Hälsokontroll allmän/utökad
|
|
- Niklas Berglund
- för 8 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 Hälsokontroll allmän/utökad Personuppgifter Personnummer: Namn: Adress: Postnummer: Telefon dagtid: Mobiltelefon: Mail: Civilstånd: Ort: Datum för besöket: Ansvarig SSK: (fylls i av Adocto) Företag/Privatperson: Typ av yrke: Heltid: Deltid: Skiftarbete: Nattarbete: Övertid tim. /vecka Jag godkänner härmed att mitt frågeformulär i avidentifierat skick får användas i arbetsmiljö- och hälsorapport Underskrift Ja Nej Om provsvaren avviker vill du ha uppföljning hos läkare på: Centrumkliniken Egen husläkare/ vårdcentral Har bokat tid för uppföljning hos läkare på Adocto Efter ca tre veckor får du hemskickat en sammanställning av din hälsokontroll inklusive provsvar. Om du blir kallad till läkaren kan det at ytterligare någon vecka innan du får hem sammanställningen.
2 Frågeformulär Hälsa & livsstil Svara på följande frågor genom att kryssa i rutan för ja eller nej i högerspalten, alternativt fyll i det påståendet som passar bäst på dig. Om du svarar ja fortsätt även på följdfrågorna som förekommer under vissa frågor. 1. Har du någon sjukdom? Vilken/vilka sjukdomar: 2. Tar du någon medicin? Vilken/vilka mediciner: 3. Vet du om det finns några ärftliga sjukdomar i din släkt? Vilken/vilka: 4. Har någon av dina föräldrar/syskon: a. Högt blodtryck b. Diabetes c. Insjuknat i hjärtinfarkt d. Insjuknat i stroke e. Kärlkramp 5. Har du det senaste halvåret haft någon form av återkommande besvär: a. Ont i bröstet b. Hjärtklappning c. Svimmat d. Yrsel e. Huvudvärk f. Besvär från rygg/nacke/axlar g. Smärta i benen vid promenad h. Magbesvär i. Allergi/astma j. Nedstämdhet/oro/ångest k. Sömnbesvär l. Eksem/hudbesvär 6. Röker du? Om ja; feströker 1-5 cig/dag 6-10 cig/dag cig/dag > 20 cig/dag Önskar du hjälp med att sluta röka? 7. Har du varit rökare? Om ja, under hur många år och i vilken omfattning? Ja Nej 8. Snusar du? Om ja, i vilken omfattning;
3 Hälsa & livsstil forts. Ja Nej 9. Hur ofta dricker du alkohol? Aldrig 1 ggr/mån 2-3ggr/mån 1 gång per vecka 2-3 ggr/v 4 ggr/v eller mer Hur många glas dricker du en typisk dag när du dricker? (Med glas menas 50 cl folköl / 33 cl starköl / 1 glas vitt/rött vin / 4 cl starksprit ex. whisky) 10. Hur ofta motionerar du (muskelträning/konditionsträning)? Aldrig Sporadiskt 1-2 ggr/vecka 3-5 ggr/ > än 5 ggr/v Om du motionerar, vilken typ av motion? 11. Har du bra kostvanor (så som en varierad kost samt regelbundna måltider som frukost, lunch, middag samt mellanmål)? Om nej, varför inte? 12. Har du stressymptom så som lättirritabilitet, oro och koncentrationssvårigheter? Aldrig Sällan Då och då Ofta Mycket ofta 13. Vad är din uppfattning om din hälsa? Mycket bra Bra Varken bra eller dålig Dålig Mycket dålig Om ej mycket bra : vad skulle du behöva för att skatta din hälsa till mycket bra?
