Hereditärt Angioödem i Sverige
|
|
- Gunilla Eliasson
- för 8 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 BILAGA 2 Hereditärt Angioödem i Sverige (Sweha): ett nationellt samarbetsprojekt Frågorna har ställds direkt till barnet även om det är föräldrar som svarar på dem. Med Du menar vi barnet/ungdomen som har HAE. Frågorna besvaras genom att kryssa i rutan för det svarsalternativ som passar bäst. Om svarsalternativen inte passar alls, ber vi Er kommentera med egna ord. Vi ber Er skicka in det ifyllda formuläret så snart som möjligt. Om Ni av någon anledning väljer att inte delta i denna undersökning ber vi Er att skicka tillbaka det icke ifyllda formuläret. Använd det bifogade svarskuvertet. Om Ni har några frågor eller om Ni tycker att det är lättare att besvara frågorna på telefon, kan Ni ringa på vår telefonsvarare (tfn: ) och lämna namn och telefonnummer, så kontaktar vi Er.
2 Från början till slutet av frågeformuläret menar vi med Du, barnet/ungdomen som har HAE, även om det är föräldrarna som fyller i frågeformuläret. Vi har startat ett landsomfattande projekt som vänder sig till Dig, med misstänkt eller konstaterat HAE, och Dina föräldrar. Studien som heter Hereditärt angioödem i Sverige (Sweha): ett nationellt samarbetsprojekt, har som mål att bl.a. kartlägga faktorer som har betydelse för hur man skall hantera sjukdomen. Det här frågeformuläret skickas ut för att få en uppfattning av sjukdomens art, symptom, förlopp och koppling till andra sjukdomar. Du är en av drygt 50 barn/ungdomar med HAE som ombeds att svara på detta frågeformulär. Dina svar är viktiga för att öka kunskapen om sjukdomen. Vi hoppas därför att Du vill ta Dig tid att fylla i enkäten och skicka tillbaka den till oss i det medsända svarskuvertet. Dina svar kommer att behandlas konfidentiellt och sammanställas på ett sådant sätt att ingen kan utläsa vad just Du har svarat. Enkäten är numrerad för att vi ska kunna pricka av Dig när Du svarat, så att du inte ska besväras av påminnelser i onödan. Resultaten av undersökningen kommer att publiceras i vetenskapliga tidskrifter. Om Du har några frågor eller vill veta mer om undersökningen kan Du ringa till vår telefonsvarare (tnf: ) och tala in Ditt namn och telefonnummer, så kontaktar vi Dig. Vi tackar på förhand för Din medverkan! Karolinska Universitetssjukhuset Solna, Stockholm Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Stockholm Länssjukhuset Ryhov, Jönköping Linköpings Universitetssjukhus Universitetssjukhuset i Lund Akademiska barnsjukhuset, Uppsala 2
3 ALLMÄNNA FRÅGOR 1. Vem har fyllt i denna enkät? (Du kan krydda för ett eller flera alternativ!) Du (dvs. barnet, ungdomen) Dina föräldrar: Mor Far Föräldrarna tillsammans med barnet: Mor Far 2. Vilket år är Du född? 3. Kön: Flicka Pojke 4. Är Du född i Sverige? Ja, Om nej: I vilket land är Du född? 5. Är Dina föräldrar födda i Sverige? Mor: Ja, Om nej: I vilket land är Din mor född? Far: Ja, Om nej: I vilket land är Din far född? 6. Hur många helsyskon har Du totalt? 7. Hur många halvsyskon har Du totalt? 8. Hur lång är Du? cm 9. Hur mycket väger Du? kg 3
4 Till Dig som är flicka (pojkar fortsätter till fråga 11) 10. Har Du fått menstruation? Ja DIN HÄLSA 11. Har Du någonsin fått plötslig (inom timmar) svullnad i huden eller underhuden? (så kallade angioödem), Om, fortsätt till fråga 13 Ja, Om Ja, vid vilken ålder började detta? Vid års ålder Om Ja, ange först på vilka ställen och sedan hur hur många gånger någonsin Du har haft svullnad Hur många gånger har Du haft svullnad under senaste 12 månaderna Ansikte... totalt... Armar... totalt... Ben... totalt... Bål (bröst, buk, rygg). totalt... Underlivet... totalt Har Du i samband med svullnad i huden och underhuden: haft rodnad i hudsvullnaderna aldrig ibland ofta alltid haft klåda i hudsvullnaderna aldrig ibland ofta alltid haft smärta/värk i hudsvullnaderna aldrig ibland ofta alltid 13. Har Du någonsin haft svullnad/ödem i slemhinnor? Ja, Om ja, vid vilket ålder började detta? Vid års ålder Om Ja, ange först på vilka ställen och sedan hur hur många gånger någonsin Du har haft svullnad Hur många gånger har Du haft svullnad under senaste 12 månader Läppar... totalt... Tunga... totalt... Svalg... totalt... Underliv... totalt... 4
