Delexamination 3. Klinisk Medicin 11 november poäng MEQ 1

Transkript

1 Delexamination 3 Klinisk Medicin 11 november poäng MEQ 1 All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida. När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan på golvet. Därefter rättvändes nästa sida. Endast en sida får vara rättvänd i taget. Det är inte tillåtet att gå tillbaka till en redan besvarad sida. Skriv Ditt skrivningsnummer på samtliga sidor. Om det står nämn två alternativ, så rättar vi bara de två första alternativen. När Du är färdig med hela MEQ-frågan lämnar Du in den till skrivingsvakten och ber om kortsvarsfrågorna. Lycka till! 1

2 Du är läkare på en vårdcentral och träffar Åke som är 51 år gammal. Han söker för andfåddhet och beskriver att konditionen har blivit successivt sämre under senaste 2 månaderna. Socialt: Frånskild, bor ensam Tidigare sjukdomar: Hypertoni amlodipinbehandlad. Fråga 1 Åke ger en ganska sparsam anamnes. Vilka anamnesuppgifter saknar du? Nämn fem principiellt olika anamnesuppgifter. (2p) Rökning? Hereditet? Andningsanamnes? CBS? Yrke? Allergier? Hosta? Slem? Hjärtklappningar/rusningar? Infektionsanamnes 5r ger 2p, 4r ger 1p 2

3 Du är läkare på en vårdcentral och träffar Åke som är 51 år gammal. Han söker för andfåddhet och beskriver att konditionen har blivit successivt sämre under senaste 2 månaderna. Socialt: Frånskild, bor ensam Tidigare sjukdomar: Hypertoni amlodipinbehandlad. Du fördjupar anamnesen: Han noterade att han blir ovanligt snabbt andfådd t.ex. när han springer till pendeltåget blir han andfådd efter ca 100m inte alltför snabb löpning. Sedan måste han stanna och hämta andan. Då hostar han också upp en hel del slem. Annars rör han inte mycket på sig. Han förnekar bröstsmärtor eller hjärtklappningar. I nuläget inga infektionstecken men han har under senaste åren haft flera långdragna förkylningar med mycket slemhosta. Tycker överhuvudtaget att han har mycket slem i luftrören. Soc: Frånskild, bor ensam, jobbar på kontor Tid sjukdomar: Hypertoni amlodipinbehandlad. Allergier: inga kända Hereditet: Pappa drabbades av propp i hjärnan vid 68 åå. Rökning: 0,5 paket/dag sedan 20 åå. Status: AT: BMI ca 22, ej andfådd i vila, hostar vid några tillfällen på mottagningen. Hjärta: RR, 69/min, inga blåsljud Lungor: Normalkonfigurerad thorax. Normal perkussionston, ingen dämpning. Lite grova rassel som vid slemstagnation. Enstaka ronchi bilat. Ben: inga pittingödem Lokalstatus hals: ingen halsvenstas BT: 145/89 Kapillära blodprover: CRP: 9, Hb: 145 Fråga 2 Vilken 2 ytterligare undersökningar (ej status, ej blodprover) planerar du att utföra på vårdcentralen? (1p) EKG Pulsoxymetri PEF 2r ger 1p Fråga 3 Vilka 2 ytterligare undersökningar (ej status, ej blodprover) planerar du inför nästa mottagningsbesök? (1p) Lungrtg Spirometri (med revers) EKO/pro-BNP 2r ger 1p 3