4 Fysisk arbetsmiljö Ja Nej Förekommer några av dessa faktorer på din arbetsplats? 1. Buller eller störande ljud 2. Vibrationer (fordon, verktyg etc.) 3. Luftföroreningar 4. Klimatproblem (värme, kyla) 5. Kemikalier (olja, lösningsmedel o dylikt) 6. Dålig belysning 8. Bildskärmsarbete 9. Tunga lyft eller större muskelansträngningar 10. Obekväma arbetsställningar 11. Ensidiga arbetsrörelser Om du svarat ja på någon/några ovanstående faktorer, upplever du några besvär på grund av detta? Psykosocial arbetsmiljö Ringa in på skalan Nej=1 Ja=6 1. Trivs du med ditt arbete? Upplever du arbetet som utmanande/stimulerande? Har du möjlighet att påverka och bestämma delar av ditt arbete? Känner du dig stressad på ditt arbete? Kan du koppla av från jobbet på din fritid? Upplever du oro för din framtida arbetssituation? Känner du oro för att bli utsatt för hot och våld i ditt arbete? Ev. kommentarer till ovanstående:
5 Hälsosamtal Är du motiverad till en eventuell förändring (ex börja träna mer, ändra på kosten, sluta röka osv)? Finns det något som begränsar dig (ex tidsbrist, sjukdom, arbete, familj, motivation osv)? Frågor jag vill diskutera: Reflektion av samtalet (Fylls i av Adocto) Vad tar du med dig härifrån?
6 Medicinska undersökningar (fylls i av Adocto) Blodtryck: Puls: Vikt: Längd: BMI: Midjemått: Synundersökning (Utökad) Bilateralt: Höger öga: Vänster öga: Hörselundersökning (Utökad) EKG (Tillägg) Spirometri (Tillägg) Urinprov: Riskfaktorer Sjuksköterskans utlåtande Läkarens utlåtande Stockholm den: Ansvarig sjuksköterska: Ansvarig läkare:
Hälsoundersökning liten/allmän/utökad
Hälsoundersökning liten/allmän/utökad Personuppgifter Personnummer Telefon Namn Mail Adress Ansvarig SSK (fylls i av Adocto) Postnummer och ort Datum för besöket Företag/privatperson Tjänstgöringsgrad
Läs merHälsa & Livsstilsenkät
Hälsa & Livsstilsenkät Dina uppgifter Datum: Namn: Personnummer: Adress: Telefonnummer: Arbetsplats & avdelning: Yrke/arbetsuppgifter: Antal anställningsår i företaget: Hälsostatus de senaste 12 månaderna
Läs merHälsa & Livsstilsenkät
Hälsa & Livsstilsenkät Enkäten går bra att fylla i direkt på webben eller spara ner på datorn för att fylla i den senare. Gör så här: Fyll i hälsoenkäten och spara den på din dator. Bifoga sedan den sparade
Läs merHälsosamtalsenkät. regiongavleborg.se. Sätt ett kryss vid de alternativ som stämmer bäst in på dig. Först några frågor om din bakgrund.
Hälsosamtalsenkät Datum: Personnummer: Namn: Sätt ett kryss vid de alternativ som stämmer bäst in på dig. Först några frågor om din bakgrund. 1. Antal personer i ditt nuvarande hushåll då du även räknar
Läs merHälsodeklaration. Körkort Annan ID-handling Personlig kännedom. Inledande undersökning Regelbunden hälsokontroll Bedömning efter frånvaro Annan orsak:
Hälsodeklaration 1 (5) Blanketten gäller enligt Transportstyrelsens föreskrifter TSFS 2011:61 om hälsokrav m m enligt lagen (2011:725) om behörighet för lokförare. Hälsodeklarationen fylls i av den som
Läs merNorrbotten. Hälsoenkät för 30-åringar i Norrbotten
Norrbotten Hälsoenkät för 30-åringar i Norrbotten Personnummer:... Blodtryck:... Längd:... BMI:... Vikt:... Midjemått:... Bakgrund 1. Är du man eller kvinna? 1 Man 2 Kvinna 2. Vilken kommun bor du i? 1
Läs merHÄLSOFRÅGOR I 8:AN Inför hälsobesöket hos skolsköterskan
HÄLSOFRÅGOR I 8:AN Inför hälsobesöket hos skolsköterskan Här nedan finns frågor att svara på som rör skolmiljö, din hälsa och din livsstil. Om det är någon fråga du inte förstår, kan du vänta med att besvara
Läs merFrågeformulär angående din hälsa
Frågeforulär angående din hälsa Dagens datu: Aktuella sypto Sjukhistoria Personuppgifter Nan: Personnuer: - Arbete/Sysselsättning: Vikt: kg Längd: c Har Du under de seneste 5 åren kontrollerats eller behandlats
Läs merHälsoenkät för ungdomar i gymnasiet, Norrbotten
Hälsoenkät för ungdomar i gymnasiet, Norrbotten Namn och personnummer: Detta fyller skolsköterskan i: Datum för hälsosamtalet: Skola: Längd:...cm Vikt:...kg BMI: Kön: ARBETSMILJÖ Sätt ett kryss i rutan
Läs merMäta blodtryck och informera om levnadsvanor? Distriktssköterska Eva Ellbrant Öxnehaga vårdcentral Huskvarna
Mäta blodtryck och informera om levnadsvanor? Distriktssköterska Eva Ellbrant Öxnehaga vårdcentral Huskvarna Bakgrund Alltför många (?) kommer för att mäta sitt blodtryck. Gör vi nytta?? Vi DSK upplever
Läs merIFYLLES AV PATIENTEN SJÄLV! AUTOANAMNES / REMISSUNDERLAG VID UTREDNING INFÖR EVENTUELL ÖVERVIKTSKIRURG Personnummer
IFYLLES AV PATIENTEN SJÄLV! AUTOANAMNES / REMISSUNDERLAG VID UTREDNING INFÖR EVENTUELL ÖVERVIKTSKIRURG Namn Personnummer Adress Telefon (även riktnummer) E-post Postadress Telefon mobil Behöver du tolk?