5 14. Har Du någonsin haft något/några av nedanstående symptom? Om ja, markera med kryss och ange hur många gånger någonsin, samt om Du samtidigt har haft svullnad i ansiktet, svalget el. gommen. Har Du någonsin haft något/några av nedanstående symptom? Har Du samtidigt haft svullnad i ansiktet, svalget el. gommen? Kvävningskänsla... totalt... Ja Andningssvårigheter... totalt... Ja Svimmat... totalt... Ja Svårigheter att svälja... totalt... Ja Heshet... totalt... Ja 15. Har Du någonsin haft något/några av nedanstående tillstånd? Om ja, markera med kryss och ange hur många gånger Återkommande magsmärtor... totalt Uppsvullen (utspänd) mage... totalt Kräkning/ar samtidigt med magsmärta... totalt Kräkning/ar samtidigt med... totalt uppsvullen mage Diarré/er samtidigt med magsmärta... totalt Diarré/er samtidigt med... totalt uppsvullen mage Tillfällig ledsvullnad... totalt Tillfällig ledstelhet på morgnarna... totalt Långdragen onormal trötthet... totalt 16. I allmänhet, hur skulle Du vilja säga att Din hälsa är? Utmärkt God Varken god eller dålig Dålig Mycket dålig 17. Har Du haft besvär i lederna (smärta, värk, obehag) någon gång under de senaste 12 månaderna? Ja, Om ja, har detta varit i samband med svullnad i huden? Ja 5
6 18. Har Du haft svår huvudvärk? Ja, Om ja, ange totalt hur många gånger: Ange hur huvudvärken har yttrat sig? Har Du någonsin haft något/några av nedanstående symptom? Om ja, markera med kryss och ange om Du samtidigt har haft svullnadskänsla i buken. Har Du någonsin haft något/några av nedanstående symptom? Har Du samtidigt haft svullnadskänsla i buken? Smärta/sveda vid tömning av urinblåsa... Ja... Kramper/huggkänsla i nedre delen av buken... Ja... Känsla av ofullständig tömning av urinblåsan... Ja... Urinträngning... Ja... Dålig stråle vid tömning av urinblåsan... Ja... Här nedan är några ansikten som uttrycker olika känslor. 20. Vilket ansikte uttrycker bäst hur Du samt Dina föräldrar upplever Din livskvalitet för närvarande (senaste veckan)? Sätt ett kryss under en av figurerna. Vad tycker: Du Dina föräldrar 6
7 21. Har Du under de senaste 12 månaderna regelbundet tagit läkemedel i minst 1 månad? Ja, Om ja, ange vilket/vilka läkemedel: (Ange helst preparatets namn) 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 22. Har Du någon gång under de senaste 12 månaderna regelbundet tagit några hälsokostpreparat? Ja, Om ja, ange vilket/vilka: 1) 2) 3) 4) 5) 7
8 23. Har Du något av nedanstående tillstånd diagnostiserade av läkare? Atopisk eksem / Böjveckseksem... Diagnos år Astma... Diagnos år Allergi mot pollen, pälsdjur, kvalster... Diagnos år Allergi mot födoämne... Diagnos år Andra sjukdomar... Diagnos år Ange vilka:... Diagnos år... Diagnos år... Diagnos år... Diagnos år... Diagnos år 24. Har vaccinationer någonsin lett till problem? Ja, hudsuvllnad, Om ja, ange vaccinations typ: Ja, hudsvullnad som blev så mätlig att Ni rådfrågade läkare/bvc. Om ja, ange vaccinations typ: Ja, allmän påverkan med feber. Om ja, ange vaccinations typ: Ja, annat: Ange vaccinations typ: 8
9 25. Har Du någonsin fått lokalbedövningsinjektion? Ja, Om ja, ange var och om Du hade någon biverkan. i munnen Ev. biverkan: i huden Ev. biverkan: UTLÖSANDE FAKTORER 26. Har Du fått svullnad i huden eller underhuden i samband med något/några av nedanstående faktorer? Kryssa om något av nedanstående utlöst svullnad i: Utlösande faktorer: I vilket/vilka organ fick Du svullnad? Huden Läpparna Tungan Svalget Buken Underlivet Trauma (fall, slag, etc) Idrottsaktivitet Luftvägsinfektion/ förkylning Körtelfeber Ingrepp hos tandläkare Tandborstning Psykisk stress Operation Annat För flickor som har fått menstruation: Menstruation P-piller 9
10 ÄRFTLIGHET 27. Finns det någon i Din släkt som av läkare fått diagnosen hereditärt (ärftligt) angioödem (HAE, HANE, HANÖ)? Ja, Om ja, ange vem? Mor Far Syskon Morföräldrar farföräldrar Någon annan i släkten, ange vem LIVSSTILSFRÅGOR: 28. Ägnar Du dig åt motion av något slag inklusive skolgympan? Som motion räknas idrott, konditionsträning, gymnastik och liknande under minst 30 minuter per tillfälle och så intensivt att Du svettas eller blir varm. Ja, Om ja, ange hur ofta: Någon enstaka gång 1 gång/vecka 2-4 /vecka 5 eller mer/vecka 29. Förekommer rökning hemmet? Ja, ibland Ja, dagligen SJUKFRÅNVARO (vissa frågor gäller tonåringar bara) 30. Hur många dagar ungefär, har Du varit frånvarande från dagis/skolan på grund av sjukdom under de senaste 12 månaderna? Totalt:, dagar 10
11 31. Har Du haft sjukfrånvaro på grund av någon/några av nedanstående tillstånd? Om ja, markera med kryss och ange sammanlagt hur många gånger och hur många dagar. Svullnad i huden/underhuden dagar (så kallade angioödem) Besvär med magtarmkanalen dagar Svullnad i buken och magont dagar Huvudvärk dagar Andningssvårigheter (förutom astma) dagar Astma dagar 32. Har det hänt under de senaste 12 månaderna att Du gått till dagis/skolan, trots att Du med tanke på Ditt hälsotillstånd egentligen borde ha stannat hemma? Ja, Om ja, ange hur ofta: Ingen gång En gång 2-5 gånger Mer än Sammanlagt hur många dagar ungefär, har Dina föräldrar varit frånvarande från arbetet för vård av Dig under de senaste 12 månaderna? Totalt:, dagar 34. När Dina föräldrar har varit hemma för vård av Dig, vilket/vilka av nedanstående tillstånd hade Du? Om ja,markera med kryss och ange sammanlagt hur många gånger och hur många dagar. Svullnad i huden/underhuden dagar (så kallade angioödem) Besvär med magtarmkanalen dagar Svullnad i buken och magont dagar Huvudvärk dagar Andningssvårigheter (förutom astma) dagar Astma dagar 11
