1. Har Du haft pip eller väsningar i bröstet vid något tillfälle under de senaste 12 månaderna?

Transkript

1 LUFTVÄGAR OCH HÄLSA II Frågeformulär 1 Besvara frågorna genom att kryssa i, skriva i eller ringa in rätt alternativ. Om Du är osäker vid nej-ja-frågor, Välj nej-rutan. Area Personkod 1. Har Du haft pip eller väsningar i bröstet vid något tillfälle under OM NEJ HOPPA TILL FRÅGA 2, OM JA : 1.1 Har Du överhuvudtaget varit det minsta andfådd när Du haft pip eller väsningar i bröstet? 1.2 Har Du haft detta pip eller väsande i bröstet när Du inte samtidigt varit förkyld? 2. Har Du vaknat med en trånghetskänsla i bröstet vid något tillfälle under 3. Har Du vaknat av anfall av andnöd vid något tillfälle under 4. Har Du vaknat av en hostattack vid något tillfälle under 5. Har Du haft något astma-anfall under 6. Använder Du för närvarande någon medicin (spray, inandningspulver eller tabletter) mot astma? 7. Har Du hösnuva eller någon annan allergisk snuva? 8. Ange Ditt födelsedatum 9. Ange dagens datum 10. Är Du man eller kvinna? dag mån år dag mån år man kvinna

2 11. Hur lång är Du? cm 12. Hur mycket väger Du? kg 13. Har Du under de senaste åren besvärats av långvarig hosta? 14. Brukar Du hosta upp slem eller har Du slem i bröstet som Du har svårt att få upp? OM NEJ HOPPA TILL FRÅGA 18, OM JA : 15. Får Du upp slem på det här viset nästan varje dag under åtminstone tre månader varje år? OM NEJ HOPPA TILL FRÅGA 18, OM JA : 16. Hur gammal var Du när dessa besvär började? år 17. Har Du haft sådana perioder under minst två år i följd? 18. Är Du rökare (gäller även om Du röker enstaka cigaretter/cigarrer eller pipstopp per vecka)? 19. Är Du f.d. rökare? OM NEJ PÅ FRÅGA 18 OCH 19 HOPPA TILL 20 OM JA : 19.1 Röker/rökte cigaretter/vecka cigarrer/vecka pkt piptobak/vecka Rökt i år Slutade röka 20. Har Du eller har Du haft astma? årtal OM NEJ HOPPA TILL FRÅGA 24, OM JA : 21. Har Du av läkare fått diagnosen astma?

3 22. Hur gammal var Du när Du första gången hade astmabesvär? År 23 Vilket år hade Du senast astmabesvär? årtal 24. Har Du någonsin haft näsbesvär såsom nästäppa, rinnsnuva och/eller nysattacker utan förkylning? OM NEJ HOPPA TILL FRÅGA 25, OM JA : 24.1 Hur gammal var Du när Du märkte det första gången? År 24.2 Vilken årstid är Dina besvär som sämst?(ringa in ett alternativ) Vår Sommar Höst Vinter Alltid Vet ej 25. I vilken typ av bostad bor Du? (Ringa in ett alternativ) Villa Radhus/Parhus Lägenhet Annat 26. När flyttade Du in i Din nuvarande bostad? årtal 27. Byggnadens/husets ungefärliga byggnadsår år 28. Förekommer tobaksrökning inomhus i Din nuvarande bostad? (Ringa in ett alternativ) ofta ibland Dagligen 1-4ggr/vecka 1-3 ggr/mån Aldrig 29. Har Din bostad målats om invändigt under OM NEJ HOPPA TILL FRÅGA 30, OM JA : 29:1 När skedde detta: mån år 29.2 Vad målades om (ringa in ett eller flera alternativ) Innertak Väggar Snickeri/trädetaljer Golv Metallrör/Radiatorer Annat

4 30. Har något av följande konstaterats i Din bostad 30.1 Vattenskador/fuktskador inomhus på väggar, golv, eller tak? 30.2 Buckliga plastmattor, gulnade plastmattor eller svartnad parkett? 30.3 Synlig mögelväxt på väggar, golv eller i taket? 30.4 Mögellukt i ett eller flera boningsrummen? (ej källare) 30.5 Annan lukt/odör i boningsrum 31. Har Du någon gång under de senaste 8 åren konstaterat några på fuktskador, vattenläckage eller mögelväxt i Din bostad? 32. Har Din bostad målats om invändigt någon gång under de senaste 8 åren? 33. Ange Dina olika arbeten (anställningar) med bransch, arbetsuppgifter och tidsperiod Anställningar kortare än 6 månader behöver ej anges. Med anställningar innefattas även arbete som egen företagare. Exempel: Bransch Arbetsuppgifter/Yrke Börjat Slutat Byggnadsservice Rörläggare Fastighetsskötare 1995 Fortfarande