4 På VC träffar du Åke som är 51 år gammal. Han söker för andfåddhet och nedsatt kondition sedan 2 månader. Du fördjupar anamnesen och kommer fram att han har mycket slemhosta och långdragna förkylningar sedan något år tillbaka. Sedan 2 månader blir han kraftig andfådd när han springer ca 100m och hostar då upp mycket slem. Inga bröstsmärtor eller hjärtklappningar. Soc: Frånskild, bor ensam, jobbar på kontor. Tidigare sjukdomar: Hypertoni amlodipinbehandlad. Allergier: inga kända. Hereditet: Pappa drabbades av ischemisk stroke vid 68 åå. Rökning: 0,5paket/dagen sedan 20åå. Status: BMI ca 22, ej andfådd i vila, hostar vid några tillfällen på mottagningen. Hjärta: RR, 69/min, inga blåsljud. Lungor: Normalkonfigurerad thorax. Normal perkussionston, ingen dämpning. Lätt slemmigt andningsljud med smärre ronchi bilat. Ben: inga pittingödem Lokalstatus hals: ingen halsvenstas. CRP: 9, k-hb: 145 Åke kommer på återbesök efter 3 veckor. Inför återbesöket beställde du en lungröntgen och blodprover (blodstatus, el-status, glukos och pro-bnp) som var helt normala. EKG och pulsoxymetri som du tog under första besöket var normala. Du får även svar på en spirometriundersökning som du beställde. Fråga 4 Tolka spirometrisvaret. 2p obstruktivitet 1p, utan revesibilitet 1p 4

5 På VC träffar du Åke som är 51 år gammal. Han söker för andfåddhet och nedsatt kondition sedan 2 månader. Du fördjupar anamnesen och gör en statusundersökning och misstänker KOL. EKG och pulsoxymetri: ua. Han har en hypertoni som är amlodipinbehandlad. Allergier: inga kända. Hereditet: Pappa drabbades av ischemisk stroke vid 68 åå. Rökning: 0,5paket/dagen sedan 20åå. Lungröntgen Åke kommer på återbesök efter 3 veckor. Inför återbesöket beställde du en lungröntgen, allmänna blodprover (blodstatus, el-status, glukos) och pro-bnp som var helt. EKG och pulsoxymetri som du tog under första besöket var normala. Du beställde en spirometri med reversibilitetstest som inger misstanke om KOL stadium II. Fråga 5 Vilken icke farmakologisk åtgärd rekommenderar du? 1p Rökstopp Fråga 6 Vilka två farmakologiska behandlingar vill du redan nu sätta in för patientens KOL? 1p Inhalation med långverkande antikolinergika (Spiriva) som stående behandling Inhalation med kortverkande beta-mimetika (Bricanyl, Ventoline) vb Långverkande antikolinergika (Spiriva) måste vara med för att ge ett poäng. Om man skriver Spiriva och långverkande beta-mimetika (t.ex. Oxis) ger det också ett poäng. Inhalationssteroid ger inte rätt. 5

6 På VC träffar du Åke som är 51 år gammal. Han söker för andfåddhet och nedsatt kondition sedan 2 månader. Du fördjupar anamnesen och gör en statusundersökning och misstänker KOL. EKG och pulsoxymetri: ua. Han har en hypertoni som är amlodipinbehandlad. Allergier: inga kända. Hereditet: Pappa drabbades av ischemisk stroke vid 68 åå. Rökning: 0,5paket/dagen sedan 20åå. Lungröntgen Åke kommer på återbesök efter 3 veckor. Inför återbesöket beställde du en lungröntgen, allmänna blodprover (blodstatus, el-status, glukos) och pro-bnp som var helt. EKG och pulsoxymetri som du tog under första besöket var normala. Spirometriundersökningen med reversibilitetstest visar KOL stadium II. Fem år senare träffar du återigen Åke på vårdcentralen. Han slutade inte röka och har under tiden blivit insatt på Spiriva (långverkande antikolinergika) och vid behovsbehandling med kortverkande beta-mimetika (Ventoline). Men hans besvär blev sämre med tiden och till slut fick han även Symbicort (kombinationspreparat: långverkande beta-mimetika och inhalationssteroid). Han kommer nu för en årlig kontroll för hans KOL. Andningsmässigt är det ok säger Åke. Du får i samband med besöket svar på flera blodprover: Hb 150, Na 139, K 4,3, krea 128 (värdet för ett år sen: 90), glukos 10,5, CRP 1, LPK 6,5. Du tar ett BT som ligger på 168/92. Fråga 7 Vilka 3 undersökningar/statusundersökningar (ej blodprover) vill du utföra redan på VC för att driva diagnostiken vidare avseende patientens förhöjda krea-värde? 2p PR Bladderscan Bukpalpation Auskultation över njurartärer U-sticka hudturgor munslemhinnor 3r ger 2p, 2r ger 1p Fråga 8 Vilka 2 blodprover vill du beställa för att driva diagnostiken vidare avseende patientens glukos-värde? 1p f-pglukos glukosbelastningstest Hba1c 2r ger 1p 6

