Delexamination MEQ 21 poäng

Transkript

1 Delexamination FACIT MEQ 21 poäng Danderyds sjukhus Karolinska Solna All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida. När en sida är färdigbesvarad läggs den på golvet, därefter rättvändes nästa sida. Endast en sida får vara rättvänd i taget. Det är inte tillåtet att gå tillbaka till en redan besvarad sida. OBS! Om det står nämn två alternativ rättar vi bara de två första alternativen. När Du är färdig med hela MEQ-frågan lämnar Du in den till skrivningsvakten och får kortsvarsfrågorna. Skriv Ditt skrivningsnummer på samtliga sidor! Lycka till! Härmed bekräftar jag att jag inte har mobiltelefon, smart-watch eller något annat hjälpmedel tillgängligt under skrivtiden för aktuell tentamen. (Sätt ett kryss i rutan för att bekräfta). Sida 1 av 6

2 Atle, 65 år, kommer till akutmottagningen med ambulans. Han vaknade för c:a en timme sedan med svårigheter att röra höger arm och ben och stora svårigheter att hitta ord. Han står på beta-2 stimulerare i inhalator vid behov mot astma, men inget i övrigt. Medföljande frun berättar att han hade liknande, fast lindrigare, symtom även kvällen innan men han tolkade dessa som muskelsvaghet eftersom han hade jobbat i trädgården hela eftermiddagen. AT: något orolig, vaken. Svårt att tala och redogöra för sin egen anamnes. AF 14/min, BT 155/100 mmhg, puls 87/min, temp 36.7 C, sato 2 95%. Cor: snabb, oregelbunden rytm. Pulm: rena andningsljud bilateralt. Neurologisk status: begränsad rörlighet höger arm samt ben. Nedsatt styrka höger arm och ben. Svårt att hitta ord och göra sig förstådd. I.ö. väsentligen u.a. 1. Vilken undersökning beställer du (1p) och vad vill du utesluta i första hand innan du funderar på vidare handläggning och behandling, dvs vilken är den primära frågeställningen på remissen (1p)? Svar: DT-hjärna (alt. DT-skalle). Hjärnblödning. 2. a) Vad är den medicinska terminologin för Atles talsvårigheter (1p)? Svar: Afasi, dock rätt även för dysartri. b) Det finns två olika typer av försämrad språkförmåga. Nämn dessa och förklara vad som kännetecknar dem (2p). Svar: Expressiv afasi (Broca): inget flytande tal men god språkförståelse och impressiv afasi (Wernicke): flytande tal, men fel ord och svårigheter att förstå. Sida 2 av 6

3 Atle, 65 år, kommer till akutmottagningen med ambulans. Han vaknade för c:a en timme sedan med svårigheter att röra höger arm och ben och stora svårigheter att hitta ord. Han står på beta-2 stimulerare i inhalator vid behov mot astma, men inget i övrigt. Medföljande frun berättar att han hade liknande, fast lindrigare, symtom även kvällen innan men han tolkade dessa som muskelsvaghet eftersom han hade jobbat i trädgården hela eftermiddagen. AT: något orolig, vaken. Svårt att tala och redogöra för sin egen anamnes. AF 14/min, BT 155/100 mmhg, puls 87/min, temp 36.7 C, sato 2 95%. Cor: snabb, oregelbunden rytm. Pulm: rena andningsljud bilateralt. Neurologisk status: begränsad rörlighet höger arm samt ben. Nedsatt styrka höger arm och ben. Svårt att hitta ord och göra sig förstådd. I.ö. väsentligen u.a. DT-skalle utesluter hjärnblödning men bekräftar din misstanke om ischemisk stroke. Medan Atle är på röntgenavdelningen passar du på att titta på hans EKG (se bifogad EKG, det är nu tillåtet att ha två sidor framme). 3. Vad visar EKG? (ange endast rytm) (1p) Svar: Förmaksflimmer. Atle lägges in på strokeavdelningen efter den initiala handläggningen på akutmottagningen. Under vårdtiden kompletteras anamnesen och provtagningen för att se om Atle har några ytterligare riskfaktorer för kardiovaskulära sjukdomar, inklusive hjärninfarkt. 4. a) Nämn två blodprover som bör tas under vårdtiden som screening för två skilda riskfaktorer för stroke som kan föranleda medicinering (1p). Svar: Faste-glukos (eller HbA1c eller OGTT) and lipidprofil (HDl, LDL, kolesterol, lipider) b) Nämn två andra riskfaktorer för hjärninfarkt som kan påverkas enbart av livsstilsförändringar (1p). Svar: Obesitas (motion, kost), rökning (rökstopp), stillasittande (motion). Sida 3 av 6

