1:1 Vilken är Din primära hypotes angående patientens sjukdomstillstånd? 1 p. 1:2 Hur vill du utreda henne? 1 p

Transkript

1 Doris är 22 år, ensamboende, arbetar som sekreterare på ett kontor. Hon har varit på 2 veckors semester i Phuket i Thailand, haft det skönt och solat och badat. På flygplanet hem börjar hon bli illamående, får diffust ont i magen och därefter börjar hon få vattentunn avföring men utan blodtillblandning. Efter hemkomsten noterar Doris att hon har lite feber och hon fortsätter ha lösa avföringar, vilka dessutom ökar i frekvens, under dygnet efter hemkomsten. Tycker det blir sämre och så fort hon dricker eller äter måste hon springa på toaletten. Söker akutmottagningen nästa morgon efter att hon haft 10 lösa avföringar under natten. Är då trött och matt. I status noteras opåverkad patient, bra blodtryck, temp 38,3 o C, normal hudturgor. Buken är mjuk, diffust öm, livliga tarmljud. Inga resistenser. Rektalpalpation inget anmärkningsvärt. 1:1 Vilken är Din primära hypotes angående patientens sjukdomstillstånd? 1:2 Hur vill du utreda henne? 1:3 Du bedömer att hon inte är så dålig att hon behöver läggas in. Vilken information och vilka råd ger du patienten? 2p för 3 rätt 1p för 2 rätt

2 Doris är 22 år, ensamboende, arbetar som sekreterare på ett kontor. Hon har varit på 2 veckors semester i Phuket i Thailand, haft det skönt och solat och badat. På flygplanet hem börjar hon bli illamående, får diffust ont i magen och därefter börjar hon få vattentunn avföring men utan blodtillblandning. Efter hemkomsten noterar Doris att hon har lite feber och hon fortsätter ha lösa avföringar, vilka dessutom ökar i frekvens, under dygnet efter hemkomsten. Tycker det blir sämre och så fort hon dricker eller äter måste hon springa på toaletten. Söker akutmottagningen nästa morgon efter att hon haft 10 lösa avföringar under natten. Är då trött och matt. I status noteras opåverkad patient, bra blodtryck, temp 38,3 o C, normal hudturgor. Buken är mjuk, diffust öm, livliga tarmljud. Inga resistenser. Rektalpalpation inget anmärkningsvärt. Du bedömer att Doris kan ha en akut infektiös gastroenterit. Denna kan orsakas av olika tarmpatogena bakterier eller möjligen parasiter. Du ordinerar faecesodling och direktmikroskopi av faeces. Du informerar henne att detta kan vara något smittsamt och ger förhållningsregler enligt smittskyddsbladen samt instruerar henne att dricka ofta, gärna vätskeersättning, mat kan vänta ett tag tills magen lugnar ner sig. Efter 3 dagar får du besked från Mikrobiologiska laboratoriet att det växer en Salmonella enteritidis i avföringsodlingen. Direktmikroskopi är negativ. Du ringer Doris för att ge henne svar på provet och får veta, att magen lugnat sig avsevärt, nu har hon bara haft 5 avföringar senaste dygnet och de är inte lika vattentunna som tidigare, mer som tjock välling i konsistensen. Hon är nu också helt afebril och inte lika trött. 1:4 Vilka åtgärder vidtar du med tanke på fyndet av salmonella? 1p 1:5 Doris frågar om hon ska ha antibiotika. Vad svarar du? Motivera ditt ställningstagande! 1p för 2 rätt 0,5p för 1 rätt 1:6 Doris frågar också om hon ska lämna fler odlingar, så att man kan kolla att hon blir av med sin salmonella i tarmen. Vad svarar du? Motivera! 1p

3 Doris är 22 år, ensamboende, arbetar som sekreterare på ett kontor. Hon har varit på 2 veckors semester i Phuket i Thailand, haft det skönt och solat och badat. På flygplanet hem börjar hon bli illamående, får diffust ont i magen och därefter börjar hon få vattentunn avföring men utan blodtillblandning. Efter hemkomsten noterar Doris att hon har lite feber och hon fortsätter ha lösa avföringar, vilka dessutom ökar i frekvens, under dygnet efter hemkomsten. Tycker det blir sämre och så fort hon dricker eller äter måste hon springa på toaletten. Söker akutmottagningen nästa morgon efter att hon haft 10 lösa avföringar under natten. Är då trött och matt. I status noteras opåverkad patient, bra blodtryck, temp 38,3 o C, normal hudturgor. Buken är mjuk, diffust öm, livliga tarmljud. Inga resistenser. Rektalpalpation inget anmärkningsvärt. Du bedömer att Doris kan ha en akut infektiös gastroenterit. Denna kan orsakas av olika tarmpatogena bakterier eller möjligen parasiter. Du ordinerar faecesodling och direktmikroskopi av faeces. Du informerar henne att detta kan vara något smittsamt och ger förhållningsregler enligt smittskyddsbladen samt instruerar henne att dricka ofta, gärna vätskeersättning, mat kan vänta ett tag tills magen lugnar ner sig. Efter 3 dagar får du besked från Mikrobiologiska laboratoriet att det växer en Salmonella enteritidis i avföringsodlingen. Direktmikroskopi är negativ. Du ringer Doris för att ge henne svar på provet och får veta, att magen lugnat sig avsevärt, nu har hon bara haft 5 avföringar senaste dygnet och de är inte lika vattentunna som tidigare, mer som tjock välling i konsistensen. Hon är nu också helt afebril och inte lika trött. Du anmäler fallet enligt smittskyddslagen till smittskyddsenheten och till smittskyddsinstitutet. Du poängterar för Doris, att förhållningsreglerna fortfarande gäller. Hon ska inte ha antibiotika, hon är bättre och det finns inga hållpunkter för invasiv infektion. Antibiotikabehandling förlänger dessutom bärarskapet. Eftersom hon inte har något riskyrke ur smittsynpunkt behöver man inte heller följa upp henne med nya avföringsodlingar. Du ber Doris att höra av sig på nytt om hon inte tillfrisknar från sin sjukdom. Två månader senare har hon fortfarande bekymmer med magen. Hon har 4-5 lösa, ganska rejäla avföringar per dygn och känner sig tilltagande trött och matt. 1:7 Nämn två typer av immunologiska tarmsjukdomar som skulle kunna tänkas ha triggats av den akuta enteriten.