7 På VC träffar du Åke som är numera 56 år gammal. Han har en amlodipinbehandlad hypertoni och en KOLstadium II som behandlas med Spiriva (långverkande antikolinergika), Symbicort (kombinationspreparat: långverkande beta-mimetika och inhalationssteroid) och en vid behovsbehandling med kortverkande betamimetika (Ventoline). Han röker 0,5 paket cigaretter om dagen och vill inte sluta röka trots flera uppmaningar. Du träffar honom under en årlig kontroll för hans KOL och upptäcker ett förhöjd glukos- och krea-värde: Hb 150, Na 139, K 4,3, krea 128 (värdet för ett år sen: 90), glu 10,5, CRP 1, LPK 6,5. Du tar ett BT som ligger på 168/92. Du undersöker honom på vårdcentralen: PR (per rectum) var normal. Bladderscan var normal. Bukpalpation: ua. Du hittar inga tecken på intorkning. Han står fortfarande på Amlodipin för hans hypertoni. Vid återbesök 1,5 veckor senare får du svaret på några undersökningar som du beställde: Na: 138, K 4,4, krea131, TSH: 1,1, calcium jon: 1,35, fosfat: 1,2 urea: 8,0 U-sticka: leuk: - erys: - glu: 1+ prot: - nitrit: - Du beställde även en U-alb/krea kvot som ligger på 20. Ultraljudsundersökning över njurar visar inget uppenbart avflödeshinder. Däremot noteras något små njurar bilateralt med ökad ekogenicitet. BT: 168/92 Du utförde även en glukosbelastning som visade: ett glukos-fastevärde på 6,8 och efter belastningen steg värdet till 16,8. HbA1c: 59. Med tanke att han inte är obes tog du även c- peptid som var på 0,5. Fråga 9 Vilken diagnos är mest sannolik avseende hans förhöjda krea-värde och vilka läkemedel vill du byta/sätta in? 2p Nefroskleros ger 1p Hypertonimedicinering: tillägg ACE-hämmare /ARB. 1p Fråga 10 Du bedömer att han har en DM typ 2. Vilket läkemedel är i vanliga fall förstahandsval för den här diagnosen? Varför tvekar du att sätta in det i detta fall? 2p Metformin ger 1p Hög krea/njursvikt ger 1p 7

8 På VC träffar du Åke som är numera 56 år gammal. Han har en amlodipinbehandlad hypertoni och en KOLstadium II som behandlas med Spiriva(långverkande antikolinergika), Symbicort (kombinationspreparat: långverkande beta-mimetika och inhalationssteroid) och en vid behovsbehandling med kortverkande betamimetika (Ventoline). Han röker 0,5 paket cigaretter om dagen och vill inte sluta röka trots flera uppmaningar. Du träffar honom under en årlig kontroll för hans KOL och upptäcker ett förhöjd glukos- och krea-värde. Efter några undersökningar kommer du fram att han har utvecklad en typ 2 diabetes och en njursvikt på bas av nefroskleros. Du optimerar Åkes hypertoni-medicinering med tillägg av ARB (angiotensin II receptor blocker) och sätter in långtids-insulin för hans diabetes. Du träffar honom efter 1 månad. Han har under tiden varit hos en dietist. HbA1c har sjunkit till 48. Det funkar bra med sockerkontroller hemma. Kreatinin ligger på 128. Blodtryck har gått ner till 136/78. Du tittar på hans läkemedelslista: Spiriva 1x1, (långverkande antikolinergika), Symbicort 1x2 (kombinationspreparat: långverkande beta-mimetika och inhalationssteroid) Ventoline (kortverkande beta-mimetika) Losartan 100mg 1x1(ARB) Amlodipin 5mg 1x1 Insulatard: 16E + 10E (långtidsinsulin) Fråga 11 Vilket viktigt blodprov saknas avseende primärprevention med tanke på hans diabetes?1p Lipidstatus ger 1p 8

