Hälsoformulär. Till dig som är gravid. / / År Månad Dag. Fylls i av barnmorska. Fylls i av tandhygienist

Transkript

1 MÖDRAHÄLSOVÅRDEN & SALUT-SATSNINGEN I VÄSTERBOTTEN Till dig som är gravid Hälsoformulär Fylls i av barnmorska Beräknad förlossning: / / År Månad Dag Hälsocentral Kod: Hälsoformuläret skickas till: tandvårdsklinik:... direkt till Salut Fylls i av tandhygienist Besökt tandhygienist för hälsosamtal: Ja Nej 01 Version 6, 2014

2 02

3 Välkommen till mödrahälsovården! Mödrahälsovården arbetar med att förebygga och tidigt upptäcka sjukdom hos den gravida kvinnan och barnet samt att främja det blivande föräldraskapet. Vi erbjuder därför ett medicinskt, psykologiskt och socialt stöd under graviditeten. Inför besöket ber vi dig besvara några frågor om din hälsa och dina levnadsvanor som är av betydelse för din och det väntade barnets hälsa. Vid besöket erbjuds du samtal med barnmorska och senare även med tandhygienist, med utgångspunkt i dina svar. Hälsoformuläret är en del av den ordinarie verksamheten och hanteras som en journalhandling. Även de lösa enkätbladen, som endast används inom mödrahälsovården, ger underlag till din journal. Det finns ytterligare två användningsområden för enkätsvaren. 1) Sammanställningar på gruppnivå används för att utveckla mödrahälsovården, så att stödet till blivande föräldrar kan förbättras. 2) Enkätsvaren kan också användas till forskning, för att öka kunskapen kring blivande föräldrars hälsa och familjers levnadsförhållanden. Om du godkänner det kan du kryssa ja på sista frågan i Hälsoformuläret. Om du väljer att kryssa nej så kommer det inte att påverka stödet från mödrahälsovården. Vid forskning används enkätsvaren ibland tillsammans med information från andra källor. I dessa fall ersätts personnumret med en kod, så att ingen person känns igen. De källor som kan bli aktuella är till exempel Västerbottens hälsoundersökningar, BVC:s 3-årsenkät samt nationella befolknings- och hälsoregister. Forskningen genomförs vid Umeå universitet och endast av behöriga forskare. Deltagande i forskning är frivilligt och du har rätt att när som helst avbryta din medverkan utan att behöva motivera skälet. Västerbottens läns landsting är personuppgiftsansvarig för databasen och Umeå universitet är ansvarig för en kopia som är begränsad till de föräldrar som samtyckt till forskning. All behandling av personuppgifter följer personuppgiftslagen (SFS 1998:204). Du har rätt att årligen begära ett s.k. registerutdrag samt att få felaktiga uppgifter rättade. Du har även rätt att få uppgifterna strukna ur databasen. Kontaktperson för båda myndigheterna är Anneli Ivarsson, barnläkare och professor. Adress: Folkhälsoenheten, Staben för verksamhetsutveckling, Västerbottens läns landsting, Köksvägen 11, Umeå eller Epidemiologi och global hälsa, Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Umeå universitet, Umeå. E-post: salut@vll.se, telefonnummer: Med vänliga hälsningar Mödrahälsovården och Salut-satsningen*, Västerbottens läns landsting *Salut är en hälsosatsning i Västerbotten som syftar till att stödja barnet under hela uppväxten. Det är i dag känt att en gynnsam miljö under fostertiden, såväl som under uppväxttiden, är betydelsefull för livslång hälsa. Målsättningen är att barn, ungdomar och dess föräldrar i Västerbotten ska må så bra som möjligt. Du kommer därför att möta Salut-satsningens hälsofrämjande insatser inom mödrahälsovården och folktandvården, samt längre fram också inom barnhälsovården, öppen förskola, förskolan, grundskolan och gymnasiet. 03

4 Hjälp oss att underlätta bearbetningen av dina svar! Enkäten läses maskinellt. När du besvarar enkäten ber vi dig därför att: använda blyertspenna skriva tydliga siffror, så här: markera dina svar med kryss, så här: om du kryssat fel, sudda och markera rätt ruta. 04

