Du är primärjour där och tar emot sjuksköterskans rapport för triagering.

Transkript

1 Facit MEQ delexamination 1 VT13 Göran Trock, är 55 år och medicinsk chef på ett läkemedelsbolag. Han har just hämtat yngsta dottern i andra äktenskapet på dagis. Han är ganska tagen efter en nyligen genomgången caliciinfektion och innan dess en långdragen förkylning och har inte gått tillbaka till arbetet än från sin sjukledighet. Idag har han i alla fall kunnat gå igenom jobbmailen för första gången på en vecka vilket gjort honom lite stressad över allt han ligger efter med. När han lyfter ur dottern ur bilen hemma känner han plötsligt att hjärtat börjar dunka konstigt och när han går in mot huset känner han sig andfådd och måste stanna och vila på vägen. När besvären inte gått över efter en timme kör hustrun in honom till akutmottagningen i Norrtälje. Du är primärjour där och tar emot sjuksköterskans rapport för triagering. 1.Vilka parametrar i hans preliminära undersökning är du allra mest intresserad av för att bedöma allvarlighetsgraden i det aktuella fallet? Nämn tre.(2p) Svar EKG, puls, blodtryck och syresaturation, temp kan vara ok, blodprov i detta läge ointressant (3 rätt = 2p, 2 rätt = 1p) 2.Nämn tre sannolika differentialdiagnoser av skild genes, motivera kort för och emot varje diagnos. Stryk under den mest sannolika diagnosen(2 p) Svar: Förmaksflimmer (arytmi ok), Lungemboli-hjärtklappning i kombination med plötslig andfåddhet Pneumoni-plötsligt insjuknande, hjärtinfarkt,- ingen smärta pneumothorax-oftast ingen hjärtklappning, ålder talar emot astma- sannolikheten att den skulle debutera i denna ålder är låg 3r=2p, 2r=1p

2 Göran Trock, är 55 år och medicinsk chef på ett läkemedelsbolag. Han har just hämtat yngsta dottern i andra äktenskapet på dagis. Han är ganska tagen efter en nyligen genomgången caliciinfektion och innan dess en långdragen förkylning och har inte gått tillbaka till arbetet än från sin sjukledighet. Idag har han i alla fall kunnat gå igenom jobbmailen för första gången på en vecka vilket gjort honom lite stressad över allt han ligger efter. När han lyfter ur dottern ur bilen hemma känner han sig plötsligt att hjärtat börjar dunka konstigt och när han går in mot huset känner han sig andfådd och måste stanna och vila på vägen. När besvären inte gått över efter en timme kör hustrun in honom till akutmottagningen i Norrtälje. Du antecknar början av status i ditt block: Allmäntillstånd: Orienterad till tid, rum och person. GCS 15. Lite blek och orolig. Kroppstemperatur: 36,8 C Andningsfrekvens:18 (andetag/min). Saturation: 96% på luft. Blodtryck: 137/78 mmhg 3.Vad visar EKG? Gör en systematisk tolkning och ställ diagnos.(2p) Svar: Oregelbunden rytm, Frekvens c:a 120/min (1p) Förmaksflimmer(1p) Normal R-vågsprogression. Mindre intraventrikulära ledningshinder. Inga tecken på akut ischemi (1poäng).

