Frågor om Din lungsjukdom

Transkript

1 Frågor om Din lungsjukdom. Hur gammal är Du?..... år.. Är Du? Kvinna Man. På vilken vårdcentral/hälsocentral/familjeläkarmottagning har Du Dina läkarkontakter? Svar:. Ej aktuellt. Vilken lungsjukdom har Du? Kryssa för det eller de alternativ som Du anser stämmer med Din uppfattning. KOL Astma Kronisk bronkit Annan: Vet ej Har aldrig haft luftrörsbesvär. Hur gammal var Du när Du började få besvär av Din lungsjukdom? Under år - år - år -7 år Över 7 år. Har Du eller har Du haft någon eller några av följande sjukdomar? (Sätt ett kryss för aktuella alternativ). Diabetes Hjärtsjukdom Stroke Högt blodtryck Ångest/Depression Sömnapné Reumatisk sjukdom Cancersjukdom Inget av dessa 7. Har Du under de senaste månaderna upplevt besvär av nedstämdhet/depression? Har ej besvärats Någon enstaka gång Vid ett flertal tillfällen I stort sett hela tiden 8. Har Du någonsin fått diagnosen astma av läkare? 9. Har Du haft problem med nysningar, rinnande eller täppt näsa när Du inte varit förkyld eller haft influensa under de senaste månaderna?. Får Du allergiska besvär vid kontakt med pollen (t ex björk, gräs eller gråbo) eller pälsdjur (t ex katt, hund, häst)? Ja, ofta Ja, ibland Nej, aldrig Vet ej

2 Frågor om Din medicinering. Har Du tagit snabbverkande luftrörsvidgande medicin, till exempel Bricanyl, Ventoline, Airomir, Ventilastin eller Buventol den senaste veckan på grund av luftvägsbesvär?. Har Du använt kortison för inandning, till exempel Pulmicort, Flutide, Becotide, Asmanex, Giona, Novopulmon eller Beclomet det senaste halvåret?. Har Du använt Atrovent det senaste halvåret? Regelbundet I perioder Vid enstaka tillfällen Nej Vet ej. Har Du använt Spiriva det senaste halvåret?. Har Du använt långverkande luftrörsvidgande medicin, till exempel Oxis, Serevent, Formatris eller Onbrez det senaste halvåret?. Har Du tagit extra doser av långverkande luftrörsvidgande medicin, till exempel Oxis, Serevent, Formatris eller Onbrez den senaste veckan? 7. Har Du använt Symbicort, Seretide eller Innovair (kombination av långverkande luftrörsvidgande och kortison) det senaste halvåret? 8. Har Du tagit extra doser av Symbicort, Seretide eller Innovair den senaste veckan? 9. Har Du använt Daxas det senaste halvåret?. Har Du på grund av försämring av Din lungsjukdom behövt ta kortisontabletter (Betapred eller Prednisolon) vid något tillfälle under det senaste halvåret? Ja, en gång Ja, vid två olika tillfällen Ja, vid mer än två olika tillfällen Använder kortisontabletter regelbundet Nej

3 . Har Du på grund av försämring av Din lungsjukdom behövt ta antibiotika vid något tillfälle under det senaste halvåret? Ja, en gång Ja, vid två olika tillfällen Ja, vid mer än två olika tillfällen Nej. Om Du tänker på hur Du använder Din medicin mot lungsjukdom och vad läkare eller astma/kol-sjuksköterska rekommenderat? Vilket alternativ passar bäst? Jag tar alltid som rekommenderats Jag tar då och då som rekommenderats Jag tar inte alls som rekommenderats Jag tar oftast som rekommenderats Jag tar sällan som rekommenderats Jag har inga mediciner mot lungsjukdom. Har Du senaste året fått recept på medicin som förebygger eller behandlar benskörhet?. Har Du senaste året fått recept på medicin mot högt kolesterol/höga blodfetter? Frågor om Dina besvär. Har Du vaknat på grund av hosta, pip i bröstet eller andningsbesvär den senaste veckan? Ja, en natt Ja, flera nätter Nej. Har Du sökt akut hos distriktsläkare/familjeläkare/husläkare/jourcentral på grund av försämring av Din lungsjukdom det senaste halvåret? Ja, en gång Ja, två gånger Ja, mer än två gånger Nej 7. Har Du sökt akut på sjukhus på grund av försämring av Din lungsjukdom det senaste halvåret? Ja, en gång Ja, två gånger Ja, mer än två gånger Nej 8. Har Du legat på sjukhus på grund av Din lungsjukdom under det senaste halvåret? Ja, en gång Ja, två gånger Ja, mer än två gånger Nej 9. Om Du nu tänker på senaste månaderna - har Du då överhuvudtaget sökt akut på grund av försämring av Din lungsjukdom någonstans inom sjukvården? Ja, en gång Ja, två gånger Ja, tre gånger Ja, mer än tre gånger Nej. Hur skulle Du i stort beskriva svårighetsgraden av Din lungsjukdom? Mycket lindrig Lindrig Måttligt svår Svår Mycket svår Har ingen lungsjukdom

