Vid ytterligare penetration av anamnesen framkommer att han använder alkohol sparsamt men röker ett paket cigaretter dagligen sedan 17 års ålder.

Transkript

1 MEQ 6 (15,5 poäng) Martin Svensson, 45-årig rökande industriarbetare, söker dig på din vårdcentral där du arbetar som distriktsläkare och har akuttider nu på förmiddagen (15 minuters besök). Han är tidigare väsentligen frisk bortsett från att han senaste året haft två ögoninflammationer som han fått någon typ av ögondroppar för (minns inte vilka) hos en privatpraktiserande ögonläkare på stan. Han klagar nu över att han senaste veckorna blivit tilltagande trött och svag. På direkt fråga från dig berättar han vidare att han upplever att han senaste tiden blivit alltmer törstig, druckit mycket och haft ökade urinmängder. Vid ytterligare penetration av anamnesen framkommer att han använder alkohol sparsamt men röker ett paket 6:1 Nämn två sjukdomstillstånd som kan ge upphov till hans nuvarande symptomtriad (trötthet, törstighet samt polyuri)!,5 1, 6:2 Vilka prov skulle du vilja ta?,5 1, 1,5 2, KOD:... 45

2 Du misstänker att patienten kan ha en nydebuterad diabets mellitus men tänker även att det kan röra sig om en elektrolytrubbning, framför allt en hyperkalcemi. Du kontrollerar akut på vårdcentralen: Hb, B-glukos, U-sticka inkl ketoner samt CRP (och ev SR). Till kem-lab på sjukhuset skickas vidare följande prover: el-status inkl Ca och albumin. En timme efter att du skickat ut patienten till lab på vårdcentralen får du svar: Lab: Hb 18 g/l, CRP 5 mg/l, SR 6 mm, B-glukos 4,8 mmol/l, U-sticka ---, U-ketoner. Du konstaterar att patienten således inte har någon nydebuterad diabetes mellitus. Du känner själv att du skulle behöva ha lite mer tid att mer noggrant undersöka patienten samt eventuellt fördjupa anamnesen och ger honom därför en tid till din tidsbokade mottagning dagen efter då du får honom på en 3-minuterstid. När han kommer till dig dagen efter, har du fått svar på övriga prover som visar: Na 148 mmol/l, K 4, mmol/l, Krea 11 µmol/l, Ca 3,2 mmol/l och albumin 4 g/ll. Patienten har sålunda en hyperkalcemi. 6:3 Nämn tre orsaker till en hyperkalcemi (generellt)!,5 1, 1,5 6:4 Redogör för utredningen av en hyperkalcemi och vad du vill diagnostisera/ utesluta med de olika undersökningarna, vid eventuella RTG-undersökningar och lab-prover specificera frågeställningarna! Nämn tre olika undersökningsmetoder och ange din frågeställning för var och en av dem för att påvisa vanligaste orsaken till hypercalcemin. 1, 2, 3 KOD:... 46

3 Du misstänker att patienten kan ha en nydebuterad diabets mellitus men tänker även att det kan röra sig om en elektrolytrubbning, framför allt en hyperkalcemi. Du kontrollerar akut på vårdcentralen: Hb, B-glukos, U-sticka inkl ketoner samt CRP (och ev SR). Till kem-lab på sjukhuset skickas vidare följande prover: el-status inkl Ca och albumin. En timme efter att du skickat ut patienten till lab på vårdcentralen får du svar: Lab: Hb 18 g/l, CRP 5 mg/l, SR 6 mm, B-glukos 4,8 mmol/l, U-sticka ---, U-ketoner. Du konstaterar att patienten således inte har någon nydebuterad diabetes mellitus. Du känner själv att du skulle behöva ha lite mer tid att mer noggrant undersöka patienten samt eventuellt fördjupa anamnesen och ger honom därför en tid till din tidsbokade mottagning dagen efter då du får honom på en 3-minuterstid. När han kommer till dig dagen efter, har du fått svar på övriga prover som visar: Na 148 mmol/l, K 4, mmol/l, Krea 11 µmol/l, Ca 3,2 mmol/l och albumin 4 g/l. Patienten har sålunda en hyperkalcemi. På grund av patientens höga kalciumvärde inremitteras han till medicinakuten för vidare utredning och behandling. Medicinjouren beslutar att lägga in patienten. 6:5 Redogör för behandlingen av en hyperkalcemi! - Två principiellt olika behandlinsformer. 1, 2, KOD:... 47