Läs merNamn: Postadress: Telefon hem: Telefon arbete: Mobil: E-post: Yrke: Familj: Din längd:
Personnr: -- Dagens datum: Namn: Postadress: Postnummer: Telefon hem: Postort: Telefon arbete: Mobil: E-post: Yrke: Sjukskriven Nej Ja, på % Arbetslös Nej Ja, på % Familj: Din längd: Dina tidigare deltagande
Läs merHälsoenkät för ungdomar i årskurs 7, Norrbotten
Hälsoenkät för ungdomar i årskurs 7, Norrbotten Namn och personnummer: Detta fyller skolsköterskan i: Datum för hälsosamtalet: Skola: Längd:...cm Vikt:...kg BMI: Kön: ARBETSMILJÖ Sätt ett kryss i rutan
Läs merPatientenkät. Det här formuläret avser Din situation vid utskrivning och uppföljning efter rehabiliteringen
Patientenkät Det här formuläret avser Din situation vid utskrivning och uppföljning efter rehabiliteringen Vi följer upp vården för att vara säkra på att Du får en vård med hög kvalitet. För att kunna
Läs merHälsotest. Namn: E-mail: Telefon: Datum: www.inspirilla.com / www.nillaskitchen.com
1 Hälsotest Namn: E-mail: Telefon: Datum: 2 Bakgrundsdata 1 Kön q Man q Kvinna 2 Hur gammal är du? q 56 år eller äldre q 46 55 år q 36 45 år q 26 35 år q 25 år eller yngre 3a Vilket är Ditt civilstånd?
Läs merNorrbotten. Enkät för hälsosamtal i Norrbotten
Norrbotten Enkät för hälsosamtal i Norrbotten Hälsosamtal År:... 30 år 40 år 50 år 60 år Personnummer:... Blodtryck:... Längd:... BMI:... Vikt:... Midjemått:... Bakgrund 1. Är du man eller kvinna? 1 Man
Läs merUppföljningsformulär 2 och 5 år efter överviktsoperation
Uppföljningsformulär 2 och 5 år efter överviktsoperation Svar skickas till: Överviktsenheten Kirurgkliniken Västmanlandssjukhus 721 89 Västerås Till patienten! För några år sedan genomgick du en överviktsoperation.
Läs meraldrig sällan ibland ofta mycket ofta (1) - Hur ofta besväras du av huvudvärk
Sömn-enkät Namn:... Datum: Instruktioner: I denna sömn-enkät förekommer flera olika typer av frågor. Vissa frågor ska besvaras med att Du kryssar i rutan för ja eller nej. På några frågor ska Du försöka
Läs merElevhälsoenkät. Hälsofrågor till dig som går i årskurs 7. Det finns inga svar som är rätt eller fel. Kryssa i det alternativ som stämmer bäst för dig.