4 DT-skalle utesluter hjärnblödning men bekräftar din misstanke om ischemisk stroke. Atle kan skrivas ut i gott allmänt tillstånd och med nya läkemedel efter fem dagar. Han följes upp polikliniskt och går på rehabilitering för att förbättra rörligheten i armen och benet. Atle står på behandling med apixaban (Eliquis ) som primär strokeprofylax sedan utskrivningen från strokeavdelningen och behandlingen fungerar bra. Han gör uppehåll med apixaban tre månader efter insjuknandet i stroke för att genomgå koloskopi med biopsi eftersom han hade sett blod i avföringen. Redan innan Atle gör uppehåll med apixaban har han haft en långvarig förkylning. Kvällen innan hans planerade koloskopi försämras han snabbt med kraftig huvud- och nackvärk samt hög feber. Atle och frun kommer överens att hon ska ringa och avboka koloskopin. Morgonen efter när frun vaknar är dock Atle slö och förvirrad och hon ringer efter ambulans. När du träffar Atle akutmottagningen är han konfusorisk och icke-orienterad. Hans temperatur är 39.5 C. Han kan inte redogöra för sin anamnes och klagar över huvudvärk och på att ljuset i rummet är alldeles för starkt. 5. Du går vidare med bedömning enligt ABCDE. Nämn två aspekter du undersöker under varje bokstav (4p). Svar: A: Andedräkt, Inspektion MoS, andningsljud B: Andningsmönster, AF, saturation C: Puls, EKG, blodgas, Blodtryck, tecken till blödning i Bröstkorg, buk, bäcken eller ben) D: GCS/RLS, neurologisk undersökning (pupiller, Doll s eye etc) E: temp, Inspektion av huden. Led-undersökning. 6. Nämn fem vanliga orsaker (med skild patofysiologisk bakgrund) till medvetslöshet och ange och motivera den som är mest sannolik i detta fall (2p). Svar: 5 diagnoser från HUSK MIDAS. Mest sannolikt: Meningit eller sepsis, men även intrakraniell blödning kan övervägas med rimlig motivation. Sida 4 av 6