4 . I vilken omfattning och i vilka av följande situationer besväras Du av andnöd? Du svarar med det eller de alternativ som Du tycker stämmer bäst för Dig Jag blir bara andfådd när jag anstränger mig rejält, inte när jag tar en snabb promenad eller går i uppförsbacke. Jag blir andfådd när jag tar en snabb promenad eller går i uppförsbacke. Jag blir andfådd när jag går på slät mark i samma takt som en annan i min ålder. Jag blir så andfådd när jag går på slät mark att jag måste stanna upp trots att jag själv bestämmer takten. Jag blir andfådd när jag tvättar mig eller klär på mig.. Har Du det senaste halvåret, vid något tillfälle, varit frånvarande från arbetet på grund av Din lungsjukdom? Ja, vid ett tillfälle Ja, vid två tillfällen Ja, mer än två tillfällen Nej, aldrig Ålderspensionär Har sjukpension Arbetar inte av annan orsak. Om Du svarat ja på fråga Hur många dagar har Du sammanlagt under det senaste halvåret, på grund av Din lungsjukdom, varit frånvarande från arbetet? Svar: dagar Frågor om Dina sjukvårdskontakter. Var brukar Du gå på kontroll för Din lungsjukdom? Fler alternativ kan vara aktuella. Distriktsläkare/ Familjeläkare/Husläkare Företagsläkare På sjukhus (lung- eller medicinmottagning) Privat lungspecialist Astma/KOL-sjuksköterska Annat alternativ Inte hos någon. Vet Du vilken läkare som ansvarar för behandlingen av Din lungsjukdom? Ja Nej. Har Du varit på besök hos astma/kol-sjuksköterska på grund av Din lungsjukdom det senaste året? (Gäller ej akutbesök) 7. Har Du haft kontakt med sjukgymnast på grund av Din lungsjukdom det senaste året? 8. Har Du haft kontakt med arbetsterapeut på grund av Din lungsjukdom det senaste året?

5 9. Har Du haft kontakt med dietist på grund av Din lungsjukdom det senaste året?. Har Du haft kontakt med kurator på grund av Din lungsjukdom det senaste året?. Har Du fått en skriftlig instruktion/behandlingsplan om hur Du skall ändra Din medicinering vid försämring av Din lungsjukdom?. Tycker Du att Du har tillräckliga kunskaper om hur Du skall hantera en försämring av Din lungsjukdom? Ja, absolut Ja, delvis Ja, lite Nej. Har Du fått vaccination mot influensa senaste månaderna?. Har Du fått vaccination mot lunginflammation (pneumokocker) senaste åren? Övriga frågor. Vilken är den högsta utbildning Du har? Gått i skola mindre än år Folkskola eller grundskola Realskola eller flickskola -årigt gymnasium eller yrkesskola --årigt gymnasium Universitet eller högskola,, år eller kortare Universitet eller högskola, år eller längre. Hur lång är Du? cm 7. Hur mycket väger Du? kg