12 TACK FÖR HJÄLPEN! Har Du eller Dina föräldrar synpunkter eller kommentarer går det bra att skriva ner dem här. 12
Hereditärt Angioödem i Sverige
BILAGA 1 Hereditärt Angioödem i Sverige (Sweha): ett nationellt samarbetsprojekt Frågorna besvaras genom att Du sätter ett kryss i rutan för det svarsalternativ som passar bäst. Om svarsalternativen inte
Läs merFrågeformulär 6 månader
Frågeformulär 6 månader Fyll i frågeformuläret inför besöket hos studiesköterskan. Om det är något som är oklart, går vi igenom det med Er vid besöket. Ange datum för när Ni fyllde i uppgifterna. Datum:
Läs merFrågeformulär allergi/astmautredning
Frågeformulär allergi/astmautredning Frågeformuläret skickas tillsammans med kallelse för att du i lugn och ro ska kunna besvara frågorna inför ditt besök på Astma & Allergimottagningen vid S:t Görans
Läs merFrågeformulär 3 månader
Frågeformulär 3 månader Fyll i frågeformuläret inför besöket hos studiesköterskan. Om det är något som är oklart, går vi igenom det med Er vid besöket. Ange datum för när Ni fyllde i uppgifterna. Datum:
Läs merEnkät forskningsprojekt, 6 månader efter utbildning i hjärt-lungräddning med hjärtstartare
Enkät forskningsprojekt, 6 månader efter utbildning i hjärt-lungräddning med hjärtstartare 1) Kodnummer (personligt kodnummer) År Mån Dag Tim Min 2) Utbildningsdag och tid, klockan 3) Uppföljande samtal
Läs merFrågeformulär 24 månader
Frågeformulär 24 månader Fyll i frågeformuläret inför besöket hos studiesköterskan. Om det är något som är oklart, går vi igenom det med Er vid besöket. Ange datum för när Ni fyllde i uppgifterna. Datum:
Läs merNamn: Pers nr: Datum:
Namn: Pers nr: Datum: Bästa patient! Välkommen till vår avdelning! För att vi på bästa sätt ska kunna omhänderta och behandla Dig är det nödvändigt att få en god uppfattning om vilka symtom Du besväras
Läs merALLERGI- UTREDNING FRÅGEFORMULÄR
Formuläret är utarbetat av docent Ulf Bengtsson, professor Olle Löwhagen och doktor Rosita Sundberg, Astma-och allergimottagningen, SU Sahlgrenska, Göteborg och docent Nils Eriksson, Lungallergimottagningen,
Läs merFrågeformulär allergi/astmautredning
Frågeformulär allergi/astmautredning Frågeformuläret skickas tillsammans med kallelse för att du i lugn och ro ska kunna besvara frågorna inför ditt besök på Astma & Allergimottagningen vid S:t Görans
Läs merBarn- och ungdomsenkät i Kronobergs län Årskurs 5
Barn- och ungdomsenkät i Kronobergs län Årskurs 5 Hur mår du? Anledningen till att vi gör den här undersökningen är att vi vill få kunskap om ungas hälsa och levnadsvanor. Alla elever i årskurserna 5,
Läs merVAD TYCKER DU OM SOCIALTJÄNSTENS INSATSER?
VAD TYCKER DU OM SOCIALTJÄNSTENS INSATSER? Frågorna besvaras genom att du sätter ett kryss i rutan för det svarsalternativ som passar bäst. Vi ber dig skicka in det ifyllda formuläret så snart som möjligt.
Läs merTill Pappor/Partner I samband med att barnet är två månader korrigerad ålder
III Till Pappor/Partner I samband med att barnet är två månader korrigerad ålder Här kommer det tredje frågeformuläret i studien om kängurumetoden. Det innehåller bland annat frågor om hur du har det tillsammans
Läs merVarför behöver vi veta så mycket om ditt barns hälsa?
Sid 1 av 10 Varför behöver vi veta så mycket om ditt barns hälsa? Du kan försäkra en kommande sjukdom eller olyckshändelse, men inte sjukdomar som redan finns idag. Varför behövs en hälsodeklaration? Din
Läs merVilka av alternativen nedan passar in på Dina besvär? [1]
Vilka av alternativen nedan passar in på Dina besvär? [1] A: Ange med tydligt kryss om Du HAR BESVÄR numera av resp. symtom (NEJ eller JA), t. ex. : : : Efter saneringen (alt. om Du inte har sanerat: numera)
Läs merGynekologisk och allmän hälsodeklaration inför ev. operation Dr Östen Överst
Gynekologisk och allmän hälsodeklaration inför ev. operation Dr Östen Överst 19520202-0202 Inkontinens Och Prolaps 58 år Personnummer:......... -... Namn... Adress... Postnummer...Ort... Tel. bost... Tel.
Läs merHälsodeklaration. Namn:... Personnummer:... Datum:...
Hälsodeklaration Vid mottagningsbesöket kommer vi att upprätta en journal för att garantera dig bästa möjliga vård. För att underlätta journalskrivningen ber vi dig fylla i denna hälsodeklaration hemma.
