Integrerande. MEQ-fråga. Delexamination 2. Klinisk medicin poäng

Transkript

1 Integrerande MEQ-fråga Delexamination 2 Klinisk medicin poäng Obs! Om vi frågar om t ex 2 åtgärder skriv då bara 2 åtgärder. Skriver du fler rättas endast de 2 första. Anvisning: Frågan är uppdelad på 6 sidor (inkl. detta försättsblad) där nästföljande sidas frågor bygger på föregående sidor. All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan i bifogade kuvert. Därefter rättvändes nästa sida. Endast en sida får vara rättvänd i taget. Det är inte tillåtet att gå tillbaka till en redan besvarad sida. Skriv skrivningskod på samtliga sidor. När du är färdig med MEQ-frågan ska alla sidor ligga i bifogade kuvert. Hjälpmedel: Referensvärdeslista som delas ut. I referenslistan finns provpaket angivna vilka i frågesammanhang räknas som ett prov (t.ex. blodstatus, el-status osv.). EKG linjal får användas men observera att inga EKG är i naturlig storlek! LYCKA TILL! 1

2 Du är primärjour på storstadssjukhusets akutmottagning. Det börjar bli sent och du längtar hem. Då kommer en patient vinglande i korridoren, stöd av två måttligt roade sjuksköterskor. Du känner genast igen Kim som varit inne flera gånger sista månaden, oftast med ångest som kommer när hon druckit alkohol. Hon är i 60 års-åldern har de senaste 3-4 åren dagligen överkonsumerat vin. Nu verkar hon må sämre än vanligt och du blir lite mer alert, kanske är det något mer somatiskt denna gång. Det framkommer anamnestiskt att Kim på grund av gastritbesvär slutat dricka alkohol för tre dygn sedan. Hon har pga. detta också ätit mycket dåligt sedan några veckor tillbaka. Kim är vaken och orienterad, men orolig och trött. BT 120/80. Puls 90/min. Saturation 97 % på luft. Temp Efter din kliniska undersökning är din preliminära diagnos att Kim nu har en inkompenserad leversvikt. Fråga 1:1 Ge 3 exempel på kliniska tecken (dvs. statusfynd) man kan se vid levercirrhos. (2p) Fråga 1:2 Vilka behandlingar/läkemedel ger du patienten med tanke på alkoholanamnesen och det dåliga födointaget? (1p) 2

3 Du är primärjour på storstadssjukhusets akutmottagning. Det börjar bli sent och du längtar hem. Då kommer en patient vinglande i korridoren, stöd av två måttligt roade sjuksköterskor. Du känner genast igen Kim som varit inne flera gånger sista månaden, oftast med ångest som kommer när hon druckit alkohol. Hon är i 60 års-åldern har de senaste 3-4 åren dagligen överkonsumerat vin. Nu verkar hon må sämre än vanligt och du blir lite mer alert, kanske är det något mer somatiskt denna gång. Det framkommer anamnestiskt att Kim på grund av gastritbesvär slutat dricka alkohol för tre dygn sedan. Hon har pga detta också ätit mycket dåligt sedan några veckor tillbaka. Kim är vaken och orienterad, men orolig och trött. BT 120/80. Puls 90/min. Saturation 97 % på luft. Temp Efter din kliniska undersökning är din preliminära diagnos att Kim nu har en inkompenserad leversvikt. I status hittade du ascites, spider naevi och ökad venteckning på buken. Du ordinerade en injektion Vitamin B1 med tanke på alkoholanamnesen. I övrigt såg dina parametrar och status rätt bra ut, du är bara lite orolig över tempen. Du har inte hittat några infektionstecken och Kim förnekar också sådana i anamnesen. Du ordinerar standardprover (blodstatus, elstatus, CRP, glukos) samt leverstatus. Du tror inte att Kim är septisk, men vet att det kan vara svårt att bedöma så du tar blododlingar också. Däremot finns en annan allvarlig infektion som man också måste tänka på i det här fallet Fråga 1:3 Vilken infektion vill du utesluta hos Kim? (1p) Fråga 1:4 Vilket ytterligare prov tar du på akuten för att göra detta och vad ber du om för analys/analyser från lab? (2p) Fråga 1:5 Vilka två diagnosgrupper, utöver leversjukdom, är vanligast som orsak till ascites? (2p) 3