5 34. Har Du arbetat med svetsning eller på annat sätt i Ditt arbete blivit utsatt för metallrök/svetsrök? OM NEJ HOPPA TILL FRÅGA 35, OM JA : 34.1 Under vilken tidsperiod? - (årtal) 34.2 Har Du i någon anställning arbetat med svetsning mer än 25% av Din arbetstid? 34.3 Har Du sammanlagt svetsat i rostfritt material i mer än 6 mån? 35. Hur ofta har Du i genomsnitt ätit fisk (fiskrätter) under det senaste året? (Ringa in ett alternativ) 1 port/mån 1-3 port/mån 1 port./vecka 2-4 port./vecka 5-6port/vecka minst 1 port./dag 35.1 Hur ofta åt Du fisk som barn? (Ringa in ett alternativ) Aldrig Sällan Varje vecka Flera gånger per vecka Nästan dagligen 35.2 Använder Du fiskleverolja? OM NEJ HOPPA TILL FRÅGA 36, OM JA : 35.3 Hur ofta? Varje månad Varje vecka Varje dag Mindre än en gång i månaden 36. Hur många luftvägsinfektioner har Du haft under antal 37. Har Du fått antibiotika (t.ex. penicillin) pga luftvägsinfektioner under 38. Hur gammal var Din mor när Du föddes? år 39. Fanns det husdjur i Ditt hem när Du föddes? (Ringa in ett eller flera alternativ) Hund Katt Andra pälsdjur 39.1 Fanns det husdjur i Ditt hem när Du var barn? (Ringa in ett eller flera alternativ) Hund Katt Andra pälsdjur 40. Har Du varit inlagd på sjukhus innan 2 års ålder pga av sjukdom i luftvägarna (astma, luftvägskatarr, luftrörsinflammation eller lunginflammation)

6 41. Hade Du som barn återkommande öroninflammationer? 42. Vilken utbildning hade Din mor? (Ringa in ett eller fler alternativ) Grundskola Gymnasium Universitet Vet ej /Folkskola (eller motsvarande) /Högskola 43. Vilken utbildning hade Din far? (Ringa in ett eller fler alternativ) Grundskola Gymnasium Universitet Vet ej /Folkskola (eller motsvarande) /Högskola 44 Hur många personer bodde i Ditt hem när Du var 5 år? antal Frågor om sömn och sömnkvalité: Siffrorna betyder 1: aldrig eller sällan 2: mindre än en gång i veckan 3: 1 till 2 ggr i veckan 4: 3 till 5 ggr i veckan 5: nästan varje dag eller natt Hur ofta har det hänt under de senaste månaderna: 45 -att Du snarkar högt och störande? att Du har halsbränna eller sura uppstötningar när Du gått och lagt Dig? att Du använder sömnmedicin? att Du har svårt att somna på kvällen? att Du vaknar flera gånger under natten? att Du känner Dig sömnig under dagen att Du vaknar för tidigt och kan inte somna om? Har Du högt blodtryck? 53. Har Du hjärtsjukdom?

7 54. Har någon läkare sagt att Du har sockersjuka/diabetes? OM NEJ HOPPA TILL FRÅGA 55, OM JA : 54.1 Hur gammal var Du då? år 55. Har Du haft pip eller väsningar i bröstet vid något tillfälle under de senaste 3 dagarna? 56. Har Du vaknat av anfall av andnöd vid något tillfälle under de senaste 3 dagarna? 57. Har Du vaknat av en hostattack vid något tillfälle under de senaste 3 dagarna? Frågor riktade enbart till kvinnor 58. Datum för sista mens första blödningsdag? 59. Har Du regelbundna menstruationer? 60. Är Du gravid? 61 Använder Du p-piller? 62. Har Du kommit i övergångsålder/klimakteriet (6 månader eller mer sedan sista mens)? dag mån år OM NEJ SÅ ÄR DU KLAR NU, OM JA : 62.1 Sedan vilken ålder? år 62.2 Använder Du hormonbehandling/substitutionsbehandling? För den händelse vi vill kontakta Dig igen, var vänlig skriv Ditt telefonnummer här nedan Telefonnummer dagtid / kvällstid / När Du besvarat alla frågorna lägg formuläret i bifogade frankerade svarskuvert och posta det. Tack för hjälpen!