Integrerande. MEQ-fråga. Delexamination 3. Klinisk medicin poäng

Transkript

1 Integrerande MEQ-fråga Delexamination 3 Klinisk medicin poäng Obs! Om vi frågar om t ex 2 åtgärder skriv då bara 2 åtgärder. Skriver du fler rättas endast de 2 första. Anvisning: Frågan är uppdelad på 6 sidor (inkl. detta försättsblad) där nästföljande sidas frågor bygger på föregående sidor. All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan i bifogade kuvert. Därefter rättvändes nästa sida. Endast en sida får vara rättvänd i taget. Det är inte tillåtet att gå tillbaka till en redan besvarad sida. Skriv skrivningskod på samtliga sidor. När du är färdig med MEQ-frågan ska alla sidor ligga i bifogade kuvert. Hjälpmedel: Referensvärdeslista som delas ut. I referenslistan finns provpaket angivna vilka i frågesammanhang räknas som ett prov (t.ex. blodstatus, el-status osv.). EKG linjal får användas men observera att inga EKG är i naturlig storlek! LYCKA TILL! 1

2 Du är primärjour på medicinska akutmottagningen på ett mellansvenskt centrallasarett. Det är den 18/12 och kl anländer ambulans med en patient. Man 63 år. Funnen liggande på golvet i toalett i järnvägsstationens vänthall av väktare. Stationen varit stängd sedan kl kvällen innan och då gjordes väktarrond. Således okänt hur patienten tagit sig in och kan ha legat längst 10 timmar. Svarar inte på tilltal men gör avvärjande rörelser när akutsköterskan avlägsnar ytterkläder. Liten mängd torkat blod och såskada i skalpen ser du direkt och en påtaglig alkoholdoft noteras av alla. Identitet från handlingar i plånbok i innerfickan. Patienten körs direkt in på akutrummet och du inleder undersökningen enligt ABCDE. Du finner följande: A: Inga andningshinder. Regelbundna djupa andetag, frekvens 28. Normala andningsrörelser i thorax och ingen stridor. B: Hårda rassel över båda lungfälten men inga ronchi. Andningsljud över båda lungfälten. C: Regelbunden hjärtrytm frekvens 110. Puls i båda radialis och femoralisartärerna. Låg hudtemperatur armar och ben. Ingen cyanos. D: Ej nackstel. GCS E3- V3-M4 (summa 11), babinskis tecken saknas bilateralt. E: Låg hudtemperatur. Påtaglig alkoholdoft. Kläder har intorkade rester av kräkningar. Rektaltemp 34 o C, ytlig sårkada i skaplen c.a. 3 cm lång. Måttligt med levrat blod i gles behåring runt skadan. Inga andra sår. Saturation: 85% (luftandning), blodtryck 80/60. Kirurgjouren ser på sårskadan som inte behöver akut kirurgisk åtgärd. Under tiden sätter sjuksköterskorna 2 infartskanyler en i vardera armen. Undersköterskan sätter urinkateter där c.a. 2 dl rödbrunt missfärgad urin tömmer sig. 1. Ange 2 behandlingsåtgärder som nu skall ha startats omedelbart? Motivera! (2p) 2. Ange 2 blodprover med bedsideanalys som är absolut nödvändiga att ta direkt? (2p) 3. Du ordinerar också blododlingar samt urinodling. Varför? (1p) 4. Utöver urinodling ordinerar du 2 andra prover på den urin som tömde sig när man satte urinkateter. Vilka? (2p) 2

3 Papperhastighet 25 mm/s, ej skala 1:1! 5. EKG tas (se ovan) vad visar det och vad måste du misstänka för icke-kardiell rubbning när du ser detta EKG? (1p) 3