6 8. Hur mycket rör Du Dig och anstränger Dig under Din fritid? Vilket alternativ stämmer bäst för dig? Om Din aktivitet varierar mycket mellan t.ex sommar och vinter, så försök räkna ut ett genomsnitt. Frågan gäller det senaste året. Kryssa endast i en ruta. 9. Röker Du? Du ägnar Dig mestadels åt läsning, TV, bio eller annan stillasittande sysselsättning på fritiden. Du promenerar, cyklar eller rör Dig på annat sätt under minst fyra timmar i veckan. I detta räknas också gång eller cykling till och från arbetet samt söndagspromenader, ordinärt trädgårdsarbete, fiske, bordtennis, bowling. Du ägnar Dig åt t.ex löpning, simning, tennis, badminton, morgongymnastik eller liknande motionssport. Tyngre trädgårdsarbete och liknande räknas till denna grupp. Observera att det skall vara i genomsnitt minst tre timmar i veckan. Du ägnar Dig åt hård träning och tävling i löpning, orientering, skidåkning, simning, fotboll, handboll etc. regelbundet och flera gånger i veckan Nej, jag har aldrig rökt regelbundet Ja, jag röker någon gång ibland Nej, jag har slutat röka Ja, jag röker dagligen. Om Du röker eller tidigare rökt dagligen. I hur många år har Du rökt dagligen? år. Om Du röker eller tidigare rökt cigaretter Hur många cigaretter har Du i genomsnitt rökt per dag?...cigaretter per dag. Denna fråga besvaras om Du röker eller slutat röka de senaste åren. Har Du av sjukvården erbjudits hjälp med rökstopp?. Denna fråga besvaras om Du röker eller slutat röka de senaste åren. Har Du fått rökslutarhjälp från sjukvården, antingen enskilt vid särskilda besök eller i grupp? Ja, Nej Vet ej. Om Du svarat ja på fråga - På vilket sätt har Du fått rökslutarhjälp? I grupp Enskilt Både i grupp och enskilt. Denna fråga besvaras om Du röker eller tidigare rökt. Har Du använt läkemedel, antingen receptfria eller på recept, för att försöka sluta röka? Ja, nikotinersättning t ex nikotinplåster/tuggummi Champix) Annat. Nej. Använder Du snus? Ja, dagligen Då och då Nej Tabletter mot röksug (Zyban eller 7. Denna fråga besvaras om Du rökt tidigare. Började Du att snusa när Du slutade att röka? Ja, Nej Minns inte

7 Var vänlig och ringa in siffran för det svar som bäst beskriver hur Du har känt dig under de senaste 7 dagarna. (Endast ett svar för varje fråga). I genomsnitt, under de senaste 7 dagarna, hur ofta har Du känt dig: aldrig nästan aldrig några gånger flera gånger många gånger väldigt många gånger nästan hela tiden 8. Andfådd vid vila? 9. Andfådd vid fysiska aktiviteter?. Bekymrad över att Du skall bli förkyld eller att Din andning ska försämras?. Deprimerad (nedstämd) på grund av Dina andningsbesvär? I allmänhet, under de senaste 7 dagarna, hur stor del av tiden:. Hostade Du?. Hostade Du upp slem? I genomsnitt, hur har Du varit i dessa aktiviteter under de senaste 7 dagarna på grund av Dina andningsbesvär: inte alls väldigt lite något måttligt mycket extremt totalt /eller ej möjligt att utföra. Ansträngande fysiska aktiviteter (såsom att gå i trappor, skynda sig, motionera)?. Måttliga fysiska aktiviteter (såsom att promenera, hushållsarbete, bära saker)?. Dagliga aktiviteter hemma (såsom att klä på sig, tvätta sig)? 7. Sociala aktiviteter (såsom att prata, umgås med barn, besöka vänner/ släktingar)? På nästa sida kommer avslutningsvis ytterligare åtta frågor 7

8 Hur upplever du din KOL? Utför KOL-testet (COPD Assessment Test, CAT) Detta frågeformulär kommer att hjälpa dig och din vårdgivare att mäta den inverkan KOL (kroniskt obstruktiv lungsjukdom) har på ditt välbefinnande och dagliga liv. Svaren och testresultatet kan användas av dig och din vårdgivare för att hjälpa dig förbättra vården av din KOL och få bästa utbyte av behandlingen. Placera ett (X) för varje fråga i rutan som bäst beskriver hur du för närvarande mår. Välj endast ett svar för varje fråga. Exempel: Jag är mycket glad Jag är mycket ledsen POÄNG Jag hostar aldrig Jag hostar ständigt Jag har inte något slem i bröstet alls Mitt bröst är helt fyllt med slem Jag känner inte alls något tryck över bröstet Jag känner mycket tryck över bröstet När jag går uppför en backe eller en trappa blir jag inte andfådd När jag går uppför en backe eller en trappa blir jag mycket andfådd Jag är inte när det gäller att utföra några aktiviteter i hemmet Jag är mycket när det gäller att utföra aktiviteter i hemmet Jag känner mig trygg att lämna mitt hem trots mitt lungtillstånd Jag känner mig inte alls trygg att lämna mitt hem på grund av mitt lungtillstånd Jag sover bra Jag sover inte bra på grund av mitt lungtillstånd Jag har massor av energi Jag har inte någon energi alls COPD Assessment Test and CAT logo is a trademark of the GlaxoSmithKline group of companies. 9 GlaxoSmithKline. All rights reserved. ANTAL POÄNG