Elevhälsoenkät Hälsofrågor till dig som går i årskurs 7 Hej! I det här häftet finns frågor som rör din skolmiljö, hälsa och levnadsvanor. Några av frågorna kommer att vara underlag för statistik och de
Läs merSammanställning av. Hälso- och arbetsmiljöenkäten AFA för Södermöre kommundelsförvaltning, Södermöreskolan. November 2009
Sammanställning av Hälso- och arbetsmiljöenkäten AFA för Södermöre kommundelsförvaltning, Södermöreskolan November 29 1 7. Var du med och besvarade AFA-enkäten i "En frisk satsning" 25-26? A. Ja B. Nej
Läs merHovslagarnas Arbetsmiljö
Bilaga 1 Hovslagarnas Arbetsmiljö Besvara enkäten. OBS! Frågor finns tryckta på båda sidor Posta enkäten i bifogat svarskuvert (som redan är frankerat) Har du frågor ring på telefon 040-41 54 91 eller
Läs merMETABOL INTERVENTION (MINT) DEN SVENSKA IMPACT-STUDIEN. Patientenkät - Bas
METABOL INTERVENTION (MINT) DEN SVENSKA IMPACT-STUDIEN Patientenkät - Bas Namn: Personnummer: Datum: Att tänka på när du fyller i enkäten: Det finns inga svar som är rätt eller fel, det är din personliga
Läs merPatientenkät. Det här formuläret avser Din situation vid inskrivning för rehabilitering
Patientenkät Det här formuläret avser Din situation vid inskrivning för rehabilitering Vi följer upp vården för att vara säkra på att Du får en vård med hög kvalitet. För att kunna göra det på bästa sätt
Läs merBehandlingar Specialistgruppen AB
Behandlingar Specialistgruppen AB Specialistgruppen är precis som det låter, en mottagning med ett antal specialister inom en rad olika områden. Här finns naprapater, företagssköterska, läkare, psykolog,
Läs merHÄLSOFRÅGOR TILL DIG SOM GÅR I GYMNASIET
HÄLSOFRÅGOR TILL DIG SOM GÅR I GYMNASIET I den här enkäten ställer vi frågor om mat och sovvanor, fysisk aktivitet och fritid, skola och arbetsmiljö, trivsel och relationer och din hälsa som sen utgör
Läs merHälsodeklaration lokförare
1 (6) Blanketten gäller för dig som utför en eller flera av följande arbetsuppgifter: förare av tåg, förare vid spärrfärd eller förare vid växling i huvudspår enligt Transportstyrelsens föreskrifter om
Läs merAllmänna frågor vid nack- och ryggbesvär
Bästa Patient Inför Ditt besök på grund av rygg- och/eller nackbesvär ber vi Dig fylla i frågeformuläret så noggrant som möjligt Det här formuläret underlättar hantering och bedömning av dina besvär. Med
Läs merHälsoformulär. Till dig som är gravid. / / År Månad Dag. Fylls i av barnmorska. Fylls i av tandhygienist
MÖDRAHÄLSOVÅRDEN & SALUT-SATSNINGEN I VÄSTERBOTTEN Till dig som är gravid Hälsoformulär Fylls i av barnmorska Beräknad förlossning: / / År Månad Dag Hälsocentral Kod: Hälsoformuläret skickas till: tandvårdsklinik:...
Läs merVarför så många frågor?
Sid 1 av 10 Varför så många frågor? Du kan försäkra en kommande sjukdom eller olyckshändelse, men inte sjukdomar som redan finns idag. Varför behövs en hälsodeklaration? Din försäkring bygger på att flera
Läs merKontaktuppgifter & arbete
Kontaktuppgifter & arbete Dagens datum: / / Vårdcentral: År Månad Dag Namn: Persnr: X1. Vilken typ av sysselsättning har du för närvarande i huvudsak? Yrkesarbetar, anställd Studerar, praktiserar Yrkesarbetar,
Läs merHälsodeklaration YoungLiving More Health
Sida 1/6 Hälsodeklaration Hälsodeklaration YoungLiving More Health YoungLiving More Health kan sökas för dig som är 16-28 år. Hälsodeklarationen ska fyllas i och undertecknas tidigast 3 månader före försäkringens
Läs merTACK FÖR ATT DU HAR VISAT INTRESSE FÖR ATT SÖKA ANSTÄLLNING HOS OSS!
TACK FÖR ATT DU HAR VISAT INTRESSE FÖR ATT SÖKA ANSTÄLLNING HOS OSS! Vi bifogar en anställningsansökan som vi vill att du fyller i mycket noggrant och bifogar de handlingar som framgår av bilageförteckningen.