4 Du är primärjour på medicinska akutmottagningen på ett mellansvenskt centrallasarett. Det är den 18/12. Kl anländer ambulans med en patient. Man 63 år. Funnen liggande på golvet i toalett i järnvägsstationens vänthall av väktare. Stationen varit stängd sedan kl kvällen innan och då gjordes väktarrond. Således okänt hur patienten tagit sig in och kan ha legat längst 10 timmar. Svarar inte på tilltal men gör avvärjande rörelser när akutsköterskan avlägsnar ytterkläder. Liten mängd torkat blod och såskada i skalpen ser du direkt och en påtaglig alkoholdoft noteras av alla. Identitet från handlingar i plånbok i innerfickan. Patienten körs direkt in på akutrummet och du inleder undersökningen enligt ABCDE. Du finner följande: A: Inga andningshinder. Regelbundna djupa andetag, frekvens 28. Normala andningsrörelser i thorax och ingen stridor. B: Hårda rassel över båda lungfälten men inga ronchi. Andningsljud över båda lungfälten. C: Regelbunden hjärtrytm frekvens 110. Puls i båda radialis och femoralisartärerna. Låg hudtemperatur armar och ben. Ingen cyanos. D: Ej nackstel. GCS E3-V3-M4 (11), babinskis tecken saknas bilateralt. E: Låg hudtemperatur. Påtaglig alkoholdoft. Kläder har intorkade rester av kräkningar. Rektaltemp 34 o C, ytlig sårkada i skaplen c.a. 3 cm lång. Måttligt med levrat blod i gles behåring runt skadan. Inga andra sår. Saturation: 85% (luftandning), blodtryck 80/60. Kirurgjouren ser på sårskadan som inte behöver akut kirurgisk åtgärd. Under tiden sätter sjuksköterskorna 2 infartskanyler en i vardera armen. Undersköterskan sätter urinkateter där c.a. 2 dl rödbrunt missfärgad urin tömmer sig. Du har ordinerat O 2 100% på mask 15 l/min. och dropp Ringeracetat med hög dropptakt. Snabbtest för B-glukos visar 2 mmol/l på venöst blod. Du ordinerar blodprover CRP, Troponin T, Intoxscreening (blood), Hb, LPK, TPK, ASAT, ALAT, P-Bilirubin, Na, K, krea, PK, P-APT, S-myoglobin, P-CK. Samtliga med akutsvar. 6. Vilka ordinationer ger du nu mot bakgrund av glukosvärdet? Ange också med 1, osv. ordningen på ordinationerna. Ange också administrationsväg. (1p) 7. Blodgasen (analyserad på akutmottagningens nya multiparameter blodgasanalysator) visar: ph 7,01, PaO 2 7,0 kpa, PCO 2 7,5 kpa, HCO 3 14 mmol/l, BE -20, Na 140 K + 7,9 mmol/l, ccl- 100 mmol/l, claktat 15 mmol/l (normalt < 2 mmol/l). Tolka blodgasen! (2p) 8. Hur beräknas anjongap? Patienten har ett anjongap på 26 (normalt 12). Varför? (1p) 4

5 Du är primärjour på medicinska akutmottagningen på ett mellansvenskt centrallasarett. Det är den 18/12. Kl anländer ambulans med en patient. Man 63 år. Funnen liggande på golvet i toalett i järnvägsstationens vänthall av väktare. Stationen varit stängd sedan kl kvällen innan och då gjordes väktarrond. Således okänt hur patienten tagit sig in och kan ha legat längst 10 timmar. Svarar inte på tilltal men gör avvärjande rörelser när akutsköterskan avlägsnar ytterkläder. Liten mängd torkat blod och såskada i skalpen ser du direkt och en påtaglig alkoholdoft noteras av alla. Identitet från handlingar i plånbok i innerfickan. Patienten körs direkt in på akutrummet och du inleder undersökningen enligt ABCDE. Du finner följande: A: Inga andningshinder. Regelbundna djupa andetag, frekvens 28. Normala andningsrörelser i thorax och ingen stridor. B: Hårda rassel över båda lungfälten men inga ronchi. Andningsljud över båda lungfälten. C: Regelbunden hjärtrytm frekvens 110. Puls i båda radialis och femoralisartärerna. Låg hudtemperatur armar och ben. Ingen cyanos. D: Ej nackstel. GCS E3-V3-M4 (11), babinskis tecken saknas bilateralt. E: Låg hudtemperatur. Påtaglig alkoholdoft. Kläder har intorkade rester av kräkningar. Rektaltemp 34 o C, ytlig sårkada i skaplen c.a. 3 cm lång. Måttligt med levrat blod i gles behåring runt skadan. Inga andra sår. Saturation: 85% (luftandning), blodtryck 80/60. Kirurgjouren ser på sårskadan som inte behöver akut kirurgisk åtgärd. Under tiden sätter sjuksköterskorna 2 infartskanyler en i vardera armen. Undersköterskan sätter urinkateter där c.a. 2 dl rödbrunt missfärgad urin tömmer sig. Du har ordinerat O2 100% på mask 15 l/min. och dropp Ringeracetat med hög dropptakt. Snabbtest fö B-glukos visar 2 mmol/l på venöst blod. Du ordinerar blodprover CRP, Troponin T, Intoxscreening (blood), Hb, LPK, TPK, ASAT, ALAT, P-Bilirubin, Na, K, krea, PK, P-APT, S-myoglobin, P-CK. Samtliga med akutsvar. Blodgasen (analyserad på akutmottagningens nya multiparameter blodgasanalysator) visar: ph 7,01, PaO2 7,0 kpa, PCO2 7,5 kpa, HCO3 14 mmol/l, BE -20, Na 140 K+ 7,9 mmol/l, ccl- 100 mmol/l, claktat 15 mmol/l (normalt < 2 mmol/l). Hypoglykemin behandlas adekvat men oförändrat kliniskt tillstånd. Du misstänker aspirationspneumoni som orsak till andningsbesvären i första hand och initierar antibiotika i.v.direkt efter att blododlingar tagits. Patienten har nu överförts till IVA och lungröntgen bedside visar bilaterala pneumoniska infiltrat som bekräftar din misstanke. Proverna från kem.lab. har också anlänt och visar: CRP 160 mg/l, Hb 110 g/l, LPK 14x10 9 /l, TPK 220x10 9 /l. P-Na 138 mmol/l, P-K 7,8 mmol/l, P-kreatinin 870 µmol/l. U-myoglobin 2000 µg/l (normalt<100 µg/l), S-myoglobin 2200 µg/l (normalvärde µg/l), P-CK 125 µkal/l. Intoxscreeningen visar etanol men inga andra substanser. 9. Vilken är patientens huvuddiagnos (utöver pneumonin)? (1p) 10. Ange 3 rimliga orsaker att detta tillstånd uppstått i just detta fall baserat på det du känner till om fallet! (2p) 5