Läs merBILAGA 1. FRÅGEFORMULÄR gällande skolelevers datorvanor (åk 3-9) 1. Kön Pojke Flicka. 2. Årskurs
BILAGA 1. FRÅGEFORMULÄR gällande skolelevers datorvanor (åk 3-9) 1. Kön Pojke Flicka 2. Årskurs Kryssa för endast ett svarsalternativ per fråga om inget annat nämns! 3. Hur länge sitter du vid datorn i
Läs merExample - not for use
Frågeformulär om livskvalitet vid sköldkörtelsjukdomar -ThyPROse- Detta frågeformulär handlar om hur det har påverkat dig att ha en sköldkörtelsjukdom. Besvara varje fråga genom att sätta kryss vid det
Läs merFrågeformulär inför nybesök. Välkommen till vår mottagning!
Frågeformulär inför nybesök Välkommen till vår mottagning! Vi ber Dig fylla i detta frågeformulär inför läkarbesöket och ta med det när du kommer till vår mottagning, som hjälp för vår genomgång och uppföljning
Läs mer1. Har Du haft pip eller väsningar i bröstet vid något tillfälle under de senaste 12 månaderna?
LUFTVÄGAR OCH HÄLSA II Frågeformulär 1 Besvara frågorna genom att kryssa i, skriva i eller ringa in rätt alternativ. Om Du är osäker vid nej-ja-frågor, Välj nej-rutan. Area Personkod 1. Har Du haft pip
Läs merVarför behöver vi veta så mycket om ditt barns hälsa?
Sida 1/10 Hälsodeklaration barn Varför behöver vi veta så mycket om ditt barns hälsa? Du kan försäkra en kommande sjukdom eller olyckshändelse, men inte sjukdomar som redan finns idag. Varför behövs en
Läs merTill dig som är anhörig till strokedrabbad
RIKS-STROKE The Swedish Stroke Register Till dig som är anhörig till strokedrabbad Följande frågor är riktade till dig som är anhörig till den strokedrabbade. Formuläret består av ett antal frågor som
Läs merBarn- och ungdomsenkät i Kronobergs län Årskurs
Barn- och ungdomsenkät i Kronobergs län Årskurs 5 2018 Hur mår du? Anledningen till att vi gör den här undersökningen är att vi vill få kunskap om ungas hälsa och levnadsvanor. Alla elever i årskurserna
Läs merIntervjudatum: Intervjuar ID: Respondentens Initialer: "50+ i Europa" Skriftligt frågeformulär
Household-ID 1 3 0 4 2 0 0 Person-ID Intervjudatum: Intervjuar ID: Respondentens Initialer: "50+ i Europa" Skriftligt frågeformulär A 1 Hur man besvarar detta frågeformulär: De flesta frågor på de följande
Läs merAllmänna frågor vid nack- och ryggbesvär
Allmänna frågor vid nack- och ryggbesvär Ryggkirurgi / Ortoped Bästa Patient Inför Ditt besök på grund av rygg- och/eller nackbesvär ber vi Dig fylla i frågeformuläret så noggrant som möjligt Det här formuläret
Läs merDin värdering av operationen (ca 8 veckor) 2010-02-15 Dr Mats Barrqvist
Din värdering av operationen (ca 8 veckor) 2010-02-15 Dr Mats Barrqvist 19660101-0101 Hysterektomi Blödningsbesvär 44 år 2månader efter op Personnummer:......... -... Namn... Adress... Postnummer...Ort...
Läs merBipacksedel: Information till användaren. Loratadin ratiopharm 10 mg tabletter. loratadin
Bipacksedel: Information till användaren Loratadin ratiopharm 10 mg tabletter loratadin Läs noga igenom denna bipacksedel innan du börjar använda detta läkemedel. Den innehåller information som är viktig
Läs merTill dig som får behandling med Diflucan (flukonazol)
Läs mer Vill du läsa mer om Diflucan, gå in på www.diflucan.se, www.fass.se eller läs bipacksedeln som följer med förpackningen. Till dig som får behandling med Diflucan (flukonazol) Pfizer AB Vetenskapsvägen
Läs merGynekologisk och allmän hälsodeklaration inför ev. operation Dr Östen Överst
Gynekologisk och allmän hälsodeklaration inför ev. operation Dr Östen Överst 19660101-0101 Hysterektomi Blödningsbesvär44år Personnummer:......... -... Namn... Adress... Postnummer...Ort... Tel. bost...
Läs merARBETSKOPIA
Vad tycker du om neonatalen? Detta formulär innehåller frågor om dina erfarenheter från neonatalen på det sjukhus som anges i följebrevet. Vi har slumpvis valt ut personer som varit inskrivna på avdelningen
Läs merFRÅGOR OM INNEMILJÖN I DIN SKOLA
Skolenkät - - Elever år och äldre nr FRÅGOR OM INNEMILJÖN I DIN SKOLA Enkäten är ett led i att ta fram underlag för göra en miljövärdering av den skola du går i. Utvärderingen görs enligt EcoEffect-metoden
Läs merBipacksedeln: Information till användaren. Ontbort 200 mg tabletter ibuprofen
Bipacksedeln: Information till användaren Ontbort 200 mg tabletter ibuprofen Läs bipacksedeln noggrant innan du börjar använda läkemedlet eftersom den innehåller viktig information. Använd läkemedlet exakt
Läs merForskningstudie Förekomst, uppkomst och utläkning av luftrörssymtom och astma hos svenska elitidrottare
Forskningstudie Förekomst, uppkomst och utläkning av luftrörssymtom och astma hos svenska elitidrottare 2013 Bakgrund, syfte och betydelse Förekomsten av astma i Sverige är 9%. Förekomsten av astma hos
Läs merVad tycker du om vården?