5 Dina kontaktuppgifter & arbetssituation Dagens datum: / / År Månad Dag Personnummer: - Namn:... Gatuadress:... Postnummer:... Ort:... Telefonnr, bostad:... Arbete:... Mobil: Om du arbetar, vilken är din arbetsplats? Hur mycket arbetar du? Heltid Deltid Inte alls 3. Vilket är ditt yrke/sysselsättning? Har du bostads- eller arbetsmiljöproblem? Nej Ja Om ja, vilka? Vilken är den högsta utbildningsnivå som du har avslutat? Mindre än 9 års skolgång Grundskola eller motsvarande 9 års skolgång Gymnasium eller motsvarande 12 års skolgång Eftergymnasial utbildning, kortare än 3 år Eftergymnasial utbildning, 3 år eller längre Din familjesituation 6. I vilket land är du född? Sverige 7. Vem bor du tillsammans med? Blivande pappan/medföräldern Ensamstående Annan familjesituation 8. Vem är din närmaste anhörig? Blivande pappan/medföräldern Annan person 05

6 Din familjesituation forts. 9. Vilket är den blivande pappans/medförälderns personnummer? - vet ej 10. Hur många barn har du fött? Inga eller fler Din vikt & längd 11. Hur mycket väger du nu? cirka kg 12. Din vikt strax före denna graviditet? cirka kg 13. Hur lång är du? cirka cm Dina tobaks- & drogvanor 14. Mina rökvanor Jag har aldrig varit rökare Jag har slutat röka för mer än 3 månader sen Jag har slutat röka för mindre än 3 månader sen Jag röker, men inte dagligen 16. Mina snusvanor Jag har aldrig varit snusare Jag har slutat snusa för mer än 3 månader sen Jag har slutat snusa för mindre än 3 mån. sen Jag snusar, men inte dagligen Jag röker (antal) cigaretter per dag 15. Utsätts du av andras rök från tobak eller vattenpipa? Varje dag Några gånger i veckan En gång i veckan Mindre ofta Mycket sällan eller aldrig Jag snusar (antal) dosor per vecka 17. Har du prövat andra droger såsom hasch, marijuana, spice m.m.? Aldrig En gång 2-5 gånger 6-10 gånger Mer än 10 gånger 06

7 Dina alkoholvanor Ha de senaste 12 månaderna före denna graviditet i tankarna. Aldrig 1 gång i månaden eller mer sällan 2-4 gånger i månaden 2-3 gånger i veckan 4 gånger/ vecka eller mer 18. Hur ofta dricker du alkohol? eller fler 19. Hur många glas (se exempel) dricker du en typisk dag då du dricker alkohol? Ha de senaste 12 månaderna före denna graviditet i tankarna. Aldrig Mer sällan än en gång i månaden Varje månad Varje vecka Dagligen eller nästan varje dag 20. eller mer vid samma tillfälle? 21. Hur ofta under senaste året har du inte kunnat sluta dricka sedan du börjat? 22. Hur ofta under senaste året har du låtit bli att göra något som du borde för att du drack? 23. Hur ofta under senaste året har du behövt en drink på morgonen efter mycket drickande dagen innan? 24. Hur ofta under senaste året har du haft skuldkänslor eller samvetsförebråelser på grund av ditt drickande? 25. Hur ofta under senaste året har du druckit så att du dagen efter inte kommer ihåg vad du sagt eller gjort? Nej Ja, men inte under det senaste året Ja, under det senaste året 26. Har du eller någon annan blivit skadad på grund av ditt drickande? 27. Har en släkting eller vän, en läkare (eller någon annan inom sjukvården) oroat sig över ditt drickande eller antytt att du borde minska på det? 28. Oroar du dig för att du druckit alkohol under graviditeten? Nej Ja 07

8 Din hälsa & livssituation 29. Hur var din hälsa 3 månader innan du blev gravid? Mycket bra Bra Varken bra eller dålig Dålig Mycket dålig 30. Hur tycker du att din tandhälsa är? Mycket bra Bra Varken bra eller dålig Dålig Mycket dålig 31. Hur många timmar sover du vanligtvis en normal vardagsnatt? Om du jobbar natt/skift fyller du i det genomsnittliga antalet timmar du vanligtvis sover under ett dygn. timmar 32. Hur ofta träffar du släktingar, vänner eller bekanta till dig? Varje dag Några gånger per vecka En gång per vecka Mindre ofta Mycket sällan eller aldrig 33. Kan du få hjälp av någon om du har praktiska problem eller är sjuk? T.ex. få råd, låna saker, hjälp med matinköp, reparationer, barnpassning. Ja, alltid Ja, för det mesta Nej, för det mesta inte Nej, aldrig 34. Hur trygg eller otrygg känner du dig vanligtvis när du på kvällstid går ensam ute på den plats där du bor? Mycket trygg Ganska trygg Ganska otrygg Mycket otrygg 35. Känner du dig stressad? Med stress menas ett tillstånd då man känner sig spänd, rastlös, nervös, orolig eller okoncentrerad. Inte alls I viss mån Ganska mycket Väldigt mycket 36. Vad tror du om din förmåga att medverka till att din förlossning blir en positiv upplevelse? Mycket liten Mycket stor Vad tror du om din förmåga att bli en bra förälder? 08

9 Din hälsa & livssituation forts. 38. Har du någon gång känt dig kontrollerad av din partner eller någon annan närstående? 39. Har din partner eller någon annan för dig betydelsefull person någon gång gjort dig illa fysiskt på något sätt t.ex. luggat, knuffat, slagit eller sparkat dig? 40. Har du någon gång tvingats till eller utsatts för sexuella handlingar mot din vilja? 41. Har din partner någon gång gjort dig illa fysiskt på något sätt t.ex. slagit, knuffat eller sparkat dig sedan du blev gravid? 42. Har du någon gång tvingats till eller utsatts för sexuella handlingar mot din vilja sedan du blev gravid? Ja Nej 43. Är du i nuläget rädd för din partner eller någon annan person? 44. Har du fått stöd av kurator, psykolog eller socialsekreterare under de senaste två åren? Nej Ja, av vem?... Dina rörelsevanor 45. Hur mycket tid ägnar du en vanlig vecka åt fysisk träning som får dig att bli andfådd, till exempel löpning, motionsgymnastik eller bollsport? Räkna samman all tid (minst 10 minuter åt gången). 0 minuter/ingen tid Mindre än 30 minuter minuter (0,5-1 timme) minuter (1-1,5 timmar) minuter (1,5-2 timmar) Mer än 120 minuter (2 timmar) 46. Hur mycket tid ägnar du en vanlig vecka åt vardagsmotion, till exempel promenader, cykling eller trädgårdsarbete? Räkna samman all tid (minst 10 minuter åt gången). 0 minuter/ingen tid Mindre än 30 minuter minuter (0,5-1 timme) minuter (1-1,5 timmar) minuter (1,5-2,5 timmar) minuter (2,5-5 timmar) Mer än 300 minuter (5 timmar) 47. Hur kroppsligt ansträngande är vanligtvis ditt dagliga arbete eller sysselsättning? Inte ansträngande (övervägande stillasittande eller stående arbete) Ganska ansträngande (går ganska mycket) Ansträngande (går mycket och lyfter dessutom ganska mycket) Mycket ansträngande (tungt kroppsarbete) 09

10 Dina matvanor 48. Hur ofta äter du frukost? Dagligen Nästan varje dag Några gånger i veckan En gång i veckan eller mer sällan 49. Hur ofta äter du grönsaker och/eller rotfrukter? Två gånger per dag eller oftare En gång per dag Några gånger i veckan En gång i veckan eller mer sällan 50. Hur ofta äter du frukt och/eller bär? Två gånger per dag eller oftare En gång per dag Några gånger i veckan En gång i veckan eller mer sällan 51. Hur ofta äter du fisk eller skaldjur som huvudrätt, i sallad eller som pålägg? Tre gånger i veckan eller oftare Två gånger i veckan En gång i veckan Några gånger i månaden eller mer sällan 52. Hur ofta äter du fikabröd, choklad, godis, chips eller läsk/saft? Två gånger per dag eller oftare En gång per dag Några gånger i veckan En gång i veckan eller mer sällan 53. Hur ofta borstar du tänderna? 2 gånger per dag eller oftare 1 gång per dag Sällan eller oregelbundet 54. Jag godkänner den personuppgiftshantering som beskrivs i informationen (som finns först i enkäten) och att svaren kan användas för forskning: Ja Nej Datum:...Signatur:... Tack för att du svarat på frågorna! 10

11 11

12 12