Frågeformulär angående din hälsa

Transkript

1 Frågeforulär angående din hälsa Dagens datu: Aktuella sypto Sjukhistoria Personuppgifter Nan: Personnuer: - Arbete/Sysselsättning: Vikt: kg Längd: c Har Du under de seneste 5 åren kontrollerats eller behandlats hos läkare eller annan vårdgivare? Ja, näligen för: Använder du något/några läkeedel? (receptbelagt eller receptfritt) Är Du allergisk ot något? Ja, näligen ot: Finns det några sjukdoar i Din släkt so Du vet eller tror är ärfliga? Har Du sypto eller besvär från: Magen/tararna? Urinvägarna? 1

2 Har Du sypto eller besvär från: Underlivet? Luftvägarna/andningsorgan? Har Dina avföringsvanor förändrats den senaste tiden? Har Du gått ned i vikt utan att ha planerat det? Aktuella sypto Ja, näligen : Är du onoralt trött? Har du sönproble? kg. Ja, näligen : Har Du ovanligt svårt att koncentrera dig? Ja, näligen så att: Upplever Du ofta stress eller oro? Ja, näligen när jag: Har du andra sypto so är nya eller so oroar Dig? 2

3 Tobak Röker du eller har rökt? Snusar du? Jag röker. Jag har aldrig rökt regelbundet. Jag har tidigare rökt, en slutade röka år: Ja Har tidigare snusat, en har slutat Motionerar du för lite? Ja Vet ej Upplever du flera gånger per vecka stress i arbetet? Ja Vet ej Upplever du flera gånger per vecka stress på fritiden? Ja Vet ej Tror du att du kan vara överviktig? Ja Vet ej Äter du för ycket fett? Livsstil Ja Vet ej Äter du för lite fibrer? Ja Vet ej Äter/dricker du för ycket söta produkter? Ja Vet ej Finns det hos dina föräldrar och/eller syskon någon so har har sockersjuka, högt blodtryck, hjärtinfarkt, slaganfall (stroke) eller kärlkrap i benen? Ja Vet ej Hur ycket kan du engagera dig i en förändring av din livsstil just nu ed tanke på din livssituation (failj, arbete, fritid, osv.)? Inte alls Ganska lite Varken Ganska Mycket eller ycket 3

4 Nu koer ett antal frågor o Dina alkoholvanor. Vi är tacksaa o Du besvarar de så noggrant och ärligt so öjligt geno att arkera det alternativ so gäller för Dig. Känner du att Du behöver skära ned på Din alkoholkonsuption? Ja Hur ofta dricker Du alkohol? Aldrig gånger 2-3 gånger 4 gånger per eller er sällan i ånaden i veckan vecka eller er Hur ånga glas (se exepel ovan) dricker Du en typisk dag då Du dricker alkohol? Alkohol eller fler Hur ofta dricker Du sex sådana glas eller er vid saa tillfälle? Hur ofta under det senaste året har Du inte kunnat sluta dricka sedan Du börjat? Hur ofta under det senaste året har Du låtit bli att göra något so Du borde för att Du drack? 4

5 Hur ofta under senaste året har Du behövt en drink på orgonen efter ycket drickande dagen innan? Hur ofta under det senaste året har Du haft skuldkänslor eller savetsförebråelser på grund av Ditt drickande? Alkohol Hur ofta under det senaste året har Du druckit så att Du dagen efter inte koit ihåg vad Du sagt eller gjort? Har Du eller någon annan blivit skadad på grund av Ditt drickande? Ja, en inte under Ja, under det det senaste året senaste året Har en släkting eller vän, en läkare (eller någon annan ino sjukvården) oroat sig över Ditt drickande eller antytt att Du borde inska på det? Ja, en inte under Ja, under det det senaste året senaste året Tack för dina svar! 5