Frågeformulär Barnet
|
|
|
- Roger Martinsson
- för 8 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 Frågeformulär Barnet år Innehåller frågor om hälsa, bostad och livsstil Var vänlig och sänd in den ifyllda enkäten i bifogat frankerat svarskuvert! Kontaktpersoner: Carl-Gustaf Bornehag Anna Bodin Staffan Janson Professor, projektledare Barnsjuksköterska Professor, barnläkare carl-gustaf.bornehag@kau.se anna.bodin@liv.se staffan.janson@kau.se
2
3 Var vänlig och fyll i följande information för mamma och barn Barnets förnamn: Barnets efternamn Barnets personnummer: Mammans förnamn: Mammans efternamn: Adress: Postnr: Ort: Mammans personnummer: Har Ni flyttat sedan barnet fyllt 4 år? Nej Ja Det kan finnas behov av att kontakta Er. Får vi lov att kontakta Er via e-post? (Om Du redan har fyllt i Din e-post i föregående enkät behöver Du inte göra det igen, om den inte har ändrats.) Nej Ja, e-post nedan: Ange datum för ifyllande av enkäten: 1
4 Familj och livsstil 1. Vad har Ni för familjesituation? Sammanboende/gifta... Ensamstående... Annan familjesituation Bor barnet alltid i samma huvudbostad? Nej, mer är 10 dagar/månad i annan bostad... Nej, kortare tid än 10 dagar i annan bostad Hur många yngre syskon (hel- och halvsyskon) bor i huvudbostaden? Hur ofta äter Ditt barn följande : Varje 4-6 ggr 1-3 ggr Mer sällan än Aldrig dag /vecka /vecka varje vecka Frukt Grönsaker Fisk Godis Fika (saft, kakor m.m.) Frågor om kost och tobak 4. Hur många äldre syskon (hel- och halvsyskon) bor i huvudbostaden?... 9a. Äter Ditt barn någon speciell kost?. 5a. Var vistas barnet dagtid?. >15 tim/v <15 tim/v Aldrig I förskola... Hos dagbarnvårdare... I skola... På fritids... 5b. Om barnet går eller har gått på förskola, vid vilken ålder började barnet där? Före ett års ålder års ålder... Efter 2 års ålder Vilken är Er högsta utbildning? Mamma Pappa Grundskola Gymnasium Högskola/Universitet Annan utbildning, ange vilken: Vilken är Er aktuella sysselsättning? (flera alternativ möjliga) Mamma Pappa Arbetar utanför hemmet Hemarbetande Föräldraledig Studerande Arbetssökande Sjukskriven sedan mer än 3 mån Uppbär sjuk- eller aktivitetsersättning (förtidspensionerad) Annat:... 9b. Om Ja, vilken/vilka (flera alternativ möjliga)? Glutenfri... Komjölksfri... Laktosreducerad... Vegetarisk... Annat Röker någon i familjen? Nej, ingen... Dagligen Ja, mamma Ja, pappa... Ja, annan... Husdjur 11a. Har Ni husdjur inne i Er nuvarande bostad?.. 11b. Om Ja, vad? Katt... Hund... Gnagare (kanin, hamster, råtta, marsvin m fl).. Fågel... Akvariefiskar, reptiler etc... Annat pälsdjur... Ibland 2
5 Tandhälsa 12a. Har ditt barn fått någon tand lagad? Vet ej... 12b. Har ditt barn fått plastförsegling på sina sexårständer? Vet ej... Barnets hälsa Med barnet menar vi den 6-åring som är med i SELMA-studien. Allergiska besvär 13. Har Ditt barn någonsin haft besvär av pipande eller väsande andning? 14a. Har eller har Ditt barn haft besvär av pipande eller väsande andning under de senaste 12 månaderna? 14b. Om Ja, vid vilka tillfällen? (flera alternativ möjliga) Vid förkylning... Vid skratt eller gråt... Vid intensiv lek/ansträngning... Vid kontakt med pälsdjur... Annat Har Ditt barn någonsin haft besvär av natthosta mer än två veckor utan att vara förkyld? 16. Har Ditt barn fått diagnosen astma av läkare? 18. Har Ditt barn torr hud?.. 19a. Har eller har Ditt barn haft ett rodnat utslag/eksem som kan ha kommit och gått under de senaste 12 månaderna?.. Om nej, gå till fråga b. Om Ja, hur ofta har Ditt barn vaknat på natten på grund av detta rodnade utslag/eksem? Aldrig... Högst en natt per vecka... Flera nätter per vecka... 19c. Om Ja, har det orsakat klåda eller rivningar?.. 19d. Om Ja, har detta rodnade utslag/eksem förekommit på något av följande ställen? (flera alternativ möjliga) Under senaste Tidigare veckan Hårbotten Runt ögon Runt öron Panna Kinder Hals Bröst, mage eller rygg Armhåla Armveck eller knäveck Utsidan av armar eller ben Hand- eller fotleder Underlivet/stjärten Annat ställe, nämligen : 19e. Om Ja, hur ofta brukar ni behandla eksemet när barnet har besvär? 1 gång/vecka... 2 gånger/vecka... Varannan dag... Dagligen... Flera gånger dagligen Har Ditt barn fått diagnosen allergisk snuva ställd av läkare? 3
6 Infektionssjukdomar 20. Hur många förkylningar har Ditt barn haft under de senaste 12 månaderna? Färre än 6 förkylningar förkylningar... Mer än 10 förkylningar Har Ditt barn haft lunginflammation under det senaste året? 21. Har Ditt barn under de senaste 12 månaderna haft krupp? Andra sjukdomar och tillstånd 23. Har barnet en eller flera av följande sjukdomar eller besvär? Markera bara de alternativ som stämmer för ditt barn i nedanstående lista. Diabetes... Leukemi eller annan cancersjukdom... Epilepsi Hörselskada som är permanent och icke beror på tillfällig inflammation... Hjärtfel... Synskada som ej kan korrigeras med glasögon... Ja Medicinerar Sjukdom i nervsystemet (t ex. cerebral pares, hydrocephalus), neuromuskulär sjukdom) Om ja, vilken? Sjukdom i leder, muskler och skelett (t ex. barnreumatism, skolios)... Om ja, vilken?. Sjukdom i matsmältningsorganen (t ex. glutenintolerans, Chrons sjukdom)... Om ja, vilken? Annan sjukdom/hälsoproblem... Om ja, vilken? Ja Medicinerar 24. Har Ditt barn något neuropsykiatriskt tillstånd såsom ADHD, ADD, DAMP, autism, atypisk autism, autismliknande tillstånd, Aspergers syndrom, Tourettes syndrom eller liknande?... Barnet har inte fått diagnos men står på väntelista eller är under utredning Om ja, markera de alternativ som stämmer för Ditt barn i nedanstående lista Neuropsykiatriska tillstånd Diagnos fastställd av läkare eller psykolog ADHD/ADD/DAMP Autism Aspergers syndrom Autismliknande tillstånd/atypisk autism Tourettes syndrom Utvecklingsstörning Annan sjukdom/hälsoproblem Om ja, vilken?... 4
7 25a. Har någon annan i familjen något diagnosterat neuropsykiatriskt tillstånd som ovan? (se fråga 26) 25b. Om ja, vem: Mamma... Pappa... Syskon... Oro under barnets uppväxt 26. Har du eller någon annan under barnets uppväxt varit oroad en längre tid än några månader för barnets: Nej Kanske/lite Ja Allmänna utveckling... Motorik/motoriska utveckling... Reaktioner vad gäller beröring, ljud, ljus, lukt, smak, värme, kyla, smärta... Kommunikation/Språk/joller... Aktivitet (överaktivitet/passivitet eller impulsivitet)... Uppmärksamhet/koncentration/förmåga att lyssna/lystra... Sociala förmåga/intresse för andra barn... Beteende (t ex ständiga upprepningar, krav på rutiner)... Humör (deprimerad, uppjagad, extremt irritabel, gråtattacker)... Sömn... Matvanor... Konstiga beteenden/frånvaroattacker... Familjens hälsa 27. Fyll i aktuell vikt och längd: Vikt Längd Mamma: kg cm Pappa: Barnet: kg cm kg cm Frågor om sexuell och reproduktiv hälsa 28. Har SELMA-barnet kommit till genom assisterad befruktning? 29. Om barnet är en pojke, har han haft några genitala avvikelser eller problem så som: (flera alternativ möjliga) Icke nedvandrad testikel... Missbildning av urinrörsmynningen... Nej 30. Har eller har barnets biologiska pappa haft några genitala avvikelser eller problem så som:(flera alternativ möjliga) Icke nedvandrad testikel... Missbildning av urinrörsmynningen... Ja Nej Ja Vet ej Vänd och fyll i sista sidan 5
8 Ålder vid barnafödande inom släkten Födelseår månad Barnets biologiska pappas födelseår och månad... - Barnets farmors födelseår... Barnets farfars födelseår... Barnets mormors födelseår... Barnets morfars födelseår Hur många hel- och halvsyskon har mamma Hur många hel- och halvsyskon har barnets biologiska pappa 38. Med barnets bostad menas den bostad där barnets huvudsakligen bor nu I vilken typ av bostad bor barnet? Fristående villa (småhus)... Radhus eller kedjehus... Lägenhet i flerbostadshus... Annat... Barnets bostad 41a. Har något av följande rum målats sedan barnet var 4 år? Nej Ja Barnets rum... Föräldrarnas sovrum... Vardagsrum... Större del av bostad... Annat rum Var är barnets bostad belägen? Innerstadsområde/stadskärna... Annat tätbebyggt område... Landsbygd nära trafikerad väg... Landsbygd långt ifrån trafikerad väg Vilken typ av golvbeläggning finns i bostaden? (sätt ett kryss i lämplig ruta) Linoleum Plastmatta /PVC Trä/parkett Laminat Klinker/sten/kakel Heltäckningsmatta Annat/vet ej Föräldrarnas Barnets Kök Badrum sovrum rum 41b. Om Ja, vad målade Ni om (flera alternativ möjliga)? Barnets Föräldrarnas Vardags- Större del Annat sovrum sovrum rum av bostaden rum Väggar... Tak... Möbler... Annat... Om annat, ange vad: Har något av följande rum tapetserats om sedan barnet var 4 år? Nej Ja Barnets rum... Föräldrarnas sovrum... Vardagsrum... Större del av bostad... Annat rum Vem har fyllt i enkäten? Mamma... Pappa... Båda... Egna kommentarer: Tack för Er medverkan! 6
Frågeformulär Barnet
Frågeformulär Barnet år Innehåller frågor om hälsa, bostad och livsstil Var vänlig och sänd in den ifyllda enkäten i bifogat frankerat svarskuvert! Kontaktpersoner: Carl-Gustaf Bornehag Malin Larsson Staffan
Frågeformulär Barnet 2 år
Frågeformulär Barnet 2 år Innehåller frågor om hälsa, livsstil och bostad Var vänlig och sänd in den ifyllda enkäten i bifogat frankerat svarskuvert! Kontaktpersoner: Carl-Gustaf Bornehag Malin Larsson
Frågeformulär tidig graviditet
Frågeformulär tidig graviditet Innehåller bland annat frågor om hälsa, bostad och livsstil Var vänlig och sänd in den ifyllda enkäten i bifogat frankerat svarskuvert! Kontaktpersoner: Carl-Gustaf Bornehag
Telefonnummer där mamma träffas dagtid : samma som barnet, eller... Telefonnummer där pappa träffas dagtid : samma som barnet, eller...
Vi vore tacksamma om Ni noga fyller i kryssen i rutorna för att underlätta den optiska avläsningen. Enkäten avser: Telefonnummer där mamma träffas dagtid : samma som barnet, eller... Telefonnummer där
En undersökning för att studera förekomst av allergiska sjukdomar bland barn i StockholmFel! Bokmärket är inte definierat.
En undersökning för att studera förekomst av allergiska sjukdomar bland barn i StockholmFel! Bokmärket är inte definierat. Miljömedicinska enheten, Karolinska sjukhuset KS/S:t Görans Barnkliniker Institutet
En undersökning för att studera förekomst av allergiska sjukdomar bland barn i StockholmFel! Bokmärket är inte definierat.
En undersökning för att studera förekomst av allergiska sjukdomar bland barn i StockholmFel! Bokmärket är inte definierat. Miljömedicinska enheten, Stockholms läns landsting KS/S:t Görans Barnkliniker
1. Har Du haft pip eller väsningar i bröstet vid något tillfälle under de senaste 12 månaderna?
LUFTVÄGAR OCH HÄLSA II Frågeformulär 1 Besvara frågorna genom att kryssa i, skriva i eller ringa in rätt alternativ. Om Du är osäker vid nej-ja-frågor, Välj nej-rutan. Area Personkod 1. Har Du haft pip
ENKÄT OM LUFTVÄGS-, NÄS- OCH HUDBESVÄR HOS BARN I ÅRSKURS 1 OCH 2 I LULEÅ, KIRUNA OCH PITEÅ KOMMUNER, 2006
ENKÄT OM LUFTVÄGS-, NÄS- OCH HUDBESVÄR HOS BARN I ÅRSKURS 1 OCH 2 I LULEÅ, KIRUNA OCH PITEÅ KOMMUNER, 2006 Skola Klass Barnets namn Pojke Flicka Barnets personnummer 10 siffror Barnets hemadress Barnets
Frågeformulär 24 månader
Frågeformulär 24 månader Fyll i frågeformuläret inför besöket hos studiesköterskan. Om det är något som är oklart, går vi igenom det med Er vid besöket. Ange datum för när Ni fyllde i uppgifterna. Datum:
Hereditärt Angioödem i Sverige
BILAGA 2 Hereditärt Angioödem i Sverige (Sweha): ett nationellt samarbetsprojekt Frågorna har ställds direkt till barnet även om det är föräldrar som svarar på dem. Med Du menar vi barnet/ungdomen som
Frågeformulär 6 månader
Frågeformulär 6 månader Fyll i frågeformuläret inför besöket hos studiesköterskan. Om det är något som är oklart, går vi igenom det med Er vid besöket. Ange datum för när Ni fyllde i uppgifterna. Datum:
ALLERGI- UTREDNING FRÅGEFORMULÄR
Formuläret är utarbetat av docent Ulf Bengtsson, professor Olle Löwhagen och doktor Rosita Sundberg, Astma-och allergimottagningen, SU Sahlgrenska, Göteborg och docent Nils Eriksson, Lungallergimottagningen,
Formulär för BARN 10-12 år. Det är så klart helt frivilligt att vara med. Om du inte vill svara på frågorna så kan du lämna tillbaka enkäten.
A B I S Formulär för BARN 10-12 år Det är så klart helt frivilligt att vara med. Om du inte vill svara på frågorna så kan du lämna tillbaka enkäten. Om du svarar på frågorna får du hoppa över de frågor
Frågeformulär 3 månader
Frågeformulär 3 månader Fyll i frågeformuläret inför besöket hos studiesköterskan. Om det är något som är oklart, går vi igenom det med Er vid besöket. Ange datum för när Ni fyllde i uppgifterna. Datum:
Kompletterande formulär om innemiljön hemma och på arbetet
LUFTVÄGAR OCH HÄLSA II Area ( ) ( ) ( ) Personkod ( ) ( ) ( ) ( ) Kompletterande formulär om innemiljön hemma och på arbetet Frågeformuläret består av en inledande sida, samt fyra delar om innemiljön (I-IV):
Barn- och ungdomsenkät i Kronobergs län Årskurs 5
Barn- och ungdomsenkät i Kronobergs län Årskurs 5 Hur mår du? Anledningen till att vi gör den här undersökningen är att vi vill få kunskap om ungas hälsa och levnadsvanor. Alla elever i årskurserna 5,
BARN- OCH UNGDOMSENKÄT. BAMSE-projektet, Arbets- och miljömedicin, Centrum för folkhälsa, Stockholms läns landsting, 2008.
BARN- OCH UNGDOMSENKÄT Ditt mobilnummer Din e-postadress g har ingen mobiltelefon g har ingen e-postadress I vilken årskurs (klass) går du? Stämmer adressen på etiketten på framsidan? Om adressen inte
Frågeformulär allergi/astmautredning
Frågeformulär allergi/astmautredning Frågeformuläret skickas tillsammans med kallelse för att du i lugn och ro ska kunna besvara frågorna inför ditt besök på Astma & Allergimottagningen vid S:t Görans
En undersökning för att studera förekomst av allergisjukdomar bland barn i Stockholm
En undersökning för att studera förekomst av allergisjukdomar bland barn i Stockholm Miljömedicinska enheten, Stockholms läns landsting Astrid Lindgrens barnsjukhus Institutet för Miljömedicin, Karolinska
Frågeformulär mitten av graviditeten
Frågeformulär mitten av graviditeten Innehåller bland annat frågor om kost, hälsa och livsstil Var vänlig och sänd in den ifyllda enkäten i bifogat frankerat svarskuvert! Kontaktpersoner: Carl-Gustaf Bornehag
BRA-fam Bedömning vid rekrytering av familjehem. (Fylls i av den som är intresserad av att bli familjehem)
BRA-fam Bedömning vid rekrytering av familjehem (Fylls i av den som är intresserad av att bli familjehem) Det här instrumentet har konstruerats med utgångspunkt från vad forskning och praktik visar är
Några frågor om Ditt INOMHUSKLIMAT. Frågorna besvaras genom att Du sätter ett kryss i rutan för det svarsalternativ som passar Dig bäst.
Lghnr:... Några frågor om Ditt INOMHUSKLIMAT Frågorna besvaras genom att Du sätter ett kryss i rutan för det svarsalternativ som passar Dig bäst. Skicka in det ifyllda formuläret så fort som möjligt. Gärna
aldrig sällan ibland ofta mycket ofta (1) - Hur ofta besväras du av huvudvärk
Sömn-enkät Namn:... Datum: Instruktioner: I denna sömn-enkät förekommer flera olika typer av frågor. Vissa frågor ska besvaras med att Du kryssar i rutan för ja eller nej. På några frågor ska Du försöka
Hälsoformulär. Till dig som är gravid. / / År Månad Dag. Fylls i av barnmorska. Fylls i av tandhygienist
MÖDRAHÄLSOVÅRDEN & SALUT-SATSNINGEN I VÄSTERBOTTEN Till dig som är gravid Hälsoformulär Fylls i av barnmorska Beräknad förlossning: / / År Månad Dag Hälsocentral Kod: Hälsoformuläret skickas till: tandvårdsklinik:...
Några frågor om Ditt INOMHUSKLIMAT. Energi. Frågorna besvaras genom att Du sätter ett kryss i rutan för det svarsalternativ som passar Dig bäst.
Lghnr Några frågor om Ditt INOMHUSKLIMAT Energi Frågorna besvaras genom att Du sätter ett kryss i rutan för det svarsalternativ som passar Dig bäst. Skicka in det ifyllda formuläret så fort som möjligt.
Enkät forskningsprojekt, 6 månader efter utbildning i hjärt-lungräddning med hjärtstartare
Enkät forskningsprojekt, 6 månader efter utbildning i hjärt-lungräddning med hjärtstartare 1) Kodnummer (personligt kodnummer) År Mån Dag Tim Min 2) Utbildningsdag och tid, klockan 3) Uppföljande samtal
I samband med barnets vistelse på neonatalavdelningen
I Till Mammor I samband med barnets vistelse på neonatalavdelningen Här kommer det första frågeformuläret i studien om kängurumetoden. Det innehåller flera olika delar, med bland annat frågor om din bakgrund
IFYLLES AV PATIENTEN SJÄLV! AUTOANAMNES / REMISSUNDERLAG VID UTREDNING INFÖR EVENTUELL ÖVERVIKTSKIRURG Personnummer
IFYLLES AV PATIENTEN SJÄLV! AUTOANAMNES / REMISSUNDERLAG VID UTREDNING INFÖR EVENTUELL ÖVERVIKTSKIRURG Namn Personnummer Adress Telefon (även riktnummer) E-post Postadress Telefon mobil Behöver du tolk?
ENKÄT FÖR FÖRÄLDRAR. BAMSE-projektet, Arbets- och miljömedicin, Centrum för folkhälsa, Stockholms läns landsting, 2008.
ENKÄT FÖR FÖRÄLDRAR Datum för ifyllande _2_ _0_ _0_ - - Fyll i följande uppgifter, om något skiljer sig från etiketten på framsidan. Barnets gatuadress Postnr och ort Telefon till bostaden där barnet bor
Hälsodeklaration inför besök vid Astma Allergimottagningen
Hälsodeklaration inför besök vid Astma Allergimottagningen sid 1/6. (Detta förmulär är endast till för besöket och kommer ej att sparas.) Efter- och förnamn Personnummer Vikt (ca) Längd A Yrke, sysselsättning
FAMILJECENTRALEN. Enkät till besökare
FAMILJECENTRALEN Enkät till besökare Syftet med den här undersökningen är att få en bild av vad du som besökare på Familjecentralen tycker om Familjecentralen i XXXXX. Ytterligare ett syfte är att få kunskap
FRÅGOR OM MUNHÄLSA OCH MUNFUNKTION
FRÅGOR OM MUNHÄLSA OCH MUNFUNKTION Frågorna är ställda till dig även om någon annan svarar i ditt ställe. Ibland kan de besvaras av föräldrar, vårdpersonal eller någon annan, men alla frågorna handlar
Barn- och ungdomsenkät i Kronobergs län Årskurs
Barn- och ungdomsenkät i Kronobergs län Årskurs 5 2018 Hur mår du? Anledningen till att vi gör den här undersökningen är att vi vill få kunskap om ungas hälsa och levnadsvanor. Alla elever i årskurserna
Frågeformulär allergi/astmautredning
Frågeformulär allergi/astmautredning Frågeformuläret skickas tillsammans med kallelse för att du i lugn och ro ska kunna besvara frågorna inför ditt besök på Astma & Allergimottagningen vid S:t Görans
Frågor om landstingets habiliteringsverksamhet
Ort, datum Frågor om landstingets habiliteringsverksamhet Hej! Er familj har under det senaste året haft kontakt med barn- och ungdomshabiliteringen. För att vi ska kunna utveckla verksamheten är det viktigt
Årtal: Löpnummer: Namn: Personnummer: Datum för ifyllande:
(Ifylles av klinik) Klinik (Text eller Kod): Årtal: Löpnummer: Namn: Personnummer: Datum för ifyllande: Läs frågorna noga! Ibland ber vi dig att enbart ange ett alternativ, ibland är frågan ställd så att
Ansökan medlemsförsäkring
Skicka in din ansökan/hälsodeklaration i ett portofritt kuvert och skriv: Frisvar Förenade Liv Gruppförsäkring AB, Svarspost 121310901, 110 00 Stockholm Ansökan medlemsförsäkring Ansökan, autogiroanmälan
HÄLSOFRÅGOR TILL DIG SOM GÅR I GYMNASIET
HÄLSOFRÅGOR TILL DIG SOM GÅR I GYMNASIET I den här enkäten ställer vi frågor om mat och sovvanor, fysisk aktivitet och fritid, skola och arbetsmiljö, trivsel och relationer och din hälsa som sen utgör
Hälsouppgift. Konfidentiellt. Till vårdnadshavare. Skolgång* Elev. Vårdnadshavare. Grums kommun Grums.
Sid 1 (4) Hälsouppgift Konfidentiellt 664 80 Grums kommunstyrelse@grums.se, 0555-420 00 Till vårdnadshavare För att bättre kunna bedöma elevens hälsa behöver skolhälsovården få en bild av tidigare eller
Q1 Jag som svarar på denna enkät är:
Q1 g som svarar på denna enkät är: ade: 1 852 Hoppade över: 0 Mamma till ett barn med NPF Pappa till ett barn med NPF Syskon till ett barn med... Mor-/farförälde r till ett b... Annat Mamma till ett barn
Hälsosamtalsenkät. regiongavleborg.se. Sätt ett kryss vid de alternativ som stämmer bäst in på dig. Först några frågor om din bakgrund.
Hälsosamtalsenkät Datum: Personnummer: Namn: Sätt ett kryss vid de alternativ som stämmer bäst in på dig. Först några frågor om din bakgrund. 1. Antal personer i ditt nuvarande hushåll då du även räknar
Vi ger råd, stöd och behandling. Det här är en lättläst broschyr från habiliterings-verksamheten i Stockholms läns landsting
Vi ger råd, stöd och behandling Det här är en lättläst broschyr från habiliterings-verksamheten i Stockholms läns landsting Vi gör det lättare Habiliterings-verksamheten i Stockholms läns landsting ger
Ansökan gruppförsäkring för Sveriges Åkeriföretag
Skicka in din ansökan/hälsodeklaration/avanmälan i ett portofritt kuvert och skriv: Frisvar Förenade Liv Gruppförsäkring AB, Svarspost 121310901, 110 00 Stockholm Ansökan gruppförsäkring för Sveriges Åkeriföretag
Forskningstudie Förekomst, uppkomst och utläkning av luftrörssymtom och astma hos svenska elitidrottare
Forskningstudie Förekomst, uppkomst och utläkning av luftrörssymtom och astma hos svenska elitidrottare 2013 Bakgrund, syfte och betydelse Förekomsten av astma i Sverige är 9%. Förekomsten av astma hos
Att tänka på innan du börjar:
Årskurs 7 2014 Hej! Det här är ett häfte med frågor om hur du mår och hur du har det i skolan, hemma och på fritiden. Undersökningen genomförs av Landstinget Sörmland och resultaten används för att förbättra
Tack för att du har visat intresse för att söka anställning hos oss!
Tack för att du har visat intresse för att söka anställning hos oss! Vi bifogar en anställningsansökan som vi vill att du fyller i mycket noggrant och bifogar de handlingar* som framgår av bilageförteckningen.
Frågor om Din lungsjukdom
Frågor om Din lungsjukdom. Hur gammal är Du?..... år.. Är Du? Kvinna Man. På vilken vårdcentral/hälsocentral/familjeläkarmottagning har Du Dina läkarkontakter? Svar:. Ej aktuellt. Vilken lungsjukdom har
SJUKVÅRD, BEHANDLINGSRESULTAT OCH PLANER
SJUKVÅRD, BEHANDLINGSRESULTAT OCH PLANER Ifylles av vårdgivare Efternamn Förnamn Personnummer - Internkod program 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Internkod flow Inskr Avsl Uppf I Uppf II Kvalitetsgranskat OK Sign 0647318391
Frågor om landstingets/regionens habiliteringsverksamhet
Ort. datum Frågor om landstingets/regionens habiliteringsverksamhet Er familj har sedan 1-2 år haft kontakt med barn- och ungdomshabiliteringen. För att vi ska kunna utveckla verksamheten är det viktigt
Personkrets enligt Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS, 1.
Personkrets enligt Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS, 1. Lagen börjar med att beskriva vilka personer med funktionshinder som har rätt till insatser enligt LSS. Dessa personer
HÄLSOUNDERSÖKNING AV xxxterrier. sällskap/familjehund avel utställning lydnad agility spår jakt
HÄLSOUNDERSÖKNING AV xxxterrier 1 Födelseår Kön Hur använder Du Din hund? (Man kan kryssa flera rutor!) sällskap/familjehund avel utställning lydnad agility spår jakt annat, nämligen 1 Hur bedömer du hundens
HÄLSOUNDERSÖKNING AV WEST HIGHLAND WHITE TERRIER 2013. Olika alternativ att svara på Hälsoenkäten.
HÄLSOUNDERSÖKNING AV WEST HIGHLAND WHITE TERRIER 2013 1 Olika alternativ att svara på Hälsoenkäten. Skriv ut dokumentet, fyll i och posta ditt svar till: Ingegerd Grünberger,Lingonv. 23 192 48 Sollentuna
Tack för att Du fortsatt är med i SOFIA-studien och bidrar till ny och viktig kunskap! Viktig information till dig som svarar på frågorna:
Enkäten till vårdnadshavare Tack för att Du fortsatt är med i SOFIA-studien och bidrar till ny och viktig kunskap! Viktig information till dig som svarar på frågorna: Frågorna handlar om dig som vårdnadshavare,
!Du svarar anonymt. Årskurs 7
2008 Liv & Hälsa ung 2008 Va d är Liv & Hälsa ung? Landstinget Sörmland gör i samarbete med länets kommuner undersökningen Liv & Hälsa ung. Vi ställer i denna enkät frågor om hur du mår, vilka levnadsvanor
HÄLSOENKÄT. sällskap/familjehund avel utställning lydnad agility spår jakt
HÄLSOENKÄT Namn:. Födelseår Kön Regnr Hur använder Du Din hund? (Man kan kryssa flera rutor!) sällskap/familjehund avel utställning lydnad agility spår jakt annat, nämligen 1 Hur bedömer du hundens allmäntillstånd?
Undersökning av Levnadsvillkor och hälsa hos unga vuxna samer.
UMEÅ UNIVERSITET Inst för Klinisk Vetenskap 901 85 Umeå Identitetsnu. Undersökning av Levnadsvillkor och hälsa hos unga vuxna samer. Samer i Sverige lever under villkor som gör att man kan fundera över
Hälsofrågor i årskurs 7
Elevhälsoenkät Norrbotten Läsår 2018/2019 Hälsofrågor i årskurs 7 Namn: Personnummer: Mobilnummer: Längd: Skola: Klass: Vikt: Frågorna i den här enkäten handlar om din hälsa och dina levnadsvanor. Det
HÄLSOUNDERSÖKNING AV WEST HIGHLAND WHITE TERRIER
OBS! VIKTIG LÄSNING! Till Alla Westieägare! Vart 5:te år gör Rasklubben WestieAlliansen en hälsoenkät som vi ber alla ägare till en westie att fylla i. Den hittar du på klubbens hemsida www. Westiealliansen.se,
Hälsofrågor i Gymnasiet
Elevhälsoenkät Norrbotten Läsår 2018/2019 Hälsofrågor i Gymnasiet Namn: Personnummer: Mobilnummer: Längd: Skola: Klass: Vikt: Frågorna i den här enkäten handlar om din hälsa och dina levnadsvanor. Det
Barn- och ungdomsenkät i Kronobergs län Årskurs 8
Barn- och ungdomsenkät i Kronobergs län Årskurs 8 Hur mår du? Anledningen till att vi gör den här undersökningen är att vi vill få kunskap om ungas hälsa och levnadsvanor. Alla elever i årskurserna 5,
Medicinsk hälsodeklaration
Medicinsk hälsodeklaration Personnummer Namn Fyll i blanketten och ta med den till Rekryteringsmyndigheten. Den medicinska hälsodeklarationen är ett viktigt underlag när du ska testas för en utbildning
HÄLSOFRÅGOR TILL DIG SOM GÅR I GYMNASIET
HÄLSOFRÅGOR TILL DIG SOM GÅR I GYMNASIET I den här enkäten ställer vi frågor om mat och sovvanor, fysisk aktivitet och fritid, skola och arbetsmiljö, trivsel och relationer och din hälsa som sen utgör
Hälsofrågor i årskurs 4
Elevhälsoenkät Norrbotten Läsår 2018/2019 Hälsofrågor i årskurs 4 Namn: Personnummer: Mobilnummer: Längd: Skola: Klass: Vikt: Frågorna i den här enkäten handlar om din hälsa och dina levnadsvanor. Det
1. Vilken födelsevikt hade ditt barn? (Står i BVC-kortet). gram. 2. Vilken födelselängd hade ditt barn? cm
Lite av varje 1. Vilken födelsevikt hade ditt barn? (Står i BVC-kortet). gram 2. Vilken födelselängd hade ditt barn? cm 3. Vilket skallomfång hade barnet vid födelsen? cm 4. Använde barnets mamma p-piller
HÄLSOFRÅGOR TILL DIG SOM GÅR I GYMNASIET
HÄLSOFRÅGOR TILL DIG SOM GÅR I GYMNASIET I den här enkäten ställer vi frågor om mat och sovvanor, fysisk aktivitet och fritid, skola och arbetsmiljö, trivsel och relationer och din hälsa som sen utgör
Hälsouppgifter grundskola. Ange elevens personuppgifter. Vårdnadshavare 1. 0 Introduktion. 1 Personuppgifter. * Obligatoriska fält
Hälsouppgifter grundskola * Obligatoriska fält 0 Introduktion 0.1 Genom att jag klickar Slutför i sista steget av denna e-tjänst, eller skriver ut och skickar in underskriven pappersblankett, är jag medveten
Vi är tacksamma för att ni ställer upp och svarar på hälsoenkäten för schnauzer.
Vi är tacksamma för att ni ställer upp och svarar på hälsoenkäten för schnauzer. Enkäten är en del av RAS, vilken ska uppgraderas i år. Vilket vi hoppas leder fram till hur vår fantastiska ras utvecklats
Elevens tilltalsnamn Personnummer. Vårdnadshavare 2 Personnummer... Utdelningsadress Tfn/bostad... Postnummer/ort. Tfn/arbete... E-post Mobil...
Alla uppgifter måste vara ifyllda, annars sändes ansökan åter Föräldrar Enskild vårdnad Gemensam vårdnad Eleven Familjehemsplacerad Elevens tilltalsnamn Personnummer. Elevens efternamn Kvinna Man Vårdnadshavare
Familj och arbetsliv på 2000-talet. Till dig som är med för första gången
Familj och arbetsliv på 2000-talet Till dig som är med för första gången 1 Fråga 1. När är du född? Skriv januari som 01, februari som 02 etc Födelseår Födelsemånad Är du 19 Man Kvinna Fråga 2. Inledningsvis
För alla 2014. En undersökning om barns och ungas hälsa av Landstinget Sörmland. För alla.indd 1 2014-01-13 09:01:53
För alla 2014 En undersökning om barns och ungas hälsa av Landstinget Sörmland. För alla.indd 1 2014-01-13 09:01:53 För alla.indd 2 2014-01-13 09:01:53 Frågor om dig och din familj Sätt ett kryss på varje
Hälsodeklaration. Namn:... Personnummer:... Datum:...
Hälsodeklaration Vid mottagningsbesöket kommer vi att upprätta en journal för att garantera dig bästa möjliga vård. För att underlätta journalskrivningen ber vi dig fylla i denna hälsodeklaration hemma.
Varför föds det så få barn?
Maj 2000 Bilaga 1 Varför föds det så få barn? Under 1990-talet har barnafödandet sjunkit mycket kraftigt i Sverige och i dag har vi den lägsta nivå som någon gång observerats i vårt land. Vi vet inte riktigt
HÄLSOENKÄT BOSTONTERRIER 2013/2014
HÄLSOENKÄT BOSTONTERRIER 2013/2014 Namn... Regnr... Födelseår... Kön... Hur använder Du Din hund? (Man kan kryssa flera rutor!) o sällskap/familjehund o avel o utställning o lydnad o rallylydnad o agility
Bil, cykel, gång, taxi eller buss?
Bil, cykel, gång, taxi eller buss? Din syn på ditt barns resor till skolan I denna enkät vill vi veta vad du tycker om ditt barns resor till skolan. Besvara frågorna så noggrant som möjligt. Det finns
HÄLSOENKÄT ÅK 1-3 gymnasiet
HÄLSOENKÄT ÅK 1-3 gymnasiet Frågorna i den här enkäten handlar om din hälsa. Det är bara skolsköterskan och skolläkaren som kan ta del av dina svar när ni går igenom dem vid hälsosamtalet. Gör så här:
Har din hund återkommande problem av något slag? Beskriv i så fall dessa med dina egna ord:
HÄLSOENKÄT Hundens namn:,. Registretingsnummer Födelseår Kön Hur använder du din hund? (Du kan kryssa i flera rutor!) sällskap/familjehund avel utställning lydnad agility spår kt annat, nämligen 1. Hur
Munhälsa och orofacial funktion hos personer med. Rapport från frågeformulär. Spinal muskelatrofi
5-- Munhälsa och orofacial funktion hos personer med Spinal muskelatrofi Rapport från frågeformulär Rapport baserad på data hämtade ur Mun-H-Centers faktabas om munhälsa och orofacial funktion hos personer
4. Hur bedömer du att ditt barns allmänna hälsotillstånd varit den senaste månaden?
. Datum för ifyllande av enkäten: 2 0 0 År Månad Dag 2. Är ditt barn en pojke eller flicka? Pojke 2 Flicka 3. Vilket är ditt barns födelseår och födelsemånad? 2 0 0 År Månad 4. Hur bedömer du att ditt
Årskurs En undersökning om barns och ungas hälsa av Landstinget Sörmland
Årskurs 7 2017 En undersökning om barns och ungas hälsa av Landstinget Sörmland Varför vill ni veta hur lång jag är och vad jag väger? Hur lång du är och vad du väger påverkar din hälsa. Längd och vikt
Tandhälsoundersökning i Dalarna 2008 Enkätformulär
1. Löpnr Sign 2. Område : 1 2 3 4 5 6 Tandhälsoundersökning i Dalarna 2008 Enkätformulär Om vi skulle behöva nå dig, vilket telefonnummer kan vi då ringa? Telefonnummer Bostad.-. Arbete Mobil.-...-.. 3.
Anställningsansökan Sida 1 av 6
Sida 1 av 6 Ankom Plan B, datum Ifylles av den sökande Efternamn, förnamn (tilltalsnamnet understrykes). Även tidigare efternamn anges. Personnummer Bostadsadress, postnummer och postadress Telefon (även
Liv och hälsa Ung 2004
Årskurs 7 Liv och hälsa Ung 2004 Vad är Liv och hälsa Ung 2004? Landstinget Sörmland gör i samarbete med länets kommuner undersökningen Liv och hälsa Ung 2004. Vi ställer i denna enkät frågor om hur du
Varför så många frågor?
Sid 1 av 10 Varför så många frågor? Du kan försäkra en kommande sjukdom eller olyckshändelse, men inte sjukdomar som redan finns idag. Varför behövs en hälsodeklaration? Din försäkring bygger på att flera
Angående remisser för utredning på Vuxenhabiliteringen avseende intellektuell funktionsnedsättning/utvecklingsstörning för personer över 18 år
Formulär Diarienr: Ej tillämpligt 1(6) Dokument ID: 09-217768 Fastställandedatum: 2016-09-08 Giltigt t.o.m.: 2017-09-08 Upprättare: Patrik J Arvidsson Fastställare: Caroline Engberg Remissmall utredning
HÄLSOENKÄT ÅK 4-6. Gör så här:
HÄLSOENKÄT ÅK 4-6 Gör så här: Svara på frågorna i tur och ordning, fråga om du behöver hjälp. Det finns inga rätt eller fel svar! Svara det som stämmer bäst för dig. Vissa frågor handlar om hur det varit
Till Pappor/Partner I samband med att barnet är tolv månader korrigerad ålder
IV Till Pappor/Partner I samband med att barnet är tolv månader korrigerad ålder Här kommer det fjärde frågeformuläret i studien om kängurumetoden. Det innehåller med bland annat frågor hur du upplever
METABOL INTERVENTION (MINT) DEN SVENSKA IMPACT-STUDIEN. Patientenkät - Bas
METABOL INTERVENTION (MINT) DEN SVENSKA IMPACT-STUDIEN Patientenkät - Bas Namn: Personnummer: Datum: Att tänka på när du fyller i enkäten: Det finns inga svar som är rätt eller fel, det är din personliga
Personuppgifter: Efternamn, samtliga förnamn, tilltalsnamnet understruket Födelseår -månad -dag -nummer
Jag söker anställning som i huvudsak: Uniformerad bevakning Civil bevakning Ordningshållning Plats för foto Arbetstid: Heltid Halvtid / Deltid Behov Sommarvikariat Dag Natt Kväll Helg Personuppgifter:
Förstärkt familje/jourhem, Uppsala kommun
Förstärkt familje/jourhem, Uppsala kommun 2017 12 05 Lydia Springer lydia.springer@regionuppsala.se Christine Mattsson christine.eriksson-mattsson@regionuppsala.se SUF Kunskapscentrum Samverkan Utveckling
HÄLSA OCH LIVSKVALITET VID FORSKNINGSPROJEKTET SAMS. Frågorna i detta formulär handlar om hur Du upplever Din sjukdom och kontrollerna av den.
ENKÄT A (UPPFÖLJNING) EN UNDERSÖKNING OM HÄLSA OCH LIVSKVALITET VID SJUKDOM I PROSTATA FÖR MÄN SOM DELTAR I FORSKNINGSPROJEKTET SAMS Frågorna i detta formulär handlar om hur Du upplever Din sjukdom och
Välkommen till enkäten här följer först frågor om din livskvalitet
Välkommen till enkäten här följer först frågor om din livskvalitet När du besvarar frågorna om livskvalitet och psykisk hälsa nedan är det du själv som bedömer dina egenskaper. Du kan alltså varken svara
Norrbotten. Hälsoenkät för 30-åringar i Norrbotten
Norrbotten Hälsoenkät för 30-åringar i Norrbotten Personnummer:... Blodtryck:... Längd:... BMI:... Vikt:... Midjemått:... Bakgrund 1. Är du man eller kvinna? 1 Man 2 Kvinna 2. Vilken kommun bor du i? 1
2. Nuvarande adress om annan än den där bidrag söks Postnummer och postort
Sänds till Fylls i av Stadsbyggnadskontoret STADSBYGGNADSKONTORET Ansökan om Fastighetsbeteckning bostadsanpassningsbidrag Bostadsanpassningsavdelningen Box 8314 104 20 Stockholm Tfn vxl 08-508 27 300
Ansökan om bostadsanpassningsbidrag
Sida 1 av 6 Fylls i av handläggare: Diarienr Ansökan skickas till: Individ- och familjecenter Södra torggatan 1 341 83 Ljungby Ansökan om bostadsanpassningsbidrag Läs alltid anvisningarna innan du fyller
HÄLSOENKÄT ÅK 7-9. Gör så här:
HÄLSOENKÄT ÅK 7-9 Gör så här: Svara på frågorna i tur och ordning, fråga om du behöver hjälp. Det finns inga rätt eller fel svar! Svara det som stämmer bäst för dig. Vissa frågor handlar om hur det varit
FRÅGOR OM INNEMILJÖN PÅ DIN ARBETSPLATS
nr FRÅGOR OM INNEMILJÖN PÅ DIN ARBETSPLATS Enkäten är ett led i att ta fram underlag för att göra en miljövärdering av det hus där du arbetar. Utvärderingen görs enligt EcoEffect-metoden som utvecklas
Till Pappor/Partner I samband med att barnet är två månader korrigerad ålder
III Till Pappor/Partner I samband med att barnet är två månader korrigerad ålder Här kommer det tredje frågeformuläret i studien om kängurumetoden. Det innehåller bland annat frågor om hur du har det tillsammans
!Du svarar anonymt. Årskurs 9
2008 Liv & Hälsa ung 2008 Va d är Liv & Hälsa ung? Landstinget Sörmland gör i samarbete med länets kommuner undersökningen Liv & Hälsa ung. Vi ställer i denna enkät frågor om hur du mår, vilka levnadsvanor
Hur jämställd är landsbygden? En enkät från Riksorganisationen Hela Sverige ska leva
Hur jämställd är landsbygden? En enkät från Riksorganisationen Hela Sverige ska leva Foto: Jörgen Wiklund 1 Innehåll Inledning sid. 3 Resultat sid. 4 Slutord sid. 11 Appendix 1: Frågor och grafer sid.
DRAFT. Annat land. utanför europa
Mark as shown: Correction: Please use a ball-point pen or a thin felt tip. This form will be processed automatically. Please follow the examples shown on the left hand side to help optimize the reading