Läs merPersonnr... Namn:... Adress:...... Tel bost:... 4. Hemmavarande barn: nej ja antal... 5a. Gravid för närvarande nej ja graviditetsvecka
BÄCKENSTUDIE GRAVIDA FRÅGEFORMULÄR 1 Personnr... Namn:...... Adress:............. Tel bost:... Dagens datum:... Tel arb:..... 1. Ålder...år 2. Kön man kvinna 3. Ensamboende nej ja 4. Hemmavarande barn:
Läs merFrågeformulär för utvärdering av rehabiliteringsinsatser i Skåne
Frågeformulär för utvärdering av rehabiliteringsinsatser i Skåne Det här formuläret avser Din situation vid starten, avslutningen samt uppföljningen av rehabiliteringen Vi följer upp vården för att vara
Läs merEnkät forskningsprojekt, 6 månader efter utbildning i hjärt-lungräddning med hjärtstartare
Enkät forskningsprojekt, 6 månader efter utbildning i hjärt-lungräddning med hjärtstartare 1) Kodnummer (personligt kodnummer) År Mån Dag Tim Min 2) Utbildningsdag och tid, klockan 3) Uppföljande samtal
Läs merPersonuppgifter: Efternamn, samtliga förnamn, tilltalsnamnet understruket Födelseår -månad -dag -nummer
Jag söker anställning som i huvudsak: Uniformerad bevakning Civil bevakning Ordningshållning Plats för foto Arbetstid: Heltid Halvtid / Deltid Behov Sommarvikariat Dag Natt Kväll Helg Personuppgifter:
Läs merTORSÅS KOMMUN, 2012 ÅRSKURS 8 BAKGRUNDSVARIABLER. * Den totala summan av antal/andel tjejer, killar och annan könstillhörighet.
TORSÅS KOMMUN, 2012 ÅRSKURS 8 * Den totala summan av antal/andel tjejer, killar och annan könstillhörighet. BAKGRUNDSVARIABLER KÖN Tjejer Killar Annan Totalt* Antal Andel Antal Andel Antal Andel Antal
Läs merHur du mår och upplever din hälsa påverkas av många faktorer. En stor del hänger ihop med din livsstil vad gäller mat, motion, alkohol och tobak.
Hälsa Sjukvård Tandvård Livsstilsguide Din livsstil du kan göra mycket för att påverka din hälsa Hur du mår och upplever din hälsa påverkas av många faktorer. En stor del hänger ihop med din livsstil vad
Läs merÄrftlighet Ange om dina föräldrar, syskon, barn eller person du lever med är överviktiga
IFYLLES AV PATIENTEN SJÄLV! Datum: Frågeformulär till patienter som önskar genomgå fetmakirurgi Namn Personnummer Adress Postadress Telefon (även riktnummer) Telefon mobil E-post Behöver du tolk? Om ja
Läs merAllmänna data de senaste 12 månaderna fram till du fick din hjärtinfarkt
Enkät 1 till patienten Allmänna data de senaste 12 månaderna fram till du fick din hjärtinfarkt Sätt ett kryss vid varje fråga/påstående som bäst stämmer på dig A. Har du fått diagnosen hjärtinfarkt nu?
Läs merHälsofrågor i årskurs 7
Elevhälsoenkät Norrbotten Läsår 2018/2019 Hälsofrågor i årskurs 7 Namn: Personnummer: Mobilnummer: Längd: Skola: Klass: Vikt: Frågorna i den här enkäten handlar om din hälsa och dina levnadsvanor. Det
Läs merProv: Möte i korridor, Medicin Svar elev A.
Prov: Möte i korridor, Medicin Svar elev A. Uppgift 1. Vad gör du och hur bemöter du kvinnan? Svar. Jag går framtill henne och säger att jag är undersköterska och säger mitt namn, och frågar vad det är,
Läs merHälsofrågor gymnasiet
Hälsofrågor gymnasiet Namn och personnummer: Detta fyller skolsköterskan i: Datum för hälsosamtalet: Skola/klass: Längd:...cm Vikt:...kg ARBETSMILJÖ 1. Jag tycker att... Sätt ett kryss i rutan som passar
Läs merHälsa på lika villkor? År 2010
TABELLER Hälsa på lika villkor? År 2010 Norrbotten Innehållsförteckning: Om undersökningen... 2 FYSISK HÄLSA... 2 Självrapporterat hälsotillstånd... 2 Kroppsliga hälsobesvär... 3 Värk i rörelseorganen...