5 Atle står på behandling med apixaban (Eliquis ) som primär strokeprofylax sedan utskrivningen från strokeavdelningen och behandlingen fungerar bra. Han gör uppehåll med apixaban tre månader efter insjuknandet i stroke för att genomgå koloskopi med biopsi. Redan innan uppehållet har han haft en långvarig förkylning. Kvällen innan hans planerade koloskopi försämras han snabbt med kraftig huvud- och nackvärk samt hög feber. Morgonen efter är dock Atle slö och förvirrad. När du träffar Atle akutmottagningen är han konfusorisk och icke-orienterad. Hans temperatur är 39.5 C. Han kan inte redogöra för sin anamnes och klagar över huvudvärk och på att ljuset i rummet är alldeles för starkt. Din huvudmisstanke är bakteriell meningit. Du gör LP och ordinerar kortikosteroider och antibiotika. Efter din framgångsrika handläggning på akutmottagningen lägges Atle in på IVA och därefter på infektionskliniken och blir bättre. Fyra dagar efter inläggningen drabbas han dock av diarréer. Du är medicinjour igen och tillkallas till avdelningen. När du träffar honom är han vaken, dock trött. AF 19/min, BT 120/100 mmhg, puls 83/min, temp 37.7 C, sato 2 95%. Cor: snabb, regelbunden rytm. Pulm: rena andningsljud bilateralt. Buk: diffus palpationsömhet, rikligt med tarmljud. Du funderar på huruvida Atle är dehydrerad p.g.a. diarréerna och ordinerar vätska. 7. Nämn fyra kliniska tecken (symtom eller fynd) till dehydrering (2p). Svar: muntorrhet, minskad hudturgor, minskad urinvolym, (ökad) törst, takykardi, hypotoni, yrsel, ortostatism, insjunkna ögon, kalla extremiteter. Atle blir bättre på vätskebehandlingen men du tillkallas till avdelningen igen senare samma kväll eftersom Atle svimmade av på väg tillbaka till sin säng efter ett toabesök. Han är vaken och återhämtad när du träffar honom och han frågar vad hans avsvimning kan bero på. 8. a) Nämn två olika typer av syncope (inte nödvändigtvis aktuella i Atles fall)(1p) Svar: neurocirkulatorisk/neurogen, ortostatisk, kardiell. b) Ange två orsaker till synkope för varje typ du svarat i fråga a. (2p) Neurogen (vasovagal, situationsberoende, karotissinussyndrom), ortostatisk (autonom dysfunktion, läkemedel, hypovolemi), kardiell (arytmi, aortastenos, LE, aortadissektion, PAH mm). Sida 5 av 6

6 Din huvudmisstanke är bakteriell meningit. Du gör LP och ordinerar kortikosteroider och antibiotika. Efter din framgångsrika handläggning på akutmottagningen lägges Atle in på IVA och därefter på infektionskliniken och blir bättre. Fyra dagar efter inläggningen drabbas han dock av diarréer. Du är medicinjour igen och tillkallas till avdelningen. När du träffar honom är han vaken, dock trött. AF 19/min, BT 120/100 mmhg, puls 83/min, temp 37.7 C, sato 2 95%. Cor: snabb, regelbunden rytm. Pulm: rena andningsljud bilateralt. Buk: diffus palpationsömhet, rikligt med tarmljud. Du funderar på huruvida Atle är dehydrerad p.g.a. diarréerna och ordinerar vätska. Atle blir bättre på vätskebehandlingen men du tillkallas till avdelningen igen senare samma kväll eftersom Atle svimmade av på väg tillbaka till sin säng efter ett toabesök. Atle skrives ut efter en vecka i gott allmänt tillstånd. Fyra månader senare är du medicinjour igen och träffar Atle som söker p.g.a. nytillkommen svullnad i höger ben. Hans fru berättar att Atle har haft ont i högra ljumsken sedan han genomgick ljumskbråckoperation för tre veckor sedan och att hans högra ben har blivit mer svullet. Hon tror att det kanske beror på att han varit mycket stillasittande. AT: orienterad och vaken. AF 17/min, BT 130/85 mmhg, puls 88/min, temp 37.1 C, sato 2 98% på luft. Cor: snabb, regelbunden rytm. Pulm: väsentligen rena andningsljud bilateralt. Nedre extremiteter: höger lår mäter 65 cm, vänster lår mäter 61 cm, höger vad mäter 42 cm och vänster vad mäter 36 cm. Palpationsömhet och konsistensökning över hela högra benet. Du meddelar Atle och hans fru att du misstänker djup ventrombos (DVT) men att det samtidigt är högst osannolikt eftersom Atle står på antikoagulantia. Frun berättar dock att Atle gjorde uppehåll med apixaban innan ljumskbråckoperationen och sedan fick de aldrig besked huruvida apixaban skulle återinsättas, så han har fortsatt utan antikoagulantia. 9. Sjuksköterskan som står bredvid och håller på att ta prover frågar om hon ska ta D-dimer. Vad svarar du henne och varför? (1p) Svar: Nej. Patienten har hög klinisk misstanke för LE/DVT enligt Wells score och då ska D-dimer ej användas. 10. Vilken radiologisk undersökning är förstahandsval för utredning av DVT? (1p) Svar: Ultraljud (duplex). Flebografi i andra hand. Sida 6 av 6