Årtal: Löpnummer: Namn: Personnummer: Datum för ifyllande:

Transkript

1 (Ifylles av klinik) Klinik (Text eller Kod): Årtal: Löpnummer: Namn: Personnummer: Datum för ifyllande: Läs frågorna noga! Ibland ber vi dig att enbart ange ett alternativ, ibland är frågan ställd så att du vid behov kan ange flera alternativ. Sätt ett kryss i rutan för det (de) svarsalternativ som du anser är riktigt. Som en del i klinikens kvalitetsarbete och arbetet med att öka vår kunskap om besvär kopplade till inomhusmiljö kommer uppgifter ur denna enkät att bearbetas på dator. Inga personuppgifter kommer att finnas med i detta material. Om du har några frågor är du välkommen att kontakta vår klinik på tfn..

2 Hälsa och sjukdom 1. Hur bedömer du ditt allmänna hälsotillstånd jämfört med andra i din ålder? Mycket gott Gott Någorlunda Dåligt Mycket dåligt 2. Känner du oro för din hälsa? Ja, i hög grad Ja, i viss mån, inte särskilt, inte alls 3. Tar du dagligen någon typ av medicin? Ja, läkemedel (Var god skriv in läkemedel och dos nedan) Ja, naturläkemedel (Var god skriv in naturläkemedel och dos nedan) inga mediciner Läkemedel/Naturläkemedel: Dos: 4. Kontrolleras du regelbundet hos läkare för någon sjukdom? Ja, nämligen för: 5. Har du vårdats på sjukhus (förutom eventuell förlossning)? Ja, var god ange årtal och orsak: 2

3 6. Har du under de senaste 3 månaderna haft något eller några av följande besvär/symptom? Var god fyll i ett svar i samtliga tre avdelningar på varje rad! Trötthet Tung huvudet Huvudvärk Illamående/yrsel Koncentrationssvårigheter Klåda, sveda, irritation i ögonen Irriterad, täppt eller rinnande näsa Heshet, halstorrhet Hosta Pip i bröstet Nattliga andningsbesvär Sveda i mun och svalg Metallsmak i mun Torr hud i ansiktet Rodnad hud i ansiktet Fjällning/klåda i hårbotten/öron Torr, kliande, rodnad hud på händerna Värk i muskler och leder Magbesvär Hjärtklappning Svettningar, frossbrytningar Känt dig stressad Varit lättirriterad för småsaker Haft sömnsvårigheter Annat ange besvär/symptom: Ja, ofta Ja,, I inomhusmiljön i bostaden? I inomhusmiljön på arbetet? (varje vecka) ibland Aldrig Ja Ja 3

4 7. Har du upplevt besvär av någon av följande faktorer eller miljöer? (besvara varje rad) Ja Om ja vilket/vilka besvär: Byggnadsmaterial Fuktskada/mögel Buller Ventilation Lukt från lösningsmedel, kemikalier Parfym Cigarettrök Bilavgaser Bildskärmsarbete, datorer Lysrörsbelysning Annan elektrisk utrustning Annan utrustning eller miljöfaktor: 4

5 Frågor om din miljö BOSTAD 8. Vilken typ av bostad bor du i? Småhus (villa, radhus/kedjehus) Lägenhet i flerbostadshus Annat, vad: 9. Vilket årtal är bostaden byggd? 10.Vilket årtal flyttade du in i din nuvarande bostad? 11. Hyr eller äger du (ni) själv din bostad? Hyr bostad Äger bostad (småhus, andelslägenhet, bostadsrätt m.m.) 12.Hur många bor i ditt hushåll? vuxna (antal) barn (antal under 18 år) 13.Finns husdjur i hushållet? Pälsdjur, ange vad: Fåglar, ange vad: Annat, ange vad 5

6 14.Finns det eller har det funnits fuktproblem i din bostad? Ja, vad: 15.Har du sett kondens/imma på fönstret i ditt sovrum? Ja 16.Har din bostad renoverats (målats, byte av golv etc) de senaste åren? Ja, årtal: 17.Röker du själv? Ja dagligen Ja, men inte dagligen, men jag har rökt tidigare, jag har aldrig rökt 18.Förekommer det att någon (du själv eller annan person) röker inomhus i din bostad? Ja 6

7 ARBETSPLATS Om du inte har någon aktuell arbetsplats, gå direkt till fråga Hur många arbetar på din arbetsplats? personer 20.Arbetsförhållanden Sätt enbart ett kryss på varje rad!! Ja, oftast Ja, ibland, sällan, aldrig Uppfattar du dina arbetsuppgifter som engagerande och stimulerande? Har du för mycket att göra i ditt arbete? Har du möjlighet att påverka dina arbetsförhållanden? Får du hjälp av dina arbetskamrater när du har problem i arbetet? Är du orolig för att din arbetssituation ska förändras? 21.Hur ser din egen arbetsplats ut? Eget kontorsrum Delat kontorsrum/ kontorslandskap med personer (antal) Offentlig lokal (t ex skola, förskola, bibliotek, affär, vårdinrättning) Verkstad/industrilokal Annan typ av lokal: Rörlig/varierande arbetsplats 22.Är städningen tillfredsställande på din arbetsplats? Ja, kommentar: 23.Är ventilationen tillfredsställande på din arbetsplats? Ja, kommentar: 7

8 24.Finns det eller har det funnits fuktproblem på din arbetsplats? Ja, kommentar: 25.Är temperaturen tillfredsställande på din arbetsplats? Ja, kommentar: 26.Är ljusförhållandena tillfredsställande på din arbetsplats? Ja, kommentar: 27.Förekommer det att någon röker på din arbetsplats? Ja ÖVRIG INFORMATION OM BESVÄR 28.Har du någon ytterligare information som du vill framföra angående eventuella miljörelaterade besvär Ja (var god skriv informationen nedan!) 8

9 Utbildning och arbete 29.Utbildning efter grundskola/flickskola: 30.Vilket/vilka av följande alternativ är aktuellt för dig nu? (Ange eventuellt flera alternativ) Arbetar (antal tim/vecka):.. Långtidssjukskriven (mer än 3 månader) Sjukskriven kortare tid än 3 månader Arbetslös Förtidspensionerad Ålderspensionerad Föräldraledig Studerar Annan sysselsättning: 31.Aktuellt arbete (om du arbetar för närvarande): Sedan (årtal) Arbetsgivare Arbetsuppgifter 32.Tidigare arbeten än ett år. Räkna upp samtliga tidigare anställningar/tjänster som du har haft mer Mellan åren Arbetsgivare Arbetsuppgifter - - Tack 9

10 för att du har tagit dig tid att fylla i detta formulär 10

11 11

12

13 DEL II (fylls i efter första besök) Ev tidigare första besök: År: Löpnummer: (Ifylles av klinik) Klinik (Text eller Kod): Årtal: Löpnummer: Namn (Enbart för journalen) Personnummer (Enbart för journalen): 33. Man Kvinna 34.Datum första besök: 35.Patienten rapporterar följande miljökänslighet: Om ja: Nuvarande Ja sedan: Första besvär värsta besvär, Inomhusmiljö/Sjuka hus-besvär (årtal) Bildskärmsrelaterade besvär (även inkl lysrör, TV) (årtal) Mobiltelefonrelaterade besvär (årtal) Allmän elkänslighet (årtal) Amalgamsjuka (årtal) Multipel kemisk känslighet (årtal) Följande frågor berör de inomhusrelaterade besvären: 36.Hur väcktes misstanken på vad besvären beror på? Egen observation Arbetskamrater Släkt, vänner Media Sjukvård Alternativ medicin Teknisk personal Annat 1

14 37.Har besvären medfört att patienten (markera vid behov fler alternativ) Ja Om ja, årtal A. bytt bostad B. bytt arbetsuppgifter C. minskat sin arbetstid D. bytt arbetslokal E. upphört att förvärvsarbeta F. blivit pensionerad G. varit sjukskriven tidigare H. är sjukskriven sedan år månader 38.Vilka behandlingar har prövats för de inomhusrelaterade besvären? Läkemedel, ange vad: Alternativ medicin, ange vad: Övrigt, ange vad: Inga behandlingar 39.Har miljöinriktade åtgärder vidtagits? Ja, vilka: 40.Har eller har patienten haft: Astma Hösnuva Böjveckseksem Ja, nu Ja, tidigare Allergi/Överkänslighet: Ja Positiv i test Positiv i test 2

15 DEL III (avslutad utredning) Namn: Enbart för journalen Personnummer: Enbart för journalen (Ifylles av klinik) Klinik (Text eller Kod): Årtal: Löpnummer: Medicinsk utredning: Patienten har genomgått följande utredning i samband med aktuella besvär (via inremitterande eller vid yrkes- och miljömedicinsk klinik): 41.Kroppsstatus Ange ev avvikelse i medicinsk utredning: Ja, ua Ja, ej ua: 42.Vitalogram/PEF Ja, ua Ja, ej ua: 43.PEF kurva Ja, ua Ja, ej ua: 44.Test för bronkiell hyperreaktivitet (ange vilken: ) Ja, ua Ja, ej ua: 45.Blodkemi grundstatus enligt klinikens rutin Ja, ua Ja, ej ua: 46.Total IgE Ja: ku/l (ref ) 47.Eosinofila Ja: 10 9 /L (ref ) 1

16 48.Phadiatop/pricktest Ja, ua Ja, ej ua: Annan utredning: 49.Psykologutredning Ja, ua Ja, ej ua: 50.HAD Ja, poäng: 51.Yrkes-/miljöhygienikerutredning Ja, ua Ja, ej ua: Konsulter (ange eventuell diagnos): 52.Dermatolog Ja, ua Ja, ej ua: 53.Öronläkare Ja, ua Ja, ej ua: 54.Lungmedicinare Ja, ua Ja, ej ua: 55.Neurolog Ja, ua Ja, ej ua: 56.Psykiater Ja, ua Ja, ej ua: 57.Reumatolog Ja, ua Ja, ej ua: 58.Annan konsultation (ange vilken ) Ja, ua Ja, ej ua: 2

17 3

18 59.Har annan förklaring till besvären än inomhusmiljön har identifierats Misstänkt alternativ förklaring Säker alternativ förklaring Kommentar - medicinskt - psykosocialt - miljö 60.Har åtgärd/behandling rekommenderats? Medicinskt Ja Psykosocialt Ja Avseende miljön Ja 61.Patientens besvärsbild kvarstår vid tiden för avslutad utredning? Ja Vet ej 62.Hur har patienten har meddelats utredningsresultat? via inremitterande via brev via återbesök på annat sätt: 4

19 Diagnoskoder aktuell utredning Exponering Samband i klartext Övriga relevanta diagnoser som påverkar sambandsbedömningen