080008 Vad tycker du om vården? Detta formulär innehåller frågor om dina erfarenheter från den mottagning som anges i följebrevet. Vi har slumpvis valt ut personer som besökt mottagningen och vi hoppas
Läs merAllmänna frågor vid nack- och ryggbesvär
Bästa Patient Inför Ditt besök på grund av rygg- och/eller nackbesvär ber vi Dig fylla i frågeformuläret så noggrant som möjligt Det här formuläret underlättar hantering och bedömning av dina besvär. Med
Läs merHÄLSA 2011 Undersökning av finländarnas hälsa och funktionsförmåga FRÅGEFORMULÄR 2 UNGA VUXNA
HÄLSA 2011 Undersökning av finländarnas hälsa och funktionsförmåga FRÅGEFORMULÄR 2 UNGA VUXNA 1 Detta frågeformulär innehåller frågor t.ex. om Era allergiska symptom och symptom i stöd- och rörelseorganen.
Läs merAnamnes tarm lång. 1. Hur ofta har du avföring?
Namn Personnummer Anamnes tarm lång Datum 1. Hur ofta har du avföring? Mer än två ggr/dag En gång/dag Ungefär två ggr/vecka Ungefär en gång/ vecka Mer sällan än en gång/vecka Ungefär varannan vecka 2.
Läs merHÄLSOFRÅGOR TILL DIG SOM GÅR I GYMNASIET
HÄLSOFRÅGOR TILL DIG SOM GÅR I GYMNASIET I den här enkäten ställer vi frågor om mat och sovvanor, fysisk aktivitet och fritid, skola och arbetsmiljö, trivsel och relationer och din hälsa som sen utgör
Läs merÅrtal: Löpnummer: Namn: Personnummer: Datum för ifyllande:
(Ifylles av klinik) Klinik (Text eller Kod): Årtal: Löpnummer: Namn: Personnummer: Datum för ifyllande: Läs frågorna noga! Ibland ber vi dig att enbart ange ett alternativ, ibland är frågan ställd så att
Läs merGynekologisk och allmän hälsodeklaration inför ev. operation
Gynekologisk och allmän hälsodeklaration inför ev. operation 58-årig kvinna Prolaps- eller inkontinensoperation Personnummer:......... -... Namn... Adress... Postnummer...Ort... Tel. bost... Tel. arb...
Läs merBromma Planeten Sjukdomspolicy
Innehållsförteckning 1 Vår Sjukdomspolicy 2 1.1 När är mitt barn så sjukt så att det behöver stanna hemma?.. 2 1.2 När barnet blir sjukt på förskolan................. 2 1.3 Maginfluensa eller magsjuk.....................
Läs merBabybojen. Bad i hemmet för små barn
Babybojen Bad i hemmet för små barn Att bada med små barn Fler tips: Att göra före badet 1. Vattenvana - övningar i badet för de minsta När kan min bebis bada Att tänka på Tips när ni badar 2. Övningar
Läs merENKÄT OM LUFTVÄGS-, NÄS- OCH HUDBESVÄR HOS BARN I ÅRSKURS 1 OCH 2 I LULEÅ, KIRUNA OCH PITEÅ KOMMUNER, 2006
ENKÄT OM LUFTVÄGS-, NÄS- OCH HUDBESVÄR HOS BARN I ÅRSKURS 1 OCH 2 I LULEÅ, KIRUNA OCH PITEÅ KOMMUNER, 2006 Skola Klass Barnets namn Pojke Flicka Barnets personnummer 10 siffror Barnets hemadress Barnets
Läs merNågra frågor om Ditt INOMHUSKLIMAT. Energi. Frågorna besvaras genom att Du sätter ett kryss i rutan för det svarsalternativ som passar Dig bäst.
Lghnr Några frågor om Ditt INOMHUSKLIMAT Energi Frågorna besvaras genom att Du sätter ett kryss i rutan för det svarsalternativ som passar Dig bäst. Skicka in det ifyllda formuläret så fort som möjligt.
Läs merTill Pappor/Partner I samband med att barnet är tolv månader korrigerad ålder
IV Till Pappor/Partner I samband med att barnet är tolv månader korrigerad ålder Här kommer det fjärde frågeformuläret i studien om kängurumetoden. Det innehåller med bland annat frågor hur du upplever
Läs merRiksstroke enkät för Närstående
7734623125 iksstroke enkät för Närstående Kvalitetsregistret iksstroke kartlägger hur omhändertagandet efter strokeinsjuknandet fungerar. Frågorna i enkäten inriktas på hälsa och stöd samt på kommunala
Läs merGynekologisk och allmän hälsodeklaration inför ev. operation
Gynekologisk och allmän hälsodeklaration inför ev. operation 45-årig kvinna Inför tumöroperation Personnummer:......... -... Namn... Adress... Postnummer...Ort... Tel. bost... Tel. arb... Mobil/övrig telefon...
Läs merI samband med barnets utskrivning från neonatalavdelningen/hemsjukvård
II Till Pappor/Partner I samband med barnets utskrivning från neonatalavdelningen/hemsjukvård Här kommer det andra frågeformuläret i studien om kängurumetoden. Det innehåller bland annat frågor om hur
Läs merMETABOL INTERVENTION (MINT) DEN SVENSKA IMPACT-STUDIEN. Patientenkät - Bas
METABOL INTERVENTION (MINT) DEN SVENSKA IMPACT-STUDIEN Patientenkät - Bas Namn: Personnummer: Datum: Att tänka på när du fyller i enkäten: Det finns inga svar som är rätt eller fel, det är din personliga
Läs merEnkät. från Sluta-Röka-Linjen
Enkät från Sluta-Röka-Linjen Du har varit i kontakt med oss på Sluta-Röka-Linjen. För att kunna ge det bästa stödet till dig och andra som vill förändra sina vanor ber vi dig om hjälp. OBS! Dina svar är
Läs merHär följer svar på några frågor som vi av erfarenhet vet ofta dyker upp efter att man opererats.
Här följer svar på några frågor som vi av erfarenhet vet ofta dyker upp efter att man opererats. Vad var det som gjorde ont i buken? Hur såg blindtarmen ut? Behöver jag äta antibiotika efter operationen?
Läs merNågra frågor om Ditt INOMHUSKLIMAT. Frågorna besvaras genom att Du sätter ett kryss i rutan för det svarsalternativ som passar Dig bäst.
Lghnr:... Några frågor om Ditt INOMHUSKLIMAT Frågorna besvaras genom att Du sätter ett kryss i rutan för det svarsalternativ som passar Dig bäst. Skicka in det ifyllda formuläret så fort som möjligt. Gärna
Läs merHUR SER DU PÅ DET STÖD SOCIALTJÄNSTEN KAN GE?
HUR SER DU PÅ DET STÖD SOCIALTJÄNSTEN KAN GE? Frågorna besvaras genom att du sätter ett kryss i rutan för det svarsalternativ som passar bäst. Vi ber dig skicka in det ifyllda formuläret så snart som möjligt.
Läs merApotekets råd om. Allergi
Apotekets råd om Allergi Allergi uppstår när kroppens immunförsvar överreagerar mot ett visst ämne. Då släpper vissa celler ifrån sig ett ämne som heter histamin. Det startar i sin tur en kedjereaktion
Läs merProv: Möte i korridor, Medicin Svar elev A.
Prov: Möte i korridor, Medicin Svar elev A. Uppgift 1. Vad gör du och hur bemöter du kvinnan? Svar. Jag går framtill henne och säger att jag är undersköterska och säger mitt namn, och frågar vad det är,
Läs merRiks-Stroke 1 års-uppföljning
RIKS-STROKE The Swedish Stroke Register Riks-Stroke 1 års-uppföljning Årligen insjuknar cirka 30 000 personer i stroke i Sverige. Det är mycket betydelsefullt att de som drabbas av stroke får en så bra
Läs merCANCERGENETISK MOTTAGNING Regionalt Cancercentrum norr Norrlands Universitetssjukhus UMEÅ
2 (5) Inför utredning för misstänkt ärftlig cancer Detta informationsblad skickas till Dig som antingen genom egen begäran eller genom remiss från Din läkare skall utredas för misstänkt ärftlig cancer
Läs merHälsovård, sjukvård och tandvård för dig som söker asyl
Hälsovård, sjukvård och tandvård för dig som söker asyl Om du är sjuk Ring vårdcentralen om du är sjuk och behöver vård. Ring vårdcentralen även när ditt barn är sjukt. Du kan ringa dygnet runt. Har det
Läs merIntervjufrågor - Sjukhus - Återinskrivna
Intervjufrågor - Sjukhus - Återinskrivna Frågorna ställs som öppna och de svarsalternativ som presenteras nedan är avsedda för att snabbt kunna markera vanligt förekommande svar. Syftet är alltså inte
Läs merEnkät. Värderingar inom barn- och ungdomsidrott Högskolan Dalarna SISU Dalarna. Bakgrund. 1. Kön Kvinna Man. 2. Ålder...år
Enkät Värderingar inom barn- och ungdomsidrott Högskolan Dalarna SISU Dalarna Bakgrund 1. Kön Kvinna Man 2. Ålder...år 3. Hur stor är den ort, där du verkar som tränare? Landsbygd/liten tätort upp till
Läs merTill Mammor I samband med att barnet är två månader korrigerad ålder
III Till Mammor I samband med att barnet är två månader korrigerad ålder Här kommer det tredje frågeformuläret i studien om kängurumetoden. Det innehåller flera olika delar, med bland annat frågor om hur
Läs merHälsouppgift. Konfidentiellt. Till vårdnadshavare. Skolgång* Elev. Vårdnadshavare. Grums kommun Grums.
Sid 1 (4) Hälsouppgift Konfidentiellt 664 80 Grums kommunstyrelse@grums.se, 0555-420 00 Till vårdnadshavare För att bättre kunna bedöma elevens hälsa behöver skolhälsovården få en bild av tidigare eller
Läs merRiks-Stroke 1-årsuppföljning
7707 iks-stroke -årsuppföljning Kvalitetsregistret iks-stroke kartlägger hur omhändertagandet efter strokeinsjuknandet fungerar. Frågorna i enkäten inriktas på hälsa och stöd efter sjukhusvistelsen samt
Läs merMin hälsa Frågor till dig som går i 4:an
Namn: Klass: Mejladress: Mobilnr: Datum: Min hälsa Frågor till dig som går i 4:an Hej! I det här häftet finns frågor som förberedelse inför det hälsosamtal du kommer att ha med din skolsköterska. De flesta
Läs merStroke longitudinell studie
Rehabiliteringsmedicin Göteborgs Universitet Stroke longitudinell studie Frågor för patienten Datum Kodnummer Bästa deltagare, Följande formulär samlar information om ditt hälso-tillstånd, ditt allmänna
Läs merwww.endometriosforeningen.se
www.endometriosforeningen.se Endometrios en kvinnlig sjukdom som ofta förbises E n d o m e t r i o s. Svårt ord för en vanlig kronisk inflammatorisk sjukdom hos kvinnor. Så många som 10-15% av alla kvinnor
Läs merFrågeformulär Barnet
Frågeformulär Barnet år Innehåller frågor om hälsa, bostad och livsstil Var vänlig och sänd in den ifyllda enkäten i bifogat frankerat svarskuvert! Kontaktpersoner: Carl-Gustaf Bornehag Anna Bodin Staffan
Läs merSmittar det? Vattkoppor, magsjuka, huvudlöss, svinkoppor, höstblåsor, springmask, ögoninflammation.
