behov av skapande av fri luftväg var lämplig vårdnivå i detta fall. Detta hade kunnat optimera förutsättningarna för en bättre utgång. Återupplivningsåtgärderna vid luftvägsstoppet kan inte kritiseras liksom inte heller den initiala bedömningen och rådgivningen vid vårdcentralen.

5 Inspektionen för vård och omsorg Dnr /201~ 5(5) IVO konstaterar att vårdgivaren efter begärd komplettering har fullgjort sina anmälningsskyldigheter enligt 3 kap. 5 PSL genom sin utredning av händelsen och föreslagna åtgärder. Det är vårdgivarens ansvar att genom egenkontroll följa upp att vidtagna åtgärder fått avsedd effekt samt att se till att personalen har den kompetens som krävs för sina arbetsuppgifter. Om resultatet visar att processerna och rutinerna inte är ändamålsenliga för att säkra verksamhetens kvalitet, ska dessa förbättras. IVO avslutar ärendet utan vidare åtgärder. Beslut i detta ärende har fattats av enhetschefen Peder Karlsson. Medicinalrådet Hans Rudstam har varit föredragande. F ör Inspektionen för vård och omsorg