4 Du är primärjour på storstadssjukhusets akutmottagning. Det börjar bli sent och du längtar hem. Då kommer en patient vinglande i korridoren, stöd av två måttligt roade sjuksköterskor. Du känner genast igen Kim som varit inne flera gånger sista månaden, oftast med ångest som kommer när hon druckit alkohol. Hon är i 60 års-åldern har de senaste 3-4 åren dagligen överkonsumerat vin. Nu verkar hon må sämre än vanligt och du blir lite mer alert, kanske är det något mer somatiskt denna gång. Det framkommer anamnestiskt att Kim på grund av gastritbesvär slutat dricka alkohol för tre dygn sedan. Hon har pga detta också ätit mycket dåligt sedan några veckor tillbaka. Kim är vaken och orienterad, men orolig och trött. BT 120/80. Puls 90/min. Saturation 97 % på luft. Temp Efter din kliniska undersökning är din preliminära diagnos att Kim nu har en inkompenserad leversvikt. I status hittade du ascites, spider naevi och ökad venteckning på buken. Du ordinerade en injektion Vitamin B1 med tanke på alkoholanamnesen. I övrigt såg dina parametrar och status rätt bra ut, du är bara lite orolig över tempen. Du har inte hittat några infektionstecken och Kim förnekar också sådana i anamnesen. Du ordinerar standardprover (blodstatus, elstatus och CRP) samt leverstatus. Du tror inte att Kim är septisk, men vet att det kan vara svårt att bedöma så du tar blododlingar också. Du pratar med Kim som är mer orolig, men det är för att hon just kommit ihåg att katten där hemma inte har mat och vatten framme. Därefter gör du en diagnostisk buktappning, skickar ca 20 ml ascites till lab och frågar efter asc-lpk poly/mono och asc-albumin. När svaren kommer bedömer du att Kim inte har någon spontan bakteriell peritonit som du var orolig för. Du misstänker fortfarande levercirrhos, även om ascites också kan orsakas av tumörer eller hjärtsvikt, och väljer att lägga in Kim för observation och utredning. Fråga 1:6 Nämn två allvarliga komplikationer till levercirrhos som Kim skulle kunna drabbas av under natten. (2p) Fråga 1:7 När Kim rullat upp till avdelningen börjar du fundera över fortsatt utredning. Du förutsätter fortfarande att din tes om levercirrhos är riktig, men vad måste du göra för att bekräfta den? (1p) Fråga 1:8 Nämn fyra rimliga anledningar till att Kim har en levercirrhos förutom alkohol. (3p) 4

5 Du är primärjour på storstadssjukhusets akutmottagning. Det börjar bli sent och du längtar hem. Då kommer en patient vinglande i korridoren, stöd av två måttligt roade sjuksköterskor. Du känner genast igen Kim som varit inne flera gånger sista månaden, oftast med ångest som kommer när hon druckit alkohol. Hon är i 60 års-åldern har de senaste 3-4 åren dagligen överkonsumerat vin. Nu verkar hon må sämre än vanligt och du blir lite mer alert, kanske är det något mer somatiskt denna gång. Det framkommer anamnestiskt att Kim på grund av gastritbesvär slutat dricka alkohol för tre dygn sedan. Hon har pga detta också ätit mycket dåligt sedan några veckor tillbaka. Kim är vaken och orienterad, men orolig och trött. BT 120/80. Puls 90/min. Saturation 97 % på luft. Temp Efter din kliniska undersökning är din preliminära diagnos att Kim nu har en inkompenserad leversvikt. I status hittade du ascites, spider naevi och ökad venteckning på buken. Du ordinerade en injektion Vitamin B1 med tanke på alkoholanamnesen. I övrigt såg dina parametrar och status rätt bra ut, du är bara lite orolig över tempen. Du har inte hittat några infektionstecken och Kim förnekar också sådana i anamnesen. Du ordinerar standardprover (blodstatus, elstatus och CRP) samt leverstatus. Du tror inte att Kim är septisk, men vet att det kan vara svårt att bedöma så du tar blododlingar också. Du pratar med Kim som är mer orolig, men det är för att hon just kommit ihåg att katten där hemma inte har mat och vatten framme. Därefter gör du en diagnostisk buktappning, skickar ca 20 ml ascites till lab och frågar efter asc-lpk poly/mono och ascalbumin. När svaren kommer bedömer du att Kim inte har någon spontan bakteriell peritonit som du var orolig för. Du misstänker fortfarande levercirrhos, även om ascites också kan orsakas av tumörer eller hjärtsvikt, och väljer att lägga in Kim för observation och utredning. Du beställer ett ultraljud lever till morgondagen. Du ber sköterskan vara uppmärksam på encefalopatitecken och larma om Kim börjar kräkas (risk för blödande esofagusvaricer). Rimliga orsaker till cirrhos utöver alkohol kan vara viral eller autoimmun hepatit hematokromatos, PBC och kryptogen levercirrhos lär du dig när du läser på lite. Nästa morgon på ronden är Kim sig inte lik, svår att få kontakt med, orolig och verkar hallucinera. Attans tänker du, nu är det en encefalopati i alla fall. Du får också frågan om ascites-tappning, ska det göras eller inte? Fråga 1:9 Vad hade du kunnat göra för att undvika att Kim fått encefalopati? (1p) Fråga 1:10 Förklara hur encefalopati uppkommer i samband med levercirrhos och hur din ovan åtgärd kunde ha hjälpt. (2p) Fråga 1:11 Nämn tre acsitesutlösta symtom som utgör indikation för terapeutisk acsitestappning (2p) 5

6 Epilog Efter stora doser laktulos är Kims mage igång igen och hon blir snabbt klarare. Utredning visar sig ha hep C, sannolikt efter en blodtransfusion på 70-talet. Hon blir snabbt nykter när hon förstått situationen och genomgår behandling. Du träffar henne två år senare, hon har då fortfarande kontakt för leverkontroller, levern blir aldrig helt bra berättar hon, men än har hon inte behövt någon transplantation och mår i stort bra. 6