Smittar det? Vattkoppor, magsjuka, huvudlöss, svinkoppor, höstblåsor, springmask, ögoninflammation. Det är vanligt att barn får infektioner, speciellt under de första åren i förskolan eller på fritids.
Läs merEn undersökning av samiska ungdomars hälsa och levnadsvillkor.
UMEÅ UNIVERSITET Inst för Klinisk Vetenskap 901 85 Umeå En undersökning av samiska ungdomars hälsa och levnadsvillkor. Detta är undersökning som vänder sig till samiska ungdomar från åk 6 till gymnasiet.
Läs merSJUKVÅRD, BEHANDLINGSRESULTAT OCH PLANER
SJUKVÅRD, BEHANDLINGSRESULTAT OCH PLANER Ifylles av vårdgivare Efternamn Förnamn Personnummer - Internkod program 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Internkod flow Inskr Avsl Uppf I Uppf II Kvalitetsgranskat OK Sign 0647318391
Läs merVad tycker du om vården?
9068 Vad tycker du om vården? Denna enkät innehåller frågor om dina erfarenheter från den mottagning eller motsvarande som anges i följebrevet. Vi har slumpvis valt ut personer som besökt mottagningen.
Läs merKOL. den nya svenska folksjukdomen. Fråga din läkare om undersökningen som kan rädda ditt liv.
KOL den nya svenska folksjukdomen. Fråga din läkare om undersökningen som kan rädda ditt liv. Den kallas för den nya folksjukdomen och man räknar med att omkring 500 000 svenskar har den. Nästan alla är
Läs merTORSÅS KOMMUN, 2012 ÅRSKURS 8 BAKGRUNDSVARIABLER. * Den totala summan av antal/andel tjejer, killar och annan könstillhörighet.
TORSÅS KOMMUN, 2012 ÅRSKURS 8 * Den totala summan av antal/andel tjejer, killar och annan könstillhörighet. BAKGRUNDSVARIABLER KÖN Tjejer Killar Annan Totalt* Antal Andel Antal Andel Antal Andel Antal
Läs merTill Dig Som har fått NexplaNoN förskrivet DeNNa patientinformation DelaS ut av berörd SjukvårDSperSoNal
Till dig som har fått Nexplanon förskrivet Denna patientinformation delas ut av berörd sjukvårdspersonal Nexplanon skyddar dig från att bli gravid under tre år. Nexplanon är en liten hormonstav som placeras
Läs merHÄLSA 2011 Undersökning av finländarnas hälsa och funktionsförmåga FRÅGEFORMULÄR 2
HÄLSA 2011 Undersökning av finländarnas hälsa och funktionsförmåga FRÅGEFORMULÄR 2 1 Detta frågeformulär innehåller frågor om Era symptom i andningsorganen, andnöd, smärtor i bröstet, allergiska symptom
Läs mer2. På grund av smärta kan jag inte lyfta tunga saker från golvet, det går bra om de är bra placerade t ex på ett bord
Oswestry score Följande frågor är utformade för att ge oss information om hur din rygg påverkar det dagliga livet. Besvara varje avsnitt och markera bara den enda ruta som passar dig. Vi är medvetna om
Läs merDin värdering av behandlingen efter förlossningsbristning (ca 1 år)
Din värdering av behandlingen efter förlossningsbristning (ca 1 år) Enkät 1 år efter bristning Personnummer:......... -... Namn... Adress... Postnummer...Ort... Mobiltelefon... E-post...... Saknas uppgifter
Läs merFrågor om landstingets habiliteringsverksamhet
Ort, datum Frågor om landstingets habiliteringsverksamhet Hej! Er familj har under det senaste året haft kontakt med barn- och ungdomshabiliteringen. För att vi ska kunna utveckla verksamheten är det viktigt
Läs merÄr det något du har ätit?
Är det något du har ätit? Therese Sterner Samordnande Allergisjuksköterska Barn- och Ungdomsmedicinska kliniken i Lund Skånes Universitetssjukhus 2012 Therese.sterner@skane.se Annika Dahl och Felix Ekman
Läs merVad tycker du om öppenvården?
0 Vad tycker du om öppenvården? Detta formulär innehåller frågor om dina erfarenheter från den mottagning som anges i följebrevet. Vi har slumpvis valt ut personer som besökt mottagningen och vi hoppas
Läs merPatientformulär Bättre Omhändertagande av patienter med Artros
Patientformulär Bättre Omhändertagande av patienter med Artros Första besök Tack för att du tar dig tid att svara på samtliga frågor! All information du lämnar kommer att behandlas konfidentiellt och sparas
Läs merARBETSKOPIA
Vad tycker du om barnsjukvården? Denna enkät innehåller frågor om dina och ditt barns erfarenheter från den avdelning eller motsvarande som anges i följebrevet. Vi har slumpvis valt ut personer som varit
Läs merVesikoureteral reflux hos barn. Patient-/föräldrabroschyr
Vesikoureteral reflux hos barn Patient-/föräldrabroschyr TM Att förstå reflux Ditt barn har vesikoureteral reflux (VUR/reflux) vilket innebär att urinen rinner tillbaks från urinblåsan till njuren. Reflux
Läs merHälsouppgifter grundskola. Ange elevens personuppgifter. Vårdnadshavare 1. 0 Introduktion. 1 Personuppgifter. * Obligatoriska fält
Hälsouppgifter grundskola * Obligatoriska fält 0 Introduktion 0.1 Genom att jag klickar Slutför i sista steget av denna e-tjänst, eller skriver ut och skickar in underskriven pappersblankett, är jag medveten
Läs merKonfidentiellt Frågeformulär
NK nr: Konfidentiellt Frågeformulär Ansökan om terapi hos terapeutkandidat under utbildning vid HumaNova Utbildning AB Terapiarvode: 300:-/session inklusive moms. Betalas direkt till terapeutkandidaten.
