Delexamination 3 VT Klinisk Medicin. 19 poäng MEQ 2

Transkript

1 Delexamination 3 VT 2012 Klinisk Medicin 19 poäng MEQ 2 All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida. När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan på golvet eller i bifogat kuvert. Därefter rättvändes nästa sida. Endast en sida får vara rättvänd i taget. Det är inte tillåtet att gå tillbaka till en redan besvarad sida. Skriv Ditt skrivningsnummer på samtliga sidor. Om det står nämn två alternativ, så rättar vi bara de två första alternativen. När Du är färdig med bägge MEQ-frågorna lämnar Du in kuvertet till skrivningsvakten och ber om kortsvarsfrågorna. Lycka till! 1

2 Du är jour på medicinakuten där du träffar en 45-årig kvinna, som söker på grund av svullna ben. Pat har aldrig rökt. Pat besväras av svullna ben sedan ca 1 månad vilket gör att det är svårt att få på skorna, särskilt på eftermiddagarna. Hon har ingen värk eller klåda. Pat har ingen ortopné eller dyspne men tycker att konditionen har blivit avsevärt sämre. Hon berättar också att ögonlocken är något svullna på morgonen. Pat har inga gastrointestinala symptom. Miktion u.a. I status noteras pittingödem bilateralt upp ovanför knäna, ingen konsistensökning, ingen dyspnea. Cor-pulm-buk-neuro ua. Bltr 145/90 mm Hg. EKG visar sinusrytm 70/min, u.a. U- albumin +++. Rtg cor-pulm utförd för fyra 1) Vad misstänker du är orsaken till patientens bilaterala ödem på benen? (1p) 2

3 Du misstänker att patienten har ett nefrotiskt syndrom. 2) Om du nu vill gå vidare i utredningen och ta reda på om patienten verkligen har ett nefrotiskt syndrom, vilka två prov ordinerar du då? (2 p) 3) Vilken allvarlig komplikation kan inträffa vid nefrotiskt syndrom? (1p) 3

4 Du misstänker att patienten har ett nefrotiskt syndrom. Patienten hade u-albumin/kreatinin 435 mg/mmol) och p-alb på 18 g/l. I lab noteras även P- kolesterol 9 mmol/l. Pat har således ett nefrotiskt syndrom. En allvarlig komplikation till nefrotiskt syndrom är trombembolism som t ex DVT, lungembolism och njurventrombos. Du remitterar henne till njurmedicinsk klinik för vidare utredning och behandling. 4) Vad tror du att patientens njurbiopsi sannolikt kommer att avslöja för typ av sjukdom (histologisk diagnos)? (1 p) 5) Ange tre orsaker till ökad risk för trombembolism vid nefrotiskt syndrom. (3 p) 4

5 Patienten hade u-albumin/kreatinin 435 mg/mmol) och p-alb på 18 g/l. I lab noteras även P-kolesterol 9 mmol/l. Pat har således ett nefrotiskt syndrom. Njurbiopsin visar en membranös nefropati. 6) Du överväger immunosuppression och medan du funderar på det ska du hur som helst tveklöst sätta in fyra andra läkemedel vilka? (4p) 5

6 Patienten hade u-albumin/kreatinin 435 mg/mmol) och p-alb på 18 g/l. I lab noteras även P-kolesterol 9 mmol/l. Pat har således ett nefrotiskt syndrom Du behandlade framgångsrikt hennes nefrotiska syndrom med ACE-hämmare och furosemid och förebyggde trombembolism med lågmolekylärt heparin. Hon fick även en statin mot den sekundära hyperkolesterolemin. Två år senare är du medicinjour på akutmottagningen och träffar patienen igen som nu söker pga uttalad trötthet, muskelsvaghet och illamående. Hon har två veckor tidigare insjuknat i en akut fulminant gastroenterit med upprepade kräkningar under första dygnet och uttalade diarréer som höll på i en vecka. Hon har inte ätit svamp eller varit utomlands. Det visar sig att hon sedan tre veckor regelbundet tagit NSAID-preparat pga värk i hö knä. Du finner i status en trött men afebril kvinna, inga ödem, nedsatt turgor; bltr 90/55 mm Hg, cor-pulm fys u a, buken palp mjuk men lite diffust öm, inga resistenser. B-glukos är 5,2 mmol/l och Hb 163 g/l. 7) Vad misstänker du är förklaringen till de akuta symtomen? (2 p) 8) Du vill förstås ordinera blodprover. Vilka tre laboratorieanalyser bör absolut finnas med i din beställning? (2 p) 6

7 Patienten hade u-albumin/kreatinin 435 mg/mmol) och p-alb på 18 g/l. I lab noteras även P-kolesterol 9 mmol/l. Pat har således ett nefrotiskt syndrom Du misstänker en akut njursvikt till följd av en gastroenterit med dehydrering och samtidig användning av ACE och NSAID. Du ordinerar s-kreatinin, s-kalium och blodgas eller totalkolsyra. Pat rehydreras och blodtrycket stiger till 120/70 mm Hg. I provsvaren på akuten noteras S-kalium på 6,4 mmol/l, S-kreatinin 750 μmol/l och Base deficit 10 mmol/l (=Base excess -10 mmol/l). 9) Hur skall du i det akuta skedet behandla patientens hyperkalemi? (2 p) 10) Du anser att du bör utesluta postrenalt hinder. Vilken undersökning begär du, förutom bladderscan, för att bekräfta eller utesluta detta? (1 p) 7

8 Epilog: S-kreatinin sjönk till 200 μmol/l efter rehydrering. Hyperkalemin behandlades med natriumbikarbonat och Resonium. Ultraljud njurar visade inget postrenalt hinder men två små njurar. 8