6 Du är primärjour på medicinska akutmottagningen på ett mellansvenskt centrallasarett. Det är den 18/12. Kl anländer ambulans med en patient. Man 63 år. Funnen liggande på golvet i toalett i järnvägsstationens vänthall av väktare. Stationen varit stängd sedan kl kvällen innan och då gjordes väktarrond. Således okänt hur patienten tagit sig in och kan ha legat längst 10 timmar. Svarar inte på tilltal men gör avvärjande rörelser när akutsköterskan avlägsnar ytterkläder. Liten mängd torkat blod och såskada i skalpen ser du direkt och en påtaglig alkoholdoft noteras av alla. Identitet från handlingar i plånbok i innerfickan. Patienten körs direkt in på akutrummet och du inleder undersökningen enligt ABCDE. Du finner följande: A: Inga andningshinder. Regelbundna djupa andetag, frekvens 28. Normala andningsrörelser i thorax och ingen stridor. B: Hårda rassel över båda lungfälten men inga ronchi. Andningsljud över båda lungfälten. C: Regelbunden hjärtrytm frekvens 110. Puls i båda radialis och femoralisartärerna. Låg hudtemperatur armar och ben. Ingen cyanos. D: Ej nackstel. GCS E3-V3-M4 (11), babinskis tecken saknas bilateralt. E: Låg hudtemperatur. Påtaglig alkoholdoft. Kläder har intorkade rester av kräkningar. Rektaltemp 34 o C, ytlig sårkada i skaplen c.a. 3 cm lång. Måttligt med levrat blod i gles behåring runt skadan. Inga andra sår. Saturation: 85% (luftandning), blodtryck 80/60. Kirurgjouren ser på sårskadan som inte behöver akut kirurgisk åtgärd. Under tiden sätter sjuksköterskorna 2 infartskanyler en i vardera armen. Undersköterskan sätter urinkateter där c.a. 2 dl rödbrunt missfärgad urin tömmer sig. Du har ordinerat O2 100% på mask 15 l/min. och dropp Ringeracetat med hög dropptakt. Snabbtest fö B-glukos visar 2 mmol/l på venöst blod. Du ordinerar blodprover CRP, Troponin T, Intoxscreening (blood), Hb, LPK, TPK, ASAT, ALAT, P-Bilirubin, Na, K, krea, PK, P-APT, S-myoglobin, P-CK. Samtliga med akutsvar.. Blodgasen (analyserad på akutmottagningens nya multiparameter blodgasanalysator) visar: ph 7,01, PaO2 7,0 kpa, PCO2 7,5 kpa, HCO3 14 mmol/l, BE -20, Na 140 K+ 7,9 mmol/l, ccl- 100 mmol/l, claktat 15 mmol/l (normalt < 2 mmol/l). Hypoglykemin behandlas men oförändrat kliniskt tillstånd. Du misstänker aspirationspneumoni som orsak till andningsbesvären och rassel. Patienten har nu överförts till IVA och lungröntgen bedside visar bilaterala pneumoniska infiltrat som bekräftar din misstanke. Proverna från kem.lab. har också anlänt och visar: CRP 160 mg/l, Hb 110 g/l, LPK 14x109/l, TPK 220x109/l. P-Na 138 mmol/l, P-K 7,8 mmol/l, P-kreatinin 870 µmol/l. U-myoglobin 2000 µg/l (normalt<100 µg/l), S-myoglobin 2200 µg/l (normalvärde µg/l), P-CK 125 µkal/l. Intox-screeningen visar etanol men inga andra substanser. Uppenbart har patienten en akut njurskada på grund av myoglobinstegring i blod och urin. Myoglobinstegringen stämmer med rhabdomyolys. 11. a) Vilka 2 behandlingsåtgärder är de grundläggande vid myoglobinemi och myoglobinuri för att hindra eller mildra njurskadani även vid betydligt mildare tillstånd än hos denna patient? (2p) b) Vilken behandling utöver detta är indicerad i detta fall? (1p) a) b) 12. a) Vilken typ av akut njurskada uppkommer vid myoglobinemi vid rhabdomyolys? (1p) b) Vad är den sannolika patogenesen varför ger myoglobinet upphov till denna njurskada och vad är mekanismen? (1p) a) b) 6