Läs merCANCERGENETISK MOTTAGNING CAP NORR Cancerprevention norra regionen Regionalt Cancercentrum norr Norrlands Universitetssjukhus 901 85 UMEÅ
CAP NORR Cancerprevention norra regionen 2(5) Inför utredning för misstänkt ärftlig cancer Detta informationsblad skickas till Dig som antingen genom egen begäran eller genom remiss från Din läkare skall
Läs merBipacksedeln: Information till användaren. Skinoren 20% kräm azelainsyra
Bipacksedeln: Information till användaren Skinoren 20% kräm azelainsyra Läs noga igenom denna bipacksedel innan du börjar använda detta läkemedel. Den innehåller information som är viktig för dig. - Spara
Läs merLäs noga igenom denna bipacksedel innan du börjar använda detta läkemedel. Den innehåller information som är viktig för dig.
Bipacksedel: Information till användaren Skinoren 20% kräm azelainsyra Läs noga igenom denna bipacksedel innan du börjar använda detta läkemedel. Den innehåller information som är viktig för dig. Spara
Läs merSmittar det? Vattkoppor, magsjuka, huvudlöss, svinkoppor, höstblåsor, springmask, ögoninflammation.
Smittar det? Vattkoppor, magsjuka, huvudlöss, svinkoppor, höstblåsor, springmask, ögoninflammation. Det är vanligt att barn får infektioner, speciellt under de första åren i förskolan eller på fritids.
Läs merDet finns enklare sätt att undvika pneumokocker
Det finns enklare sätt att undvika pneumokocker Till dig som har fått Prevenar 13 polysackaridvaccin mot pneumokockinfektioner, konjugerat, adsorberat, 13-valent Vad är pneumokocker? Pneumokocker är Sveriges
Läs merLivskvalitetsfrågeformulär för föräldrar till barn / ungdomar
Livskvalitetsfrågeformulär för föräldrar till barn / ungdomar Hej, Vi skulle verkligen uppskatta om du tog dig tid att fylla i det här frågeformuläret om barnets hälsa och livskvalitet. Du skall svara
Läs merRIKS-STROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING
Version 12.0 Används vid registrering av alla som insjuknar i akut stroke 2012-01-01 och därefter. RIKS-STROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING Dessa uppgifter fylls i av vårdpersonalen på strokeenheten Personnummer
Läs merFRÅGOR OM INNEMILJÖN PÅ DIN ARBETSPLATS
nr FRÅGOR OM INNEMILJÖN PÅ DIN ARBETSPLATS Enkäten är ett led i att ta fram underlag för att göra en miljövärdering av det hus där du arbetar. Utvärderingen görs enligt EcoEffect-metoden som utvecklas
Läs merHydrocephalus och shunt
Hydrocephalus och shunt Den här broschyren berättar om hydrocephalus (vattenskalle) och shunt. Den riktar sig i första hand till familjer och personal som kommer i kontakt med barn och ungdomar som har
Läs merPsoriasiskoll - Har psoriasis
Psoriasiskoll - Har psoriasis Källa: Netdoktor.se (Har psoriasis) Jag har psoriasis 100% 10899 Jag har inte psoriasis, men är intresserad av att veta mer 0% 0 Totalt antal svar 10899 Kön? Kvinna 63% 5755
Läs merEnkätfrågor skolor och förskolor
Enkätfrågor skolor och förskolor Kjell Andersson Arbets- och miljömedicinska kliniken Universitetssjukhuset Örebro INOMHUSKLIMAT Arbetsmiljö - Skolor 1-6 NORDISK VERSION MM 040 NA Sp1 Datum år mån dag
Läs merNjurcancer. Författare: Annika Mandahl Forsberg, Biträdande Överläkare, Urologiska kliniken, Skånes Universitets Sjukhus.
Pfizer AB 191 90 Sollentuna Tel 08-550 520 00 www.pfizer.se Författare: Annika Mandahl Forsberg, Biträdande Överläkare, Urologiska kliniken, Skånes Universitets Sjukhus. SUT20140120PSE02 Njurcancer Bakgrund
Läs merRIKS-STROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING
Version 13.0 Används vid registrering av alla som insjuknar i akut stroke 2013-01-01 och därefter. RIKS-STROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING Dessa uppgifter fylls i av vårdpersonalen på strokeenheten Personnummer
Läs merFrågor till Dig - om tandvård, matsituation och dregling
Version 9601 Frågor till Dig - om tandvård, matsituation och dregling Namn...Personnr... Adress...Postadress... Säkerställd diagnos... Utreds avseende diagnos... Medicinering (även dosering)... BOENDE
Läs merVarför så många frågor?
Sid 1 av 10 Varför så många frågor? Du kan försäkra en kommande sjukdom eller olyckshändelse, men inte sjukdomar som redan finns idag. Varför behövs en hälsodeklaration? Din försäkring bygger på att flera
Läs mer