4 Du misstänker att patienten kan ha en nydebuterad diabets mellitus men tänker även att det kan röra sig om en elektrolytrubbning, framför allt en hyperkalcemi. Du kontrollerar akut på vårdcentralen: Hb, B-glukos, U-sticka inkl ketoner samt CRP (och ev SR). Till kem-lab på sjukhuset skickas vidare följande prover: el-status inkl Ca och albumin. En timme efter att du skickat ut patienten till lab på vårdcentralen får du svar: Lab: Hb 18 g/l, CRP 5 mg/l, SR 6 mm, B-glukos 4,8 mmol/l, U-sticka ---, U-ketoner. Du konstaterar att patienten således inte har någon nydebuterad diabetes mellitus. Du känner själv att du skulle behöva ha lite mer tid att mer noggrant undersöka patienten samt eventuellt fördjupa anamnesen och ger honom därför en tid till din tidsbokade mottagning dagen efter då du får honom på en 3-minuterstid. När han kommer till dig dagen efter, har du fått svar på övriga prover som visar: Na 148 mmol/l, K 4, mmol/l, Krea 11 µmol/l, Ca 3,2 mmol/l och albumin 4 g/l. Patienten har sålunda en hyperkalcemi. På grund av patientens höga kalciumvärde inremitteras han till medicinakuten för vidare utredning och behandling. Medicinjouren beslutar att lägga in patienten. Patienten fick under första 2 dygnen sammanlagt 7 liter NaCl intravenöst samt Impugan och Aredia, en bisfosfonat, varvid hans S-Ca efter 2 dagar fallit till 2,56 mmol/l. För att utreda orsaken till hans hypercalcemi beställdes en lung-rtg med frågeställningen: Malignitet? Hiluslymfom? S/U-elfores utfördes som inte visade någon M-komponent eller Bence-Jones proteinuri. U-ljud buk utfördes som inte visade någon malignitet. S-PTH kontrollerades och var u a. Vid utredningen sågs förstorade lymfkörtlar bilateralt i lunghili. Övriga ovanstående undersökningar utföll utan anmärkning. 6:6 Vilken är patientens sannolika diagnos? 1, 6:7 Vad är Bence-Jones proteinuri? 1, KOD:... 48

5 Du misstänker att patienten kan ha en nydebuterad diabets mellitus men tänker även att det kan röra sig om en elektrolytrubbning, framför allt en hyperkalcemi. Du kontrollerar akut på vårdcentralen: Hb, B-glukos, U-sticka inkl ketoner samt CRP (och ev SR). Till kem-lab på sjukhuset skickas vidare följande prover: el-status inkl Ca och albumin. En timme efter att du skickat ut patienten till lab på vårdcentralen får du svar: Lab: Hb 18 g/l, CRP 5 mg/l, SR 6 mm, B-glukos 4,8 mmol/l, U-sticka ---, U-ketoner. Du konstaterar att patienten således inte har någon nydebuterad diabetes mellitus. Du känner själv att du skulle behöva ha lite mer tid att mer noggrant undersöka patienten samt eventuellt fördjupa anamnesen och ger honom därför en tid till din tidsbokade mottagning dagen efter då du får honom på en 3-minuterstid. När han kommer till dig dagen efter, har du fått svar på övriga prover som visar: Na 148 mmol/l, K 4, mmol/l, Krea 11 µmol/l, Ca 3,2 mmol/l och albumin 4 g/l. Patienten har sålunda en hyperkalcemi. På grund av patientens höga kalciumvärde inremitteras han till medicinakuten för vidare utredning och behandling. Medicinjouren beslutar att lägga in patienten. Patienten fick under första 2 dygnen sammanlagt 7 liter NaCl intravenöst samt Impugan och Aredia, en bisfosfonat, varvid hans S-Ca efter 2 dagar fallit till 2,56 mmol/l. För att utreda orsaken till hans hypercalcemi beställdes en lung-rtg med frågeställningen: Malignitet? Hiluslymfom? S/U-elfores utfördes som inte visade någon M-komponent eller Bence-Jones proteinuri. U-ljud buk utfördes som inte visade någon malignitet. S-PTH kontrollerades och var u a. Vid utredningen sågs förstorade lymfkörtlar bilateralt i lunghili. Övriga ovanstående undersökningar utföll utan anmärkning. Med tanke på patientens bilaterala hiluslymfom misstänker du att han har en sarcoidos. 6:8 Vilket mer specifikt blodprov kan tas för att bekräfta din sarcoidosdiagnos? 1, 6:9 Vad är mekanismen bakom hypercalcemi vid sarcoidos?,5 1, 6:1 Det vanligaste organet att drabbas vid sarcoidos är lungorna och detta kan ge upphov till en restriktiv lungsjukdom. Nämn två extrapulmonella organ som kan drabbas vid sarcoidos! 1, 2, KOD:... 49

6 Epilog Patienten uppvisade förstorade hiluslymfkörtlar bilateralt s k hiluslymfom, ett fynd som man ser vid sarcoidos. På medicinavdelningen kontrollerades S-ACE som var förhöjt sekundärt till patientens sarcoidos. För att utesluta myelom gjordes S- och U-elfores som inte visade på någon M-komponent och ej heller lätta kedjor av immunoglobuliner i urinen (Bence Jones proteinuri). Inga fynd tydande på malignitet i thorax eller abdomen hittades. Hypercalcemin vid sarcoidos är sekundär till aktivering av D-vitamin i sarcoidosgranulomen, vilket ger ökad intestinal absorption av kalcium i tarmen. Patienten hade inget hudengagemang i sin sarcoidos (missfärgade ärr, erythema nodosum) och uppvisade inga tecken på engagemang av hjärta, CNS/hjärnhinnor, fotleder, mjälte eller parotiskörtel. Då du skickade efter hans journal från hans besök hos ögonläkaren framkom att han där fått behandling med Ultracortenol ögondroppar för irit två gånger detta år, ett symptom som förekommer relativt ofta vid sarcoidos (1% av sarcoidosfallen). Patienten insattes på per orala steroider och har därefter förbättrats och följes nu på lungmottagningen. KOD:... 5