9 Långt senare träffar du återigen Åke på medicinakuten, han har nu hunnit bli 79 år gammal. Han hade hittats hemma av sonen som ringde efter ambulans eftersom pappan inte var kontaktbar och inte gick att väcka. Sonen förklarar att pappan har varit alltmer trött sedan han fick en kotkompression för några veckor sedan. Du tittar in i patientens journal: Tidigare/nuvarande sjukdomar: Hypertoni: Losartan (ARB) och Amlodipinbehandlad Hyperlipidemi: Simvastatinbehandlad Diabetes typ2: Insulatardbehandlad (långtidsinsulin) KOL-stadium III med emfysem: Behandling med Spiriva 1x1, (långverkande antikolinergika), Symbicort forte 1x2 (kombinationspreparat: långverkande beta-mimetika och inhalationssteroid), Ventoline (kortverkande betamimetika). På akutrummet: AT: Öppnar ögonen på tilltal, ter sig förvirrad AF: 11/min AT: luktar cigarettrök BT: 135/75, puls 105, Sat: 80% Hjärtat: RR, inga blåsljud Lungor: generellt svaga andningsljud, bilat avlägsna ronchi. Perkussion ingen dämpning Blodprover: snabb-crp 11, snabb-glu 11,2, snabb-hb: 155, snabb-krea: 149 blodgas: ph 7,29, po 2 6,7, pco 2 11,4, BE +10, bikarbonat 38, laktat 0,9. sat: 80% Fråga 12 Tolka blodgasen. 1p Respiratorisk icke kompenserad acidos ger 1p (akutiserad kronisk respiratorisk acidos med kronisk metabol kompensation) Fråga 13 Vilka två farmakologiska behandlingar vill du ge i hans fall? 1p Atrovent/Ventoline Kortison 2r ger 1p Fråga 14 Vilken icke farmakologisk behandling vill du redan nu påbörja? 1p Bpap ger 1p 9

10 Du träffar Åke som nu är 79 år gammal på medicinakuten. Han hittades hemma av sonen kraftig somnolent som ringde efter ambulans. Sonen förklarar att pappan har varit alltmer trött sedan han fick en kotkompression. Du tittar in i patientens journal: Tidigare/nuvarande sjukdomar: Hypertoni: Losartan (ARB) och Amlodipinbehandlad Hyperlipidemi: Simvastatinbehandlad Diabetes typ2: Insulatardbehandlad (långtidsinsulin) KOL-stadium III med emfysem: Behandling med Spiriva 1x1, (långverkande antikolinergika), Symbicort forte 1x2 (kombinationspreparat: långverkande beta-mimetika och inhalationssteroid), Ventoline (kortverkande betamimetika). Blodgas på akuten: ph 7,29, po2 6,7, pco2 11,4, BE +10, bikarbonat 38, laktat 0,9, so2 Du lägger in patienten med BPAP över natten och på morgonen har patienten vädrad ut koldioxiden. Blodgas tagen efter 12 timmar med BPAP: ph: 7,39, po 2 8,8, pco 2 6,6, BE +2, bikarbonat 30, sat: 93%, laktat 0,8. Efter ca 4 timmar blir du tillkallad till avdelningen då patientens tillstånd plötsligt försämrades. Under BPAP-behandlingen blev patienten plötsligt andfådd samtidigt som saturationen sjönk till 78%. Du tar en ny blodgas som visar: ph 7,38, po 2 6,4, pco 2 6,7, BE +2, bikarbonat 30, sat: 78%. Fråga 15 Vad är den mest sannolika orsaken till hans plötsliga försämring? 1p Pneumothorax ger 1p 10