4 Doris är 22 år, ensamboende, arbetar som sekreterare på ett kontor. Hon har varit på 2 veckors semester i Phuket i Thailand, haft det skönt och solat och badat. På flygplanet hem börjar hon bli illamående, får diffust ont i magen och därefter börjar hon få vattentunn avföring men utan blodtillblandning. Efter hemkomsten noterar Doris att hon har lite feber och hon fortsätter ha lösa avföringar, vilka dessutom ökar i frekvens, under dygnet efter hemkomsten. Tycker det blir sämre och så fort hon dricker eller äter måste hon springa på toaletten. Söker akutmottagningen nästa morgon efter att hon haft 10 lösa avföringar under natten. Är då trött och matt. I status noteras opåverkad patient, bra blodtryck, temp 38,3 o C, normal hudturgor. Buken är mjuk, diffust öm, livliga tarmljud. Inga resistenser. Rektalpalpation inget anmärkningsvärt. Du bedömer att Doris kan ha en akut infektiös gastroenterit. Denna kan orsakas av olika tarmpatogena bakterier eller möjligen parasiter. Du ordinerar faecesodling och direktmikroskopi av faeces. Du informerar henne att detta kan vara något smittsamt och ger förhållningsregler enligt smittskyddsbladen samt instruerar henne att dricka ofta, gärna vätskeersättning, mat kan vänta ett tag tills magen lugnar ner sig. Efter 3 dagar får du besked från Mikrobiologiska laboratoriet att det växer en Salmonella enteritidis i avföringsodlingen. Direktmikroskopi är negativ. Du ringer Doris för att ge henne svar på provet och får veta, att magen lugnat sig avsevärt, nu har hon bara haft 5 avföringar senaste dygnet och de är inte lika vattentunna som tidigare, mer som tjock välling i konsistensen. Hon är nu också helt afebril och inte lika trött. Du anmäler fallet enligt smittskyddslagen till smittskyddsenheten och till smittskyddsinstitutet. Du poängterar för Doris, att förhållningsreglerna fortfarande gäller. Hon ska inte ha antibiotika, hon är bättre och det finns inga hållpunkter för invasiv infektion. Antibiotikabehandling förlänger dessutom bärarskapet. Eftersom hon inte har något riskyrke ur smittsynpunkt behöver man inte heller följa upp henne med nya avföringsodlingar. Du ber Doris att höra av sig på nytt om hon inte tillfrisknar från sin sjukdom. Två månader senare har hon fortfarande bekymmer med magen. Hon har 4-5 lösa, ganska rejäla avföringar per dygn och känner sig tilltagande trött och matt. Ytterligare en vecka senare söker Doris igen. Hon blev rädd när hon märkte att hennes menstruationsblödning var mycket rikligare än vanligt och ännu mer när hon idag fick kramp i fingrarna. Hon har också noterat en viktnedgång på 5 kg. 1:8. Vilken patofysiologisk mekanism tror du ligger bakom hennes sjukdomsbild? 1:9 Vilka är de sannolika förklaringarna till den rikliga mens-blödningen och krampen i fingrarna? 1p för 2 rätt 0,5p för 1 rätt 1:10 Vilken arbetsdiagnos vill du ställa?

5 Doris är 22 år, ensamboende, arbetar som sekreterare på ett kontor. Hon har varit på 2 veckors semester i Phuket i Thailand, haft det skönt och solat och badat. På flygplanet hem börjar hon bli illamående, får diffust ont i magen och därefter börjar hon få vattentunn avföring men utan blodtillblandning. Efter hemkomsten noterar Doris att hon har lite feber och hon fortsätter ha lösa avföringar, vilka dessutom ökar i frekvens, under dygnet efter hemkomsten. Tycker det blir sämre och så fort hon dricker eller äter måste hon springa på toaletten. Söker akutmottagningen nästa morgon efter att hon haft 10 lösa avföringar under natten. Är då trött och matt. I status noteras opåverkad patient, bra blodtryck, temp 38,3 o C, normal hudturgor. Buken är mjuk, diffust öm, livliga tarmljud. Inga resistenser. Rektalpalpation inget anmärkningsvärt. Du bedömer att Doris kan ha en akut infektiös gastroenterit. Denna kan orsakas av olika tarmpatogena bakterier eller möjligen parasiter. Du ordinerar faecesodling och direktmikroskopi av faeces. Du informerar henne att detta kan vara något smittsamt och ger förhållningsregler enligt smittskyddsbladen samt instruerar henne att dricka ofta, gärna vätskeersättning, mat kan vänta ett tag tills magen lugnar ner sig. Efter 3 dagar får du besked från Mikrobiologiska laboratoriet att det växer en Salmonella enteritidis i avföringsodlingen. Direktmikroskopi är negativ. Du ringer Doris för att ge henne svar på provet och får veta, att magen lugnat sig avsevärt, nu har hon bara haft 5 avföringar senaste dygnet och de är inte lika vattentunna som tidigare, mer som tjock välling i konsistensen. Hon är nu också helt afebril och inte lika trött. Du anmäler fallet enligt smittskyddslagen till smittskyddsenheten och till smittskyddsinstitutet. Du poängterar för Doris, att förhållningsreglerna fortfarande gäller. Hon ska inte ha antibiotika, hon är bättre och det finns inga hållpunkter för invasiv infektion. Antibiotikabehandling förlänger dessutom bärarskapet. Eftersom hon inte har något riskyrke ur smittsynpunkt behöver man inte heller följa upp henne med nya avföringsodlingar. Du ber Doris att höra av sig på nytt om hon inte tillfrisknar från sin sjukdom. Efter 4 veckor har hon fortfarande bekymmer med magen. Hon har 4-5 lösa, ganska rejäla avföringar per dygn och känner sig tilltagande trött och matt. Två månader senare söker Doris igen. Hon blev rädd när hon märkte att hennes menstruationsblödning var mycket rikligare än vanligt och ännu mer när hon idag fick kramp i fingrarna. Hon har också noterat en viktnedgång på 5 kg. Sjukdomsbilden talar för en malabsorption med brist på bl.a. vitamin K och calcium. Den mest sannolika förklaringen hos en ung kvinna är celiaki. 1:11 I detta fall behöver man knappast ytterligare bekräfta att patienten har steatorré. Men om man skulle behöva det hur går man tillväga? 1:12 Järnbrist är tillsammans med brist på ett annat ämne de vanligaste biokemiska rubbningarna vid celiaki. Bristen på det andra ämnet förklaras av att slemhinneskadan vid celiaki är mest uttalad proximalt i tunntarmen. Vilket är ämnet? 1:13 Vilken serologisk test har högst sensitivitet och specificitet för celiakidiagnostik hos vuxna? 1:14 Celiakidiagnosen fastställdes i detta fall med tunntarmsbiopsi i samband med gastroskopi. Slemhinnan var helt utan villi vid mikroskopisk undersökning. Patienten ställdes omgående på glutenfri diet. Med tanke på slemhinnans mikroskopiska utseende behövs säkert initialt ytterligare en kostrestriktion. Vilken? 1:15 Glutenfri kost innebär elimination av mjölprodukter. Dock brukar patienterna tolerera ett av de vanliga sädesslagen. Vilket?

6 Agda, 80 år, är normalt en pigg och vital dam som sköter sig själv. Inkommer akut i ambulans, som dottern beställt då hon funnit Agda förvirrad och högfebril i hemmet. Dagen före hade dottern besökt Agda, som då sagt att hon sedan 3 dagar varit lite trött och hängig, haft lite hosta och under dagen känt sig småfebrig. Trodde det var influensa och tyckte inte hon var så dålig att hon behövde söka sjukvården. Vid ankomsten till akutmottagningen är Agda desorienterad till tid och rum, men vaken. Temp 39,5 o, andningsfrekvens 36/min, saturation med 4 liter O 2 90% (i ambulansen utan O 2 75%), blodtryck 80/50, puls 120/min. Cor auskulteras u.a., pulm svåravlyssnat, inga säkra biljud. Buk mjuk, inga resistenser. Ingen ömhet över njurlogerna. Inte nackstel, inga fokalneurologiska fynd. Inget patologiskt att se i huden. 2:1 Hur bedömer du Agdas tillstånd? Vad kan orsaka det? 1p 2:2 Vilka är de första åtgärder utöver antibiotikabehandling du vidtar omedelbart? Terapeutiskt och utredningsmässigt. för 3 rätt 0,5 p om 1 saknas 0 p om 2 saknas

7 Agda, 80 år, är normalt en pigg och vital dam som sköter sig själv. Inkommer akut i ambulans som dottern beställt då hon funnit Agda förvirrad och högfebril i hemmet. Dagen före hade dottern besökt Agda, som då sagt att hon sedan 3 dagar varit lite trött och hängig, haft lite hosta och under dagen känt sig småfebrig. Trodde det var influensa och tyckte inte hon var så dålig att hon behövde söka sjukvården. Vid ankomsten till akutmottagningen är Agda desorienterad till tid och rum, men vaken. Temp 39,5 o, andningsfrekvens 36/min, saturation med 4 liter O 2 90% (i ambulansen utan O 2 75%), blodtryck 80/50, puls 120/min. Cor auskulteras u.a., pulm svåravlyssnat, inga säkra biljud. Buk mjuk, inga resistenser. Ingen ömhet över njurlogerna. Inte nackstel, inga fokalneurologiska fynd. Inget patologiskt att se i huden. Du bedömer att Agda troligen har en svår sepsis. Du sätter raskt 1000 ml Ringer-acetat, höjer syrgastillförseln, tar brett laboratoriestatus, blodgas, blododlingar och urinodling. Du vill nu starta antibiotika omedelbart. 2:3 Du har i detta läge inget säkert fokus för Agdas septikemi. Vilka bakterier ska täckas i den initiala antibiotikabehandlingen? 1p 2:4 Vad väljer du? 1p

8 Agda, 80 år, är normalt en pigg och vital dam som sköter sig själv. Inkommer akut i ambulans som dottern beställt då hon funnit Agda förvirrad och högfebril i hemmet. Dagen före hade dottern besökt Agda, som då sagt att hon sedan 3 dagar varit lite trött och hängig, haft lite hosta och under dagen känt sig småfebrig. Trodde det var influensa och tyckte inte hon var så dålig att hon behövde söka sjukvården. Vid ankomsten till akutmottagningen är Agda desorienterad till tid och rum, men vaken. Temp 39,5 o, andningsfrekvens 36/min, saturation med 4 liter O 2 90% (i ambulansen utan O 2 75%), blodtryck 80/50, puls 120/min. Cor auskulteras u.a., pulm svåravlyssnat, inga säkra biljud. Buk mjuk, inga resistenser. Ingen ömhet över njurlogerna. Inte nackstel, inga fokalneurologiska fynd. Inget patologiskt att se i huden. Du bedömer att Agda troligen har en svår sepsis. Du sätter raskt 1000 ml Ringer-acetat, höjer syrgastillförseln, tar brett laboratoriestatus, blodgas, blododlingar och urinodling. Du vill nu starta antibiotika omedelbart. Du inser att du måste täcka brett: grampositiva aeroba kocker inklusive stafylokocker och streptokocker, gramnegativa aeroba tarmbakterier. Du väljer därför cefuroxim (Zinacef R ) eller cefotaxim (Claforan R ) och ger dessutom en injektion aminoglykosid. Efter ytterligare 1000 ml Ringer-acetat och 500 ml kolloid lösning stiger Agdas blodtryck, andningen har med ökad syrgastillförsel lugnat ner sig och syrsättningen är bra. Röntgen visar en lobär pneumoni höger ovanlob. Provsvar: Hb 124 g/l, Vita 22x10 9 /L, trombocyter 130x10 9 /L, PK 1,0 INR, APTT 30 sek, kreatinin 110 umol/l, Na /K u.a. 2:5 Nu vet du att en pneumoni är fokus för Agdas septiska tillstånd. Du funderar då över ditt initiala antibiotika-val. Hur tänker du fortsätta behandlingen? Motivera ditt ställningstagande. 2:6 När du ska skriva in Din antibiotikaordination i läkemedelslistan funderar du över doseringen. Finns anledning att ordinera annat än normaldos? Motivera ditt svar!

9 Agda, 80 år, är normalt en pigg och vital dam som sköter sig själv. Inkommer akut i ambulans som dottern beställt då hon funnit Agda förvirrad och högfebril i hemmet. Dagen före hade dottern besökt Agda, som då sagt att hon sedan 3 dagar varit lite trött och hängig, haft lite hosta och under dagen känt sig småfebrig. Trodde det var influensa och tyckte inte hon var så dålig att hon behövde söka sjukvården. Vid ankomsten till akutmottagningen är Agda desorienterad till tid och rum, men vaken. Temp 39,5 o, andningsfrekvens 36/min, saturation med 4 liter O 2 90% (i ambulansen utan O 2 75%), blodtryck 80/50, puls 120/min. Cor auskulteras u.a., pulm svåravlyssnat, inga säkra biljud. Buk mjuk, inga resistenser. Ingen ömhet över njurlogerna. Inte nackstel, inga fokalneurologiska fynd. Inget patologiskt att se i huden. Du bedömer att Agda troligen har en svår sepsis. Du sätter raskt 1000 ml Ringer-acetat, höjer syrgastillförseln, tar brett laboratoriestatus, blodgas, blododlingar och urinodling. Du vill nu starta antibiotika omedelbart. Du inser att du måste täcka brett: grampositiva aeroba kocker inklusive stafylokocker och streptokocker, gramnegativa aeroba tarmbakterier. Du väljer därför cefuroxim (Zinacef R ) eller cefotaxim (Claforan R ) och ger dessutom en injektion aminoglykosid. Efter ytterligare 1000 ml Ringer-acetat och 500 ml kolloid lösning stiger Agdas blodtryck, andningen har med ökad syrgastillförsel lugnat ner sig och syrsättningen är bra. Röntgen visar en lobär pneumoni höger ovanlob. Provsvar: Hb 124 g/l, Vita 22x10 9 /L, trombocyter 130x10 9 /L, PK 1,0 INR, APTT 30 sek, kreatinin 110 umol/l, Na /K u.a. Agda har en samhällsförvärvad pneumoni med septisk bild. Detta är rimligen en infektion med pneumokocker. Det är helt rimligt att byta till Bensylpenicillin R (penicillin G). Kreatinin på 110 hos en 80-årig dam pekar på att njurfunktionen inte är normal. Renalt utsöndrade läkemedel ska då dosreduceras. 2:7 Beskriv hur du går till väga för att dosera på ett för Agda optimalt sätt! 1p

10 Agda, 80 år, är normalt en pigg och vital dam som sköter sig själv. Inkommer akut i ambulans som dottern beställt då hon funnit Agda förvirrad och högfebril i hemmet. Dagen före hade dottern besökt Agda, som då sagt att hon sedan 3 dagar varit lite trött och hängig, haft lite hosta och under dagen känt sig småfebrig. Trodde det var influensa och tyckte inte hon var så dålig att hon behövde söka sjukvården. Vid ankomsten till akutmottagningen är Agda desorienterad till tid och rum, men vaken. Temp 39,5 o, andningsfrekvens 36/min, saturation med 4 liter O 2 90% (i ambulansen utan O 2 75%), blodtryck 80/50, puls 120/min. Cor auskulteras u.a., pulm svåravlyssnat, inga säkra biljud. Buk mjuk, inga resistenser. Ingen ömhet över njurlogerna. Inte nackstel, inga fokalneurologiska fynd. Inget patologiskt att se i huden. Du bedömer att Agda troligen har en svår sepsis. Du sätter raskt 1000 ml Ringer-acetat, höjer syrgastillförseln, tar brett laboratoriestatus, blodgas, blododlingar och urinodling. Du vill nu starta antibiotika omedelbart. Du inser att du måste täcka brett: grampositiva aeroba kocker inklusive stafylokocker och streptokocker, gramnegativa aeroba tarmbakterier. Du väljer därför cefuroxim (Zinacef R ) eller cefotaxim (Claforan R ) och ger dessutom en injektion aminoglykosid. Efter ytterligare 1000 ml Ringer-acetat och 500 ml kolloid lösning stiger Agdas blodtryck, andningen har med ökad syrgastillförsel lugnat ner sig och syrsättningen är bra. Röntgen visar en lobär pneumoni höger ovanlob. Provsvar: Hb 124 g/l, Vita 22x10 9 /L, trombocyter 130x10 9 /L, PK 1,0 INR, APTT 30 sek, kreatinin 110 umol/l, Na /K u.a. Kreatinin på 110 hos en 80-årig dam pekar på att njurfunktionen inte är normal. Renalt utsöndrade läkemedel ska då dosreduceras. Du beräknar Agdas kreatininclearance, antingen med Cockroft and Gault s ekvation eller genom att gå in på en krea-kalkylator på nätet. Du kan också göra det genom att ta cystatin C. Därefter går du in i doseringstabellen för antibiotika vid olika grader av nedsatt njurfunktion. Agda tillfrisknade ganska snabbt och okomplicerat. I blododling växte pneumokocker. Hon skrevs hem efter fem dagars vård med oralt penicillin V (Kåvepenin R ) till en total behandlingstid på 10 dagar. Tre dagar efter utskrivningen ringer Agda dig och meddelar att hon fått svidande smärta till höger i bröstkorgen, märkte i går att hon fick en rodnad lateralt och att det nu kommit små blåsor i detta område. 2:8 Diagnos? Agens? för 2 rätt 0,5p för 1 rätt 2:9 Går detta att behandla? Vilket medel? 1p 2:10 Sätter du in behandling? Motivera ditt ställningstagande! 1p för helt rätt 0,5p för 2 rätt

11 Agda, 80 år, är normalt en pigg och vital dam som sköter sig själv. Inkommer akut i ambulans som dottern beställt då hon funnit Agda förvirrad och högfebril i hemmet. Dagen före hade dottern besökt Agda, som då sagt att hon sedan 3 dagar varit lite trött och hängig, haft lite hosta och under dagen känt sig småfebrig. Trodde det var influensa och tyckte inte hon var så dålig att hon behövde söka sjukvården. Vid ankomsten till akutmottagningen är Agda desorienterad till tid och rum, men vaken. Temp 39,5 o, andningsfrekvens 36/min, saturation med 4 liter O 2 90% (i ambulansen utan O 2 75%), blodtryck 80/50, puls 120/min. Cor auskulteras u.a., pulm svåravlyssnat, inga säkra biljud. Buk mjuk, inga resistenser. Ingen ömhet över njurlogerna. Inte nackstel, inga fokalneurologiska fynd. Inget patologiskt att se i huden. Du bedömer att Agda troligen har en svår sepsis. Du sätter raskt 1000 ml Ringer-acetat, höjer syrgastillförseln, tar brett laboratoriestatus, blodgas, blododlingar och urinodling. Du vill nu starta antibiotika omedelbart. Du inser att du måste täcka brett: grampositiva aeroba kocker inklusive stafylokocker och streptokocker, gramnegativa aeroba tarmbakterier. Du väljer därför cefuroxim (Zinacef R ) eller cefotaxim (Claforan R ) och ger dessutom en injektion aminoglykosid. Efter ytterligare 1000 ml Ringer-acetat och 500 ml kolloid lösning stiger Agdas blodtryck, andningen har med ökad syrgastillförsel lugnat ner sig och syrsättningen är bra. Röntgen visar en lobär pneumoni höger ovanlob. Provsvar: Hb 124 g/l, Vita 22x10 9 /L, trombocyter 130x10 9 /L, PK 1,0 INR, APTT 30 sek, kreatinin 110 umol/l, Na /K u.a. Kreatinin på 110 hos en 80-årig dam pekar på att njurfunktionen inte är normal. Renalt utsöndrade läkemedel ska då dosreduceras. Du beräknar Agdas kreatininclearance, antingen med Cockroft and Gault s ekvation eller genom att gå in på en kreakalkylator på nätet. Du kan också göra det genom att ta cystatin C. Därefter går du in i doseringstabellen för antibiotika vid olika grader av nedsatt njurfunktion. Agda tillfrisknade ganska snabbt och okomplicerat. I blododling växte pneumokocker. Hon skrevs hem efter fem dagars vård med oralt penicillin V till en total behandlingstid på 10 dagar. Tre dagar efter utskrivningen ringer Agda dig och meddelar att hon fått svidande smärta till höger i bröstkorgen, märkte i går att hon fick en rodnad lateralt och att det nu kommit små blåsor i detta område. Agda har fått bältros, orsakat av herpes varicella zoster-virus. Hon ska behandlas med aciklovir (Geavir R eller valaciklovir, Valtrex R ) därför att hon pga sin ålder löper ökad risk för post-herpetisk neuralgi, vilket kan förhindras med behandling insatt inom 72 timmar efter blåsdebut.

12 Anna, 29 år gammal, kommer för bedömning pga ledvärk. Hon har med sig sin son som är 7 månader gammal och som hon bär på hela tiden. Berättar att hon mådde väldigt bra under graviditeten. Även förlossningen var utan komplikationer. Första månaden efter förlossningen hade hon det stressigt, barnet sov dåligt på nätterna och fick bäras mycket vilket Anna tror var anledning till smärtor i händerna. Trots att pojken nu sover bra om nätterna och Anna har slutat amma har värken inte minskat utan blivit mer uttalad och engagerar nu även axlar och ena knät. Morgnarna är värst då hon känner sig stel i minst ett par timmar. 3:1 Vilken diagnos borde man tänka på i första hand?

13 Anna, 29 år gammal, kommer för bedömning pga ledvärk. Hon har med sig sin son som är 7- månader gammal och som hon bär på hela tiden. Berättar att hon mådde väldigt bra under graviditeten. Även förlossningen var utan komplikationer. Första månaden efter förlossningen hade hon det stressigt, barnet sov dåligt på nätterna och fick bäras mycket vilket Anna tror var anledning till smärtor i händerna. Trots att pojken nu sover bra om nätterna och Anna har slutat amma har värken inte minskat utan blivit mer uttalad och engagerar nu även axlar och ena knät. Morgnarna är värst då hon känner sig stel i minst ett par timmar. Du misstänker att Anna har drabbats av reumatoid artrit och du finner vid undersökningen klara synoviter i båda handleder samt ett antal MCP och PIP leder på båda händer, axlar och ena knät. 3:2 Vilka av klassifikationskriterier för reumatoid artrit (enligt ACR 1987) uppfyller Anna? alla rätt 0,5 p 3 rätt

14 Anna, 29 år gammal, kommer för bedömning pga ledvärk Hon har med sig sin son som är 7- månader gammal och som hon bär på hela tiden. Berättar att hon mådde väldigt bra under graviditeten. Även förlossningen var utan komplikationer. Första månaden efter förlossningen hade hon det stressigt, barnet sov dåligt på nätterna och fick bäras mycket vilket Anna tror var anledning till smärtor i händerna. Trots att pojken nu sover bra om nätterna och Anna har slutat amma har värken inte minskat utan blivit mer uttalad och engagerar nu även axlar och ena knät. Morgnarna är värst då hon känner sig stel i minst ett par timmar. Vid undersökningen finner du klara synoviter i båda handleder samt ett antal MCP och PIP leder på båda händer, axlar och ena knät. Anna är stel på morgnarna >1 timme, har symmetrisk artrit i minst tre ledgrupper samt artrit i handens leder och egentligen kan du ställa diagnosen reumatoid artrit redan vid detta besök. Du vet dock att det finns åtminstone ytterliggare en reumatisk sjukdom som kan drabba unga kvinnor och som kan ha symmetrisk polyartrit som ett delsymptom. 3:3 Nämn en reumatisk sjukdom som också skulle kunna debutera enligt ovan?

15 Anna, 29 år gammal, kommer för bedömning pga ledvärk. Hon har med sig sin son som är 7- månader gammal och som hon bär på hela tiden. Berättar att hon mådde väldigt bra under graviditeten. Även förlossningen var utan komplikationer. Första månaden efter förlossningen hade hon det stressigt, barnet sov dåligt på nätterna och fick bäras mycket vilket Anna tror var anledning till smärtor i händerna. Trots att pojken nu sover bra om nätterna och Anna har slutat amma har värken inte minskat utan blivit mer uttalad och engagerar nu även axlar och ena knät. Morgnarna är värst då hon känner sig stel i minst ett par timmar. Vid undersökningen finner du klara synoviter i båda handleder, axlar samt ett antal MCP och PIP leder på båda händer, axlar och ena knät. Du känner till att autoimmuna systemsjukdomar som t.ex. SLE kan drabba unga kvinnor och börja med symmetriska artriter 3:4 Nämn minst 4 symptom som du efterfrågar i anamnesen och/eller letar efter i status när det gäller SLE? alla rätt 0,5 p 3 rätt

16 Anna, 29 år gammal, kommer för bedömning pga ledvärk. Hon har med sig sin son som är 7- månader gammal och och som hon bär på hela tiden. Berättar att hon mådde väldigt bra under graviditeten. Även förlossningen var utan komplikationer. Första månaden efter förlossningen hade hon det stressigt, barnet sov dåligt på nätterna och fick bäras mycket vilket Anna tror var anledning till smärtor i händerna. Trots att pojken nu sover bra om nätterna och Anna har slutat amma har värken inte minskat utan blivit mer uttalad och engagerar nu även axlar och ena knät. Morgnarna är värst då hon känner sig stel i minst ett par timmar. Vid undersökningen finner du klara synoviter i båda handleder, axlar samt ett antal MCP och PIP leder på båda händer, axlar och ena knät. Du känner till att autoimmuna systemsjukdomar som t.ex. SLE kan drabba unga kvinnor och börja med symmetriska artriter. Anna är inte solkänslig, trivs i sol och värme och har aldrig haft serositer. 3:5 Vilket samband finns mellan graviditet/förlossning och reumatoid artrit respektive SLE? alla rätt 0,5 p 3 rätt

17 Anna, 29 år gammal, kommer för bedömning pga ledvärk. Hon har med sig sin son som är 7- månader gammal och som hon bär på hela tiden. Berättar att hon mådde väldigt bra under graviditeten. Även förlossningen var utan komplikationer. Första månaden efter förlossningen hade hon det stressigt, barnet sov dåligt på nätterna och fick bäras mycket vilket Anna tror var anledning till smärtor i händerna. Trots att pojken nu sover bra om nätterna och Anna har slutat amma har värken inte minskat utan blivit mer uttalad och engagerar nu även axlar och ena knät. Morgnarna är värst då hon känner sig stel i minst ett par timmar. Vid undersökningen finner du klara synoviter i båda handleder, axlar samt ett antal MCP och PIP leder på båda händer, axlar och ena knät. Du känner till att autoimmuna systemsjukdomar som t.ex. SLE kan drabba unga kvinnor och börja med symmetriska artriter. Anna är inte solkänslig, trivs i sol och värme och har aldrig haft serositer. Kvinnor med SLE drabbas oftare av upprepade och sena missfall. 3:6 Kan du förklara sambandet mellan SLE och ökad risk för missfall? 1p

18 Anna, 29 år gammal, kommer för bedömning pga ledvärk. Hon har med sig sin son som är 7- månader gammal och som hon bär på hela tiden. Berättar att hon mådde väldigt bra under graviditeten. Även förlossningen var utan komplikationer. Första månaden efter förlossningen hade hon det stressigt, barnet sov dåligt på nätterna och fick bäras mycket vilket Anna tror var anledning till smärtor i händerna. Trots att pojken nu sover bra om nätterna och Anna har slutat amma har värken inte minskat utan blivit mer uttalad och engagerar nu även axlar och ena knät. Morgnarna är värst då hon känner sig stel i minst ett par timmar. Vid undersökningen finner du klara synoviter i båda handleder, axlar samt ett antal MCP och PIP leder på båda händer, axlar och ena knät. Du känner till att autoimmuna systemsjukdomar som t.ex. SLE kan drabba unga kvinnor och börja med symmetriska artriter. Anna är inte solkänslig, trivs i sol och värme och har aldrig haft serositer. Kvinnor med SLE drabbas oftare av upprepade och sena missfall. Du misstänker efter komplettering av anamnesen att patienten har en reumatoid artrit. Detta understöds av att reumatoidfaktorn (RF) är positiv (80 kiu/l). Det visar sig också att Anna har ett Hb-värde på 105 g/l. 3:7 Vilka är de två vanligaste orsakerna till anemi vid reumatoid artrit? alla rätt 0,5 p 1 rätt

19 Anna, 29 år gammal, kommer för bedömning pga ledvärk Hon har med sig sin son som är 7- månader gammal och som hon bär på hela tiden. Berättar att hon mådde väldigt bra under graviditeten. Även förlossningen var utan komplikationer. Första månaden efter förlossningen hade hon det stressigt, barnet sov dåligt på nätterna och fick bäras mycket vilket Anna tror var anledning till smärtor i händerna. Trots att pojken nu sover bra om nätterna och Anna har slutat amma har värken inte minskat utan blivit mer uttalad och engagerar nu även axlar och ena knät. Morgnarna är värst då hon känner sig stel i minst ett par timmar. Vid undersökningen finner du klara synoviter i båda handleder, axlar samt ett antal MCP och PIP leder på båda händer, axlar och ena knät. Du känner till att autoimmuna systemsjukdomar som t.ex. SLE kan drabba unga kvinnor och börja med symmetriska artriter. Anna är inte solkänslig, trivs i sol och värme och har aldrig haft serositer. Kvinnor med SLE drabbas oftare av upprepade och sena missfall Du misstänker efter komplettering av anamnesen att patienten har en reumatoid artrit. Detta understöds av att reumatoidfaktorn (RF) är positiv (80 kiu/l). Det visar sig också att Anna har ett Hb-värde på 105 g/l. Anna har inte ätit NSAID-preparat varför du i första hand misstänker att anemin betingas av den inflammatoriska ledsjukdomen. Anna är rökare sedan tonåren och du förklarar för henne att rökning och reumatoid artrit inte är en bra kombination. 3:8 På vilket sätt påverkar rökningen RA? alla rätt 0,5 p 2 rätt

20 Anna, 29 år gammal, kommer för bedömning pga ledvärk. Hon har med sig sin son som är 7- månader gammal och som hon bär på hela tiden. Berättar att hon mådde väldigt bra under graviditeten. Även förlossningen var utan komplikationer. Första månaden efter förlossningen hade hon det stressigt, barnet sov dåligt på nätterna och fick bäras mycket vilket Anna tror var anledning till smärtor i händerna. Trots att pojken nu sover bra om nätterna och Anna har slutat amma har värken inte minskat utan blivit mer uttalad och engagerar nu även axlar och ena knät. Morgnarna är värst då hon känner sig stel i minst ett par timmar. Vid undersökningen finner du klara synoviter i båda handleder, axlar samt ett antal MCP och PIP leder på båda händer, axlar och ena knät. Du känner till att autoimmuna systemsjukdomar som t.ex. SLE kan drabba unga kvinnor och börja med symmetriska artriter. Anna är inte solkänslig, trivs i sol och värme och har aldrig haft serositer. Kvinnor med SLE drabbas oftare av upprepade och sena missfall Du misstänker efter komplettering av anamnesen att patienten har en reumatoid artrit. Detta understöds av att reumatoidfaktorn (RF) är positiv (80 kiu/l). Det visar sig också att Anna har ett Hb-värde på 105 g/l. Anna har inte ätit NSAID-preparat varför du i första hand misstänker att anemi betingas av den inflammatoriska ledsjukdomen. Anna är rökare sedan tonåren och du förklarar för henne att rökning och reumatoid artrit inte är en bra kombination. Rökning är den bäst dokumenterade miljöfaktorn som ger risk för att insjukna i RA och är en dålig prognostisk faktor vid RA (svårare sjukdom). Dessutom ger rökning en ökad risk för aterosklerotiska komplikationer (hjärtinfarkt, stroke), vilka i sig är överrepresenterade vid RA. Anna har av sin moster som har ledgångsreumatism hört talas om ett speciellt nytt reumaprov som man kan ta för att underbygga diagnosen ledgångsreumatism även om man har haft sjukdomen så kort tid som Anna. 3:9 Vilket prov handlar det om?

21 Anna, 29 år gammal, kommer för bedömning pga ledvärk. Hon har med sig sin son som är 7- månader gammal och som hon bär på hela tiden. Berättar att hon mådde väldigt bra under graviditeten. Även förlossningen var utan komplikationer. Första månaden efter förlossningen hade hon det stressigt, barnet sov dåligt på nätterna och fick bäras mycket vilket Anna tror var anledning till smärtor i händerna. Trots att pojken nu sover bra om nätterna och Anna har slutat amma har värken inte minskat utan blivit mer uttalad och engagerar nu även axlar och ena knät. Morgnarna är värst då hon känner sig stel i minst ett par timmar. Vid undersökningen finner du klara synoviter i båda handleder, axlar samt ett antal MCP och PIP leder på båda händer, axlar och ena knät. Du känner till att autoimmuna systemsjukdomar som t.ex. SLE kan drabba unga kvinnor och börja med symmetriska artriter. Anna är inte solkänslig, trivs i sol och värme och har aldrig haft serositer. Kvinnor med SLE drabbas oftare av upprepade och sena missfall Du misstänker efter komplettering av anamnesen att patienten har en reumatoid artrit. Detta understöds av att reumatoidfaktorn (RF) är positiv (80 kiu/l). Det visar sig att Anna har ett Hb-värde på 105 g/l. Anna har inte ätit NSAID-preparat varför du i första hand misstänker att anemi betingas av den inflammatoriska ledsjukdomen. Anna är rökare sedan tonåren och du förklarar för henne att rökning och reumatoid artrit inte är en bra kombination. Rökning är den bäst dokumenterade miljöfaktorn som ger risk för att insjukna i RA och är en dålig prognostisk faktor vid RA (svårare sjukdom). Dessutom ger rökning en ökad risk för aterosklerotiska komplikationer (hjärtinfarkt, stroke), vilka i sig är överrepresenterade vid RA. Anna har av sin moster som har ledgångsreumatism hört talas om ett speciellt nytt reumaprov som man kan ta för att underbygga diagnosen ledgångsreumatism även om man har haft sjukdomen så kort tid som Anna. Antikroppar mot citrullinerade peptider (anti-ccp) kan påvisas tidigt i sjukdomsförloppet. Anna påbörjar nu behandling med ett NSAID men är orolig för att hon skall behöva äta mycket kortison vilket hennes moster fick göra. 3:10 Vilket långverkande preparat skulle du välja i första hand för att behandla Anna?

22 Anna, 29 år gammal, kommer för bedömning pga ledvärk. Hon har med sig sin son som är 7- månader gammal och som hon bär på hela tiden. Berättar att hon mådde väldigt bra under graviditeten. Även förlossningen var utan komplikationer. Första månaden efter förlossningen hade hon det stressigt, barnet sov dåligt på nätterna och fick bäras mycket vilket Anna tror var anledning till smärtor i händerna. Trots att pojken nu sover bra om nätterna och Anna har slutat amma har värken inte minskat utan blivit mer uttalad och engagerar nu även axlar och ena knät. Morgnarna är värst då hon känner sig stel i minst ett par timmar. Vid undersökningen finner du klara synoviter i båda handleder, axlar samt ett antal MCP och PIP leder på båda händer, axlar och ena knät. Du känner till att autoimmuna systemsjukdomar som t.ex. SLE kan drabba unga kvinnor och börja med symmetriska artriter. Anna är inte solkänslig, trivs i sol och värme och har aldrig haft serositer. Kvinnor med SLE drabbas oftare av upprepade och sena missfall Du misstänker efter komplettering av anamnesen att patienten har en reumatoid artrit. Detta understöds av att reumatoidfaktorn (RF) är positiv (80 kiu/l). Det visar sig att Anna har ett Hb-värde på 105 g/l. Anna har inte ätit NSAID-preparat varför du i första hand misstänker att anemi betingas av den inflammatoriska ledsjukdomen. Anna är rökare sedan tonåren och du förklarar för henne att rökning och reumatoid artrit inte är en bra kombination. Rökning är den bäst dokumenterade miljöfaktorn som ger risk för att insjukna i RA och är en dålig prognostisk faktor vid RA (svårare sjukdom). Dessutom ger rökning en ökad risk för aterosklerotiska komplikationer (hjärtinfarkt, stroke), vilka i sig är överrepresenterade vid RA. Anna har av sin moster som har ledgångsreumatism hört talas om ett speciellt nytt reumaprov som man kan ta för att underbygga diagnosen ledgångsreumatism även om man har haft sjukdomen så kort tid som Anna. Antikroppar mot citrullinerade peptider (anti-ccp) kan påvisas tidigt i sjukdomsförloppet. Anna påbörjar nu behandling med ett NSAID men är orolig för att hon skall behöva äta mycket kortison vilket hennes moster fick göra. Anna insättes på behandling med Methotrexate, ett beprövat och väl tolererat långverkande läkemedel mot reumatoid artrit. Hon får i samband med detta information om att man måste göra uppehåll i behandlingen före eventuell ytterligare graviditet.

23 58-årig man, egen företagare som söker akut på vårdcentralen på grund av svullna ben. Han arbetar som försäljare, icke-rökare. Patienten klagar över att benen svullnar, det är svårt att få på skorna på eftermiddagen, men han har ingen värk eller klåda. Han har ingen andfåddhet, blir inte andfådd då han ligger ner, men tycker att orken inte är riktigt som den brukar, han har tidigare cyklat till arbetet, ungefär 6 km, varje dag men dessa cykelturer har känts motiga under den senaste månaden. Han har också noterat att ögonlocken är något svullna på morgonen. Inget illamående eller kräkningar, och inga gastrointestinala problem. Miktion u.a. Du är läkare på vårdcentralen och tar emot honom, fysikalisk undersökning avslöjar pittingödem upp till knäna, det finns ingen sidoskillnad och det föreligger ingen konsistensökning. För övrigt normala fynd inklusive auskultation av hjärta, lungor. Blodtrycket är 135/90 mm Hg. EKG visar sinusrytm 70/min, u.a. Röntgen av hjärta och lungor gjordes för två dagar sedan visade normalfynd (ombesörjdes av en privatläkare som patienten först anlitade). 4:1 Vad misstänker du är orsaken till patientens bilaterala ödem på benen? 2 p

24 58-årig man, egen företagare som söker akut på vårdcentralen på grund av svullna ben. Han arbetar som försäljare, icke-rökare. Patienten klagar över att benen svullnar, det är svårt att få på skorna på eftermiddagen, men har han ingen värk eller klåda. Han har ingen andfåddhet, blir inte andfådd då han ligger ner, men tycker att orken inte är riktigt som den brukar, han har tidigare cyklat till arbetet, ungefär 6 km, varje dag men dessa cykelturer har känts motiga under den senaste månaden. Han har också noterat att ögonlocken är något svullna på morgonen. Inget illamående eller kräkningar, och inga gastrointestinala problem. Miktion u.a. Du är läkare på vårdcentralen och tar emot honom, fysikalisk undersökning avslöjar pittingödem upp till knäna, det finns ingen sidoskillnad och det föreligger ingen konsistensökning. För övrigt normala fynd inklusive auskultation av hjärta, lungor. Blodtrycket är 135/90 mm Hg. EKG visar sinusrytm 70/min, u.a. Röntgen av hjärta och lungor gjordes för två dagar sedan visade normalfynd (ombesörjdes av en privatläkare som patienten först anlitade). Du misstänker att patienten har ett nefrotiskt syndrom med hypoalbuminemi. 4:2 Om du nu vill gå vidare i utredningen och ta reda på om patienten verkligen har ett nefrotiskt syndrom, vilka prover ordinerar du då? 2 p 4:3 Hur definieras ett nefrotiskt syndrom? 1,5 p

25 58-årig man, egen företagare som söker akut på vårdcentralen på grund av svullna ben. Han arbetar som försäljare, icke-rökare. Patienten klagar över att benen svullnar, det är svårt att få på skorna på eftermiddagen, men har han ingen värk eller klåda. Han har ingen andfåddhet, blir inte andfådd då han ligger ner, men tycker att orken är inte riktigt som den brukar, han har tidigare cyklat till arbetet, ungefär 6 km, varje dag men dessa cykelturer har känts motiga under den senaste månaden. Han har också noterat att ögonlocken är något svullna på morgonen. Inget illamående eller kräkningar, och inga gastrointestinala problem. Miktion u.a. Du är läkare på vårdcentralen och tar emot honom, fysikalisk undersökning avslöjar pittingödem upp till knäna, det finns ingen sidoskillnad och det föreligger ingen konsistensökning. För övrigt normala fynd inklusive auskultation av hjärta, lungor. Blodtrycket är 135/90 mm Hg. EKG visar sinusrytm 70/min, u.a. Röntgen av hjärta och lungor gjordes för två dagar sedan visade normalfynd (ombesörjdes av en privatläkare som patienten först anlitade). Du misstänkte att patienten har ett nefrotiskt syndrom och hypoalbuminemi. Du ordinerade u-proteinanalys; alternativt u-albumin/kreatininindex alt. tu-albumin samt P- albumin. Ett nefrotiskt syndrom definieras som urin albumin > 3,5 g/d, ödem och hypoalbuminemi och är ofta förenat med hyperlipidemi, trombosrisk och en ökad infektionsrisk. Patienten hade ett urin-albumin/kreatininindex på 500g/molkreat. (ref.värde <3,8g/molkreat.), motsvarande 4g albumin/liter urin och ett plasma albumin på 26 g/l (ref.värde g/l). och han inremitterades till njurmedicinsk klinik för vidare utredning och behandling. Faste plasma-glukos och HbA1c är inom normalt referensområde. 4:4 Vad tror du att patientens njurbiopsi avslöjade för typ av sjukdom (histologisk diagnos)?

26 58-årig man, egen företagare som söker akut på vårdcentralen på grund av svullna ben. Han arbetar som försäljare, icke-rökare. Patienten klagar över att benen svullnar, det är svårt att få på skorna på eftermiddagen, men har han ingen värk eller klåda. Han har ingen andfåddhet, blir inte andfådd då han ligger ner, men tycker att orken är inte riktigt som den brukar, han har tidigare cyklat till arbetet, ungefär 6 km, varje dag men dessa cykelturer har känts motiga under den senaste månaden. Han har också noterat att ögonlocken är något svullna på morgonen. Inget illamående eller kräkningar, och inga gastrointestinala problem. Miktion u.a. Du är läkare på vårdcentralen och tar emot honom, fysikalisk undersökning avslöjar pittingödem upp till knäna, det finns ingen sidoskillnad och det föreligger ingen konsistensökning. För övrigt normala fynd inklusive auskultation av hjärta, lungor. Blodtrycket är 135/90 mm Hg. EKG visar sinusrytm 70/min, u.a. Röntgen av hjärta och lungor gjordes för två dagar sedan visade normalfynd (ombesörjdes av en privatläkare som patienten först anlitade). Du misstänkte att patienten har ett nefrotiskt syndrom och hypoalbuminemi. Du ordinerade u-proteinanalys; alternativt u-albumin/kreatininindex alt. tu-albumin samt P-albumin. Ett nefrotiskt syndrom definieras som urin albumin > 3,5 g/d, ödem och hypoalbuminemi och är ofta förenat med hyperlipidemi, trombosrisk och en ökad infektionsrisk. Patienten hade ett urin-albumin/kreatininindex på 500g/molkreat. (ref.värde <3,8g/molkreat.), motsvarande 4g albumin/liter urin och ett plasma albumin på 26 g/l (ref.värde g/l). och han inremitterades till njurmedicinsk klinik för vidare utredning och behandling. Faste plasma-glukos och HbA1c är inom normalt referensområde. Patienten hade en membranös nefropathi, men trots behandling med ACE-hämmare och immunosuppression progredierade sjukdomen. Efter fem år var plasmakreatinin 250 µmol/l. Blodtrycket ligger välreglerat 120/75 mm Hg på betablockad (metoprolol 100 mg dagl) samt ACE-hämning (enalapril 20 mg x 1). Under den senaste tiden har han haft ett akut ryggskott och tagit värktabletter; NSAID preparat regelbundet. Du står nu som medicinjour på akutmottagningen på sjukhuset och tar emot patienten som söker pga uttalad trötthet, muskelsvaghet och illamående. Han har två veckor tidigare in sjuknat i en akut gastroenterit, med profusa kräkningar men framför allt uttalade diarréer som stod kvar i en vecka. Kräkningarna upphörde efter ett dygn. Han förnekar intag av andra läkemedel än de som han är ordinerad, han har inte ätit svamp och han har inte varit utomlands. Du finner i status en trött man, inga ödem, lite torra slemhinnor i munnen. BT 85/50 mm Hg, hjärta, lungor ua, buken överallt mjuk men lite diffust öm, utan resistenser. B-glukos är 5mmol/L. Temp 37, B-Hb 158g/L EKG avledning V4, 5 ser ut så här: 4:5 Vad misstänker du att patienten har som förklaring till de akuta symtomen? 4:6 Vilka tre blodprover ordinerar du akut? 1,5 p

27 58-årig man, egen företagare som söker akut på vårdcentralen på grund av svullna ben. Han arbetar som försäljare, icke-rökare. Patienten klagar över att benen svullnar, det är svårt att få på skorna på eftermiddagen, men har han ingen värk eller klåda. Han har ingen andfåddhet, blir inte andfådd då han ligger ner, men tycker att orken inte är riktigt som den brukar, han har tidigare cyklat till arbetet, ungefär 6 km, varje dag men dessa cykelturer har känts motiga under den senaste månaden. Han har också noterat att ögonlocken är något svullna på morgonen. Inget illamående eller kräkningar, och inga gastrointestinala problem. Miktion u.a. Du är läkare på vårdcentralen och tar emot honom, fysikalisk undersökning avslöjar pittingödem upp till knäna, det finns ingen sidoskillnad och det föreligger ingen konsistensökning. För övrigt normala fynd inklusive auskultation av hjärta, lungor. Blodtrycket är 135/90 mm Hg. EKG visar sinusrytm 70/min, u.a. Röntgen av hjärta och lungor gjordes för två dagar sedan visade normalfynd (ombesörjdes av en privatläkare som patienten först anlitade). Du misstänkte att patienten har ett nefrotiskt syndrom och hypoalbuminemi. Du ordinerade u-proteinanalys; alternativt u-albumin/kreatininindex alt. tu-albumin samt P-albumin. Ett nefrotiskt syndrom definieras som urin albumin > 3,5 g/d, ödem och hypoalbuminemi och är ofta förenat med hyperlipidemi, trombosrisk och en ökad infektionsrisk. Du ordinerade u-proteinanalys; alternativt u-albumin/kreatininindex alt. tu-albumin samt P-albumin. Ett nefrotiskt syndrom definieras som urin albumin > 3,5 g/d, ödem och hypoalbuminemi och är ofta förenat med hyperlipidemi, trombosrisk och en ökad infektionsrisk. Patienten hade ett urin-albumin/kreatininindex på 500g/molkreat. (ref.värde <3,8g/molkreat.), motsvarande 4g albumin/liter urin och ett plasma albumin på 26 g/l (ref.värde g/l). och han inremitterades till njurmedicinsk klinik för vidare utredning och behandling. Faste plasma-glukos och HbA1c är inom normalt referensområde. Patienten hade en membranös nefropathi, men trots behandling med ACE-hämmare och immunosuppression progredierade sjukdomen. Efter fem år var plasmakreatinin 250 µ mol/l. Blodtrycket ligger välreglerat 120/75 mmhg på betablockad (metoprolol 100mg dagl) samt ACE-hämning (enalapril 20 mg x 1). Under den senaste tiden har han haft ett akut ryggskott och tagit värktabletter; NSAID preparat regelbundet. Du står nu som medicinjour på akutmottagningen på sjukhuset och tar emot patienten som söker pga uttalad trötthet, muskelsvaghet och illamående. Han har två veckor tidigare insjuknat i en akut gastroenterit, med profusa kräkningar men framför allt uttalade diarréer som stod kvar i en vecka. Kräkningarna upphörde efter ett dygn. Han förnekar intag av andra läkemedel än de som han är ordinerad, han har inte ätit svamp och han har inte varit utomlands. Du finner i status en trött man, inga ödem, lite torra slemhinnor i munnen. BT 85/50 mm Hg, hjärta, lungor ua, buken överallt mjuk men lite diffust öm, utan resistenser.. B-glukos är 5mmol/L. Temp 37, B-Hb 158g/L Du misstänker en akut njursvikt med hyperkalemi till följd av en gastroenterit med dehydrering i kombination med ACE-hämning och ordinerade plasma kreatinin, plasma kalium och BE (tco2). Plasmakreatinin var nu 600 µmol/l, plasma kalium 7,5 (ref.värde 3,2-4,7 mmol/l) och BE 10 mmol/l (ref.värde mmol/l). Patienten ligger med telemetriövervakning. 4:7 Hur skulle du i det akuta skedet handlägga patientens hyperkalemi?