Institutionen för kirurgiska vetenskaper Uppsala universitet/akademiska sjukhuset Tentamen i Klinisk Medicin II T6 Ht11_ kl BMC B:10

Transkript

1 _9 sidor_19,5 poäng Bengt, en gift 35 årig tidigare frisk man med två friska barn och egen åkerifirma, söker på akutmottagningen. Har sedan en månads tid tillbaka haft besvär med diffusa buksmärtor, lösa avföringar som också har varit blodiga av o till. De senaste dagarna har besvären tilltagit med tidvis blodtillblandade diarréer dagligen. Känner sig nu matt och tagen och klarar inte längre av att köra sin lastbil Ange ytterligare tre viktiga anamnestiska uppgifter som du vill ha. (1,5p) 1.2. Du utför förstås ett fullständigt status, men vad fokuserar du särskilt på? (1,5p)) Sida 1 av 9

2 Viktiga anamnestiska uppgifter är: Viktnedgång, Epidemiologi, Hereditet, NSAID/ASA-intag, Rökning/rökstop I status fokuserar du ssk på : Allmäntillstånd! Tecken på intorkning (puls, blodtryck, torra slemhinnor, hudturgor). Bukstatus (ömhet, peritonit, patologiska resistenser) Han har diarréer även nattetid. Dålig aptit, gått ner ca 5 kg i vikt, känt sig varm, men ej tagit tempen. Det finns ingen hereditet för mag-tarm eller annan sjukdom i släkten. Rökt ca ½ paket cigaretter dagligen, men slutade helt för ett halvår sedan. Alkohol mycket sparsamt. Han har inga mediciner och använder inga värktabletter. Ej varit utomlands och ingen i omgivningen som varit magsjuk. Vid undersökning ser han blek och tagen ut. Torra slemhinnor och nedsatt hudturgor. Tempen är Puls 95. Blodtryck 110/70. Vid palpation ömmar han till vänster i buken och i epigastriet men har ingen defense. Lever 2.1. Vilka differentialdiagnostiska överväganden gör du? Vad misstänker du i första hand? Motivera. (1p) 2.2. Hur blir din fortsatta handläggning av patienten? Vilka labprover (prioritera 6) och ev undersökningar ordinerar Du och varför? (6p) Sida 2 av 9

3 Stark misstanke om IBD, i första hand ulcerös colit. Annan diagnos osannolik. Tidsförloppet talar emot infektion. Inläggning, fasta, iv vätska. Iv steroider. Buköversikt. Rektoskopi/sigmoideoskopi/coloskopi. Blodstatus, CRP, elstatus, albumin, avföringsodlingar. Du misstänker att Bengt lider av ulcerös colit, en misstanke som stärks när du gör rektoskopi varvid du ser en kraftigt inflammerad och lättblödande rektalslemhinna. Blodproverna visar CRP 76 (ref<5), Hb 123 ( ), LPK 10.7 (3,5-9,0), TPK 590 ( ), kreatinin 110 (50-90), Na 139 ( ), K 3.6 (3,5-5,0) och albumin 32 (36-45). Du ordinerar avföringsodling 3.1 Skriv remiss för buköversikt och ange vilken frågeställning du har och när du vill ha undersökningen. (1p) Sida 3 av 9

4 Blodproverna visar CRP 76 (ref<5), Hb 123 ( ), LPK 10.7 (3,5-9,0), TPK 590 ( ), kreatinin 110 (50-90), Na 139 ( ), K 3.6 (3,5-5,0) och albumin 32 (36-45). Du ordinerar avföringsodling kraftigt inflammerad och lättblödande rektalslemhinna. Frågeställning: Toxisk megacolon/colondilatation. Fri gas. Akut undersökning. På den akuta buköversikten syns inga tecken på colondilatation eller fri gas i buken. Under vårdtiden görs en coloskopi där man ser en pancolit och biopiserna visar bild som vid ulcerös colit. Bengt förbättras snabbt på den insatta behandlingen med normaliserad avföring och viktuppgång. Han kan utskrivas efter en dryg vecka med perorala steroider under nedtrappning och underhållsbehandling med Asacol. Han går på uppföljande kontroller på magtarm-mottagningen och återhämtar sig väl. Vid rutinkontroll efter två år mår Bengt fortsatt bra, men i blodproverna ses nu stegrade levervärden (ALP 4.56 (0,6-1,8), GGT 5.3 (0,15-1,20), ALAT 2.2 (0,15-0,75) och ASAT 1.5 (0,25-0,60), Bilirubin 35 (5-25)).Bengt förnekar intag av andra läkemedel än Asacol och har ej använt några hälsokostpreparat. 4.1 Vilka prover/undersökningar beställer Du? Motivera. (4,5p) Sida 4 av 9

5 kraftigt inflammerad och lättblödande rektalslemhinna. Blodproverna visar CRP 76 (ref<5), Hb 123 ( ), LPK 10.7 (3,5-9,0), TPK 590 ( ), kreatinin 110 (50-90), Na 139 ( ), K 3.6 (3,5-5,0) och albumin 32 (36-45). Du ordinerar avföringsodling På den akuta buköversikten syns inga tecken på colondilatation eller fri gas i buken. Under vårdtiden görs en coloskopi där man ser en pancolit och biopiserna visar bild som vid ulcerös colit. Bengt förbättras snabbt på den insatta behandlingen med normaliserad avföring och viktuppgång. Han kan utskrivas efter en dryg vecka med perorala steroider under nedtrappning och underhållsbehandling med Asacol. Han går på uppföljande kontroller på magtarm-mottagningen och återhämtar sig väl. Vid rutinkontroll efter två år mår Bengt fortsatt bra, men i blodproverna ses nu stegrade levervärden (ALP 4.56 (0,6-1,8), GT 5.3 (0,15-1,20), ALAT 2.2 (0,15-0,75) och ASAT 1.5 (0,25-0,60) Bilirubin 35 (5-25)). Bengt förnekar intag av andra läkemedel än Asacol och har ej använt några hälsokostpreparat. Du beställer ultraljud lever-galla som är ua. Kompletterande provtagning med el-fores, ceruloplasmin, järnmättnad, PK och hepatitblock som samtliga är normala. ANA, glattmuskel-ak och mitokondrie-ak saknas. 5.1 Vilken är den sannolika orsaken till de förhöjda levervärdena och hur ställer du diagnosen? (2p) Sida 5 av 9

6 kraftigt inflammerad och lättblödande rektalslemhinna. Blodproverna visar CRP 76 (ref<5), Hb 123 ( ), LPK 10.7 (3,5-9,0), TPK 590 ( ), kreatinin 110 (50-90), Na 139 ( ), K 3.6 (3,5-5,0) och albumin 32 (36-45). Du ordinerar avföringsodling På den akuta buköversikten syns inga tecken på colondilatation eller fri gas i buken. Under vårdtiden görs en coloskopi där man ser en pancolit och biopiserna visar bild som vid ulcerös colit. Bengt förbättras snabbt på den insatta behandlingen med normaliserad avföring och viktuppgång. Han kan utskrivas efter en dryg vecka med perorala steroider under nedtrappning och underhållsbehandling med Asacol. Han går på uppföljande kontroller på magtarm-mottagningen och återhämtar sig väl. Vid rutinkontroll efter två år mår Bengt fortsatt bra, men i blodproverna ses nu stegrade levervärden (ALP 4.56 (0,6-1,8), GT 5.3 (0,15-1,20), ALAT 2.2 (0,15-0,75) och ASAT 1.5 (0,25-0,60), Bilirubin 35 (5-25)). Bengt förnekar intag av andra läkemedel än Asacol och har ej använt några hälsokostpreparat. Du beställer ultraljud lever-galla-pancreas som är ua. Kompletterande provtagning med el-fores, ceruloplasmin, järnmättnad, TSH, PK och hepatitblock som samtliga är normala. ANA, glattmuskel-ak och mitokondrie-ak saknas. Du misstänker att Bengt drabbats av primär skleroserande kolangit och beställer magnetkameraundersökning i första hand eftersom detta är en icke invasiv us (magnetisk resonanscholangiografi - MRC). 6.1 Beskriv det typiska MRC-fyndet vid primär skleroserande kolangit. (1p) Sida 6 av 9

7 kraftigt inflammerad och lättblödande rektalslemhinna. Blodproverna visar CRP 76 (ref<5), Hb 123 ( ), LPK 10.7 (3,5-9,0), TPK 590 ( ), kreatinin 110 (50-90), Na 139 ( ), K 3.6 (3,5-5,0) och albumin 32 (36-45). Du ordinerar avföringsodling På den akuta buköversikten syns inga tecken på colondilatation eller fri gas i buken. Under vårdtiden görs en coloskopi där man ser en pancolit och biopiserna visar bild som vid ulcerös colit. Bengt förbättras snabbt på den insatta behandlingen med normaliserad avföring och viktuppgång. Han kan utskrivas efter en dryg vecka med perorala steroider under nedtrappning och underhållsbehandling med Asacol. Han går på uppföljande kontroller på magtarm-mottagningen och återhämtar sig väl. Vid rutinkontroll efter två år mår Bengt fortsatt bra, men i blodproverna ses nu stegrade levervärden (ALP 4.56 (0,6-1,8), GT 5.3 (0,15-1,20), ALAT 2.2 (0,15-0,75) och ASAT 1.5 (0,25-0,60), Bilirubin 35 (5-25)). Bengt förnekar intag av andra läkemedel än Asacol och har ej använt några hälsokostpreparat. Du beställer ultraljud lever-galla-pancreas som är ua. Kompletterande provtagning med el-fores, ceruloplasmin, järnmättnad, TSH, PK och hepatitblock som samtliga är normala. ANA, glattmuskel-ak och mitokondrie-ak saknas. Du misstänker att Bengt drabbats av primär skleroserande kolangit och beställer magnetkameraundersökning (magnetisk resonanscholangiografi - MRC). Det typiska MRC-fyndet vid primär skleroserande kolangit är kaliberväxlingar av gallgångar omväxlande dilatation och förträngningar. Till din förvåning har Bengt en normal MRC. Du kliar dig i huvudet men bestämmer dig för att driva diagnostiken vidare och gör en leverbiopsi. 7.1 Bifogad bild visar resultatet som uppvisar karakteristiska drag för PSC. Vilka är dessa? (1p) Sida 7 av 9

8 Forts PAD leverbiopsi Bengt 37år Sida 8 av 9

9 kraftigt inflammerad och lättblödande rektalslemhinna. Blodproverna visar CRP 76 (ref<5), Hb 123 ( ), LPK 10.7 (3,5-9,0), TPK 590 ( ), kreatinin 110 (50-90), Na 139 ( ), K 3.6 (3,5-5,0) och albumin 32 (36-45). Du ordinerar avföringsodling På den akuta buköversikten syns inga tecken på colondilatation eller fri gas i buken. Under vårdtiden görs en coloskopi där man ser en pancolit och biopiserna visar bild som vid ulcerös colit. Bengt förbättras snabbt på den insatta behandlingen med normaliserad avföring och viktuppgång. Han kan utskrivas efter en dryg vecka med perorala steroider under nedtrappning och underhållsbehandling med Asacol. Han går på uppföljande kontroller på magtarm-mottagningen och återhämtar sig väl. Vid rutinkontroll efter två år mår Bengt fortsatt bra, men i blodproverna ses nu stegrade levervärden (ALP 4.56 (0,6-1,8), GT 5.3 (0,15-1,20), ALAT 2.2 (0,15-0,75) och ASAT 1.5 (0,25-0,60), Bilirubin 35 (5-25)). Bengt förnekar intag av andra läkemedel än Asacol och har ej använt några hälsokostpreparat. Du beställer ultraljud lever-galla-pancreas som är ua. Kompletterande provtagning med el-fores, ceruloplasmin, järnmättnad, TSH, PK och hepatitblock som samtliga är normala. ANA, glattmuskel-ak och mitokondrie-ak saknas. Du misstänker att Bengt drabbats av primär skleroserande kolangit och beställer magnetkameraundersökning (magnetisk resonanscholangiografi - MRC). Det typiska MRC-fyndet vid primär skleroserande kolangit är kaliberväxlingar av gallgångar omväxlande dilatation och förträngningar. Till din förvåning har Bengt en normal MRC. Du kliar dig i huvudet men bestämmer dig för att driva diagnostiken vidare och gör en leverbiopsi. Fibröst breddökad portazon med inflammation, gallgångsproliferation och koncentrisk fibros (lökskalsformad) kring gallgångar. Sida 9 av 9