3 Göran Trock, är 55 år och medicinsk chef på ett läkemedelsbolag. Han har just hämtat yngsta dottern i andra äktenskapet på dagis. Han är ganska tagen efter en nyligen genomgången caliciinfektion och innan dess en långdragen förkylning och har inte gått tillbaka till arbetet än från sin sjukledighet. Idag har han i alla fall kunnat gå igenom jobbmailen för första gången på en vecka vilket gjort honom lite stressad över allt han ligger efter. När han lyfter ur dottern ur bilen hemma känner han sig plötsligt att hjärtat börjar dunka konstigt och när han går in mot huset känner han sig andfådd och måste stanna och vila på vägen. När besvären inte gått över efter en timme kör hustrun in honom till akutmottagningen i Norrtälje. Du antecknar början av status i ditt block: Allmäntillstånd: Orienterad till tid, rum och person. GCS 15. Lite blek och orolig. Kroppstemperatur: 36,8 C. Andningsfrekvens:18 (andetag/min). Saturation: 96% på luft. Blodtryck: 137/78 mmhg EKG visar oregelbunden rytm och inga synbara p-vågor. Du bedömer det som ett förmaksflimmer med frekvens 127. Normal R-vågsprogression. Mindre intraventrikulära ledningshinder. Inga tecken på akut ischemi. Efter det att du har berättat för Göran att han har ett förmaksflimmer har han nu en hel del frågor om orsak, prognos och behandling. 4.Beskriv den patofysiologiska bakgrunden till förmaksflimmer (1p) Ofta men långt ifrån alltid förekommer underliggande organisk hjärtsjukdom Många elektriska impulser uppkommer i förmaken varav de flesta blockeras bort i AVnoden. 5.Nämn tre riskfaktorer för förmaksflimmer (2p) Rökning, diabetes, hypertoni, hjärtsvikt, hypovolemi och sympaticuspåslag, thyreotoxicos,, även kaffe och alkohol. (3 r=2 p, 2 r=1 p) 6.Durationen av förmaksflimmer är avgörande för val av behandlig. Beskriv hur man kan klassificera förmaksflimmer i tre olika kategorier och redogör översiktligt för hur dessa kan behandlas. (6p) Svar: Paroxysmalt(1p). Kort duration <24 h, ofta självterminerande, elkonvertering el farmakologisk konvertering (Brinavess), v b frekvenssänkning med beta-blockad (1p) Persisterande(1p) > 7 dagar/1 vecka som kräver aktiv behandling, medicinsk eller elkonvertering, ex lungvensisolering (1p) Permanent(1p)- Kroniskt- terapiresistent -duration >1 mån Basen är frekvensreglering samt förebyggande av tromboemboliska komplikationer alt rytmkontroll (elkonvertering efter waranbehandling) alt ablation (1p)

4 Tolv år senare när Göran har hunnit bli 67 år har man behandlat återkommande attacker med förmaksflimmer, ibland självterminerande, ibland har elkonvertering krävts. Till slut är dock förmaksflimret persisterande, dvs kroniskt och man behandlar honom med frekvensreglerande betablockad samt antikoagulantia i form av Waran. Han har även numer en tablettbehandlad hypertoni och hyperkolesterolemi. En sommardag i samband med att Göran ska måla en vindskiva på huset händer det dock en olycka. Hustrun har tillfälligt varit in efter en kopp kaffe och när hon kommer ut fem minuter senare ligger Göran medvetslös nedanför stegen med snarkande andning. Ambulans anländer omgående efter samtal till Det finns två mer sannolika alternativa scenarion till vad som hänt intrakraniellt utifrån underliggande sjukhistoria. Dessa kräver olika terapi. Vilka två scenarion kan du tänka dig och hur handlägger du Göran första timmen? Beskriv utförligt och strukturerat (4p) 1. Intracerebral blödning efter fall alt intracerebral infarkt efter emboli (vi vet ej om han föll eller gått ned från stegen) 1p 2. Klinisk undersökning enl ABCDE (modellen ska nämnas) där man även letar efter skador tydande på falltrauma i E 1p 3. Blodprovstagning där PK-INR ingår eftersom han är waranbeh1p 4. CT-skalle 1p

5 Tolv år senare när Göran har hunnit bli 67 år har man behandlat återkommande attacker med förmaksflimmer, ibland självterminerande, ibland har elkonvertering krävts. Till slut är dock förmaksflimret persisterande, dvs kroniskt och man behandlar honom med frekvensreglerande betablockad samt antikoagulantia i form av Waran. Han har även numer en tablettbehandlad hypertoni och hyperkolesterolemi. En sommardag i samband med att Göran ska måla en vindskiva på huset händer det dock en olycka. Hustrun har tillfälligt varit in efter en kopp kaffe och när hon kommer ut fem minuter senare ligger Göran medvetslös nedanför stegen med snarkande andning. Ambulans anländer omgående efter samtal till 112. Du handlägger honom enligt ABCDE konceptet men finner inga tecken till falltrauma. Hustrun meddelar att han slarvat lite med waranmedicineringen sista veckan i samband med en kortare utlandsvistelse eftersom de glömde medicinen hemma. Du noterar att han har en blickdeviation åt vänster och försök till rörelse av vänster hand och fot men helt slapp högersida (ansikte, arm, mer svårbedömt i ben). Du misstänker att det trots allt rör sig om en hjärninfarkt. 8.Vilken hjärnhalva är skadad och vilket kärl är troligtvis involverad? (1p) Svar: Vänster a cerebri media