Läs merHälsofrågor i Gymnasiet
Elevhälsoenkät Norrbotten Läsår 2018/2019 Hälsofrågor i Gymnasiet Namn: Personnummer: Mobilnummer: Längd: Skola: Klass: Vikt: Frågorna i den här enkäten handlar om din hälsa och dina levnadsvanor. Det
Läs merNamn: Datum: Tryck på skicka-knappen på sista sidan för att skicka in din hälsodeklaration, eller maila den till
Namn: Datum: Tryck på skicka-knappen på sista sidan för att skicka in din hälsodeklaration, eller maila den till andreas@biohalsa.nu Namn: Födelsedata år-må-dag: Ålder: Postadress: Postnummer: Postort:
Läs merHälsofrågor årskurs 7
Hälsofrågor årskurs 7 Namn och personnummer: Denna ruta fyller skolsköterskan i: Datum för hälsosamtalet: Skola/klass: Längd:...cm Vikt:...kg Syn: Rygg: ARBETSMILJÖ 1. Jag tycker att... Sätt ett kryss
Läs merFolkhälsodata 2000-2012 Befolkning i åldern 18-80 år. Kommun: Helsingborg
Folkhälsodata -12 Befolkning i åldern 18- år : Helsingborg resultat tänk på följande vid tolkning av andelar och trender: I varje kommun exklusive Malmö, Helsingborg, Lund och Kristianstad består urvalet
Läs merFör alla 2014. En undersökning om barns och ungas hälsa av Landstinget Sörmland. För alla.indd 1 2014-01-13 09:01:53
För alla 2014 En undersökning om barns och ungas hälsa av Landstinget Sörmland. För alla.indd 1 2014-01-13 09:01:53 För alla.indd 2 2014-01-13 09:01:53 Frågor om dig och din familj Sätt ett kryss på varje
Läs merDen personliga diabetesboken
Den personliga diabetesboken Ta alltid med dig din diabetesbok när du ska träffa någon inom sjukvården. Min personliga diabetesbok Namn Personnummer Min diabetesläkare Min diabetessköterska Telefonnummer
Läs merOm mig 2014. Snabbrapport för grundskolans år 8 per kön
Om mig 2014 Snabbrapport för grundskolans år 8 per kön Om mig är en webbaserad enkät om ungdomars hälsa och livsstil som genomfördes för första gången under hösten 2014. Enkäten är ett samarbete mellan
Läs merHÄLSODEKLARATION FÖR KVINNAN
HÄLSODEKLARATION FÖR KVINNAN Namn. Personnummer... Adress Postnummer och ort.. Telefon bostad... Mobiltelefon. Yrke/Arbete.. Datum Vad heter din partner? Namn.. Personnummer Civilstånd Gift Sambo Vikt.Kg
Läs merElevhälsoenkät. Hälsofrågor till dig som går i årskurs 7
Elevhälsoenkät Hälsofrågor till dig som går i årskurs 7 Hej! I det här häftet finns frågor som rör din hälsa, hem- och lärmiljö och dina levnadsvanor. Några av frågorna kommer att vara underlag för statistik
Läs merHÄLSOFRÅGOR I GYMNASIET ÅR 1
Elevhälsoenkät Västerbotten HÄLSOFRÅGOR I GYMNASIET ÅR 1 Namn: Personnummer: Detta fyller skolsköterskan i: Datum: Längd: (cm) Vikt: (kg) Svaren på hälsofrågorna används i hälsosamtalet med skolsköterskan.
Läs merALLERGI- UTREDNING FRÅGEFORMULÄR
Formuläret är utarbetat av docent Ulf Bengtsson, professor Olle Löwhagen och doktor Rosita Sundberg, Astma-och allergimottagningen, SU Sahlgrenska, Göteborg och docent Nils Eriksson, Lungallergimottagningen,
Läs merHälsofrågor årskurs 7
Hälsofrågor årskurs 7 Namn och personnummer: Denna ruta fyller skolsköterskan i: Datum för hälsosamtalet: Skola/klass: Längd:...cm Vikt:...kg Syn: Rygg: ARBETSMILJÖ 1. Jag tycker att... Sätt ett kryss
Läs merHÄLSOENKÄT ÅK 7-9. Gör så här:
HÄLSOENKÄT ÅK 7-9 Gör så här: Svara på frågorna i tur och ordning, fråga om du behöver hjälp. Det finns inga rätt eller fel svar! Svara det som stämmer bäst för dig. Vissa frågor handlar om hur det varit
Läs merHälsoenkät för ungdomar i årskurs 4, Norrbotten
Hälsoenkät för ungdomar i årskurs 4, Norrbotten Namn och personnummer: Detta fyller skolsköterskan i: Datum för hälsosamtalet: Skola: Längd:...cm Vikt:...kg BMI: Kön: ARBETSMILJÖ Sätt ett kryss i rutan
Läs merAtt tänka på innan du börjar:
Årskurs 7 2014 Hej! Det här är ett häfte med frågor om hur du mår och hur du har det i skolan, hemma och på fritiden. Undersökningen genomförs av Landstinget Sörmland och resultaten används för att förbättra
Läs merHÄLSOENKÄT ÅK 1-3 gymnasiet
HÄLSOENKÄT ÅK 1-3 gymnasiet Frågorna i den här enkäten handlar om din hälsa. Det är bara skolsköterskan och skolläkaren som kan ta del av dina svar när ni går igenom dem vid hälsosamtalet. Gör så här:
Läs merHÄLSOFRÅGOR TILL DIG SOM GÅR I GYMNASIET
HÄLSOFRÅGOR TILL DIG SOM GÅR I GYMNASIET I den här enkäten ställer vi frågor om din hälsa, levnadsvanor, trivsel, relationer och skolmiljö. Frågorna utgör grunden för ditt hälsosamtal. I samband med samtalet
Läs merTack för att du har visat intresse för att söka anställning hos oss!
Tack för att du har visat intresse för att söka anställning hos oss! Vi bifogar en anställningsansökan som vi vill att du fyller i mycket noggrant och bifogar de handlingar* som framgår av bilageförteckningen.
Läs merHÄLSODEKLARATION FÖR KVINNAN
HÄLSODEKLARATION FÖR KVINNAN Namn. Personnummer... Adress Postnummer och ort.. Telefon bostad... Mobiltelefon. e-post. Vad arbetar du med?.. Datum Vad heter din partner? Namn.. Personnummer Hur länge har
Läs merHälsoundersökning av män födda 1920-1924
ULSAM-88 Löpnr:... Hälsoundersökning av män födda 1920-1924 Detta frågeformulär innehåller frågor om din hälsa, dina aktiviteter och kostvanor och om din sinnesstämning. Fyll i formuläret och ta med det
Läs merInformation till dig som har kranskärlssjukdom
Information till dig som har kranskärlssjukdom Sammanställning av Eva Patriksson leg.sjusköterska Granskad av Maria Lachonius verksamhetsutvecklare kardiologi, Truls Råmunddal specialistläkare kardiologi
Läs merHälsosamtalsenkät - referensenkät
Hälsosamtalsenkät - referensenkät Datum: Namn: Personnummer: Sätt ett kryss vid de alternativ som stämmer bäst in på dig. Först några frågor om din bakgrund 1. Antal personer i ditt nuvarande hushåll då
Läs merHÄLSOKOLL ALKOHOL FRÅGEFORMULÄR MED SJÄLVTEST
HÄLSOKOLL ALKOHOL FRÅGEFORMULÄR MED SJÄLVTEST DATUM:... NAMN:... PERSONNUMMER:... Här följer ett antal frågeformulär om din alkoholsituation, ditt hälsotillstånd, dina övriga levnadsvanor och dina tankar
Läs merOm mig 2015. Snabbrapport år 8. Norrköpings kommun. Detta är en automatiserad rapport baserad på ogranskad data.
Om mig 2015 Snabbrapport år 8 Norrköpings kommun Detta är en automatiserad rapport baserad på ogranskad data. Rapporten innehåller resultat för grupper om minst fem elever. 1. Skola: Antal svarande: 1072
Läs merOhälsans trappa 2004
Har långvarig sjukdom. Procent av arbetare i olika åldersgrupper. Alla 16 64 år 16 29 år 30 44 år 45 64 år Har sådan sjukdom 49 35 42 62 svår sjukdom (svåra eller mycket svåra besvär) 22 14 16 30 sjukdom
Läs merArbetsförmåga efter höft- eller knäledsplastik Baseline frågeformulär
Arbetsförmåga efