Han har tidigare sökt något år tidigare hos en kollega till dig och man bedömde då besvären som irritabel tarm syndrom (IBS).

Transkript

1 Du gör AT på en vårdcentral där Arvid, som du inte träffat förut, kommer på ett mottagningsbesök pga magbesvär. Arvid är en 32-årig man som arbetar som snickare. Bor i hus med sin familj, fru och 2 barn. Han Han har tidigare sökt något år tidigare hos en kollega till dig och man bedömde då besvären som irritabel tarm syndrom (IBS). Han berättar nu att magbesvären har tilltagit sedan några månader. Han får rusa till toaletten några gånger efter varje måltid, men det händer också att han vaknar på natten med buksmärtor och måste då tömma tarmen. 1.1.Vilka ytterligare anamnestiska uppgifter vill Du ha? 1.2. Du gör en noggrann undersökning av patienten. Vilka statusfynd beaktar du särskilt i din undersökning. 1

2 syndrom (IBS). Han berättar nu att magbesvären har tilltagit sedan några månader. Han får rusa till toaletten några gånger efter varje måltid, men det händer också att han vaknar på natten med buksmärtor och måste då tömma tarmen. Du frågar vidare och det visar sig att det rör sig om ca 5-7 diarréer per dygn. Grötiga, men han har inte sett något blod. Arvid har också gått ner ca 3 kg i vikt de senaste 2-3 månaderna. Han har ingen släkten med känd tarmsjukdom och han har inte ätit några värktabletter av NSAID-typ. Han har inte fått antibiotika. Han har inte heller varit utomlands senaste året och ingen i familjen har varit sjuk. I status noterar du i första hand allmäntillståndet som är väsentligen opåverkat men Arvid ser lite blek och trött ut. Han verkar inte intorkad; han har normal hudturgor och fuktiga slemhinnor. Puls och blodtryck inom normala gränser. Du känner på magen som är lätt ömmande generellt men inga resistenser eller peritonitstatus. Vid undersökning per rectum (PR) är det ömmande men inget blod på handsken. Du bestämmer dig för att komplettera utredningen med labprover och rektoskopi. 2.1 Vilka prover beställer du? 2.2 Vilken sjukdom tror du i första hand att din patient drabbats av? (1p) 2

3 syndrom (IBS). Han berättar nu att magbesvären har tilltagit sedan några månader. Han får rusa till toaletten några gånger efter varje måltid, men det händer också att han vaknar på natten med buksmärtor och måste då tömma tarmen. Du frågar vidare och det visar sig att det rör sig om ca 5-7 diarréer per dygn. Grötiga, men han har inte sett något blod. Arvid har också gått ner ca 3 kg i vikt de senaste 2-3 månaderna. Han har ingen släkten med känd tarmsjukdom och han har inte ätit några värktabletter av NSAID-typ. Han har inte fått antibiotika. Han har inte heller varit utomlands senaste året och ingen i familjen har varit sjuk. I status noterar du i första hand allmäntillståndet som är väsentligen opåverkat men Arvid ser lite blek och trött ut. Han verkar inte intorkad; han har normal hudturgor och fuktiga slemhinnor. Puls och blodtryck inom normala gränser. Du känner på magen som är lätt ömmande generellt men inga resistenser eller peritonitstatus. Vid undersökning per rectum (PR) är det ömmande men inget blod på handsken. Eftersom Arvid har gått ner i vikt misstänker du att han kan ha drabbats av inflammatorisk tarmsjukdom och då i första hand Mb Crohn eftersom det inte finns synligt blod i diarréerna. Patienten kommer tillbaka för provsvar och rektoskopi efter 1 vecka. Hans labbprover visar att B-Hb är något lågt 120 g/l, B-TPK är lätt ökade till /L. P-CRP 35 mg/l är förhöjt, S-Albumin är något sänkt 34 g/l. Leverprover, S-Na, S-K, S-Krea, järnstatus och S-B12 och S-Folat ligger inom normala gränser. Antikroppar mot transglutaminas är negativa. Däremot visar avföringsproverna spår av blod och F-Kalprotektin värdet är kraftigt ökat till 1500 µg/g. Avföringsodlingar och analys av Clostridium difficile-toxin är negativa. Rektoskopi upp till 15 cm är normal. Du bestämmer dig för att remittera patienten med frågeställning Mb Crohn till medicinsk gastroenterolog för fortsatt handläggning. Du är nu färdig med AT och har fått ett vikariat på mag-tarmenheten på stadens sjukhus. Det visar sig att Arvid är en av dina första patienter på mag-tarmmottagningen. 3.1 Hur planerar du fortsatt utredning av patienten? Vilka kompletterande undersökningar gör du? Beskriv hur du tänker och motivera ditt svar. 3.2 Vilken behandling sätter du in, dels akut och dels på lite sikt när Crohn-diagnosen har verifierats? Beskriv hur du tänker och motivera ditt svar. 3

4 syndrom (IBS) Du bestämmer dig för att remittera patienten med frågeställning Mb Crohn till medicinsk gastroenterolog för fortsatt handläggning. Du är nu färdig med AT och har fått ett vikariat på mag-tarmenheten på stadens sjukhus. Det visar sig att Arvid är en av dina första patienter på mag-tarmmottagningen. Du bestämmer dig för att tillsammans med din handledare göra en sigmoideoskopi på mottagningen i samband med besöket. Ni hittar då en rektumsparande inflammation i sigmoideum med rodnad svullen slemhinna och en del djupa längsgående ulcerationer upp till 50 cm utan tydlig övre begränsning. Ni tar vävnadsprover för mikroskopisk undersökning. Eftersom det finns en makroskopiskt tydlig inflammation sätter du in behandling och ger patienten muntlig och skriftlig information om inflammatorisk tarmsjukdom; i första hand Crohns sjukdom. Du inleder behandlingen med en kortisonkur med initialt 40 mg Prednisolon varje morgon och planerad nedtrappning med 5 mg per vecka. Du beställer också en ileokoloskopi för kartläggning av hela colon och kartlägger tunntarmen med kapselendoskopi för bedömning av eventuella Crohn-förändringar i tunntarmen. Patienten blir snabbt förbättrad under de första veckorna, men vid ileokoloskopi-undersökning några veckor senare är han återigen försämrad då kortisonet trappats ner. Under tiden har du fått svar på PAD som överensstämmer med inflammatorisk tarmsjukdom i första hand Crohn. Vid ileokoloskopin finner man en utbredd inflammation i kolon men ställvis också normal slemhinna (skipped lesions). Distala ileum är normal. Arvid får en ny kortisonkur och i samband med den sätter man också in thiopurinbehandling (immunmodulerande behandling) behandling i form av azathioprin. Arvid förbättras snabbt och klarar sig på behandling med azathioprin under flera år. Vid ett rutinbesök noterar man att leverproverna har stigit med förhöjt S-ALP och lätt stegring av S- ALAT och S-ASAT. 4.1 Vad misstänker du i första hand som orsak till de patologiska leverproverna? Motivera. Vilka differentialdiagnostiska överväganden gör du? 4.2 Hur går du vidare med utredningen? Vilka prover beställer du? 4

5 Han har tidigare sökt något år tidigare hos en kollega till dig och man bedömde då besvären som irritabel tarm syndrom (IBS) Arvid får en ny kortisonkur och i samband med den sätter man också in thiopurinbehandling (immunmodulerande behandling) behandling i form av azathioprin.arvid förbättras snabbt och klarar sig på behandling med azathioprin under flera år. Vid ett rutinbesök noterar man att leverproverna har stigit med förhöjt S-ALP och lätt stegring av S-ALAT och S-ASAT. Du misstänker i första hand att patienten kan ha drabbats av primär skleroserande cholangit (PSC) som komplikation till den inflammatoriska tarmsjukdomen. Du överväger läkemedelsreaktion men dosen av Azathioprin har varit oförändrad under lång tid bedömer du detta som mindre sannolikt. Patienten äter inga andra mediciner och har inte tagit några naturmedel eller receptfria preparat. Gallsten är vanligt hos patienter med Crohns sjukdom men Arvid har inte haft några gallstenssmärtor. Du beställer ultraljud lever-galla som är ua. Kompletterande provtagning med S-Bilirubin, el-fores, S-Fe, S-Ferritin, S-järnmättnad, S-TSH, PK och hepatitblock som samtliga är normala. Anti-nukleära antikroppar (ANA), antikroppar mot glatt muskulatur (SMA) och mitokondrier (AMA) saknas. Eftersom du misstänker PSC beställer du en radiologisk undersökning. 5.1 Vilken? (1p) 5.2 Vilken är den typiska radiologiska bilden vid PSC? (1 p) 5.3 För att säkerställa diagnosen kan du remittera patienten för leverbiopsi. Vad förväntar du dig för typiskt utseende på PAD? (1p) 5.4 Vilka medicinska risker följer med utveckling av PSC? Hur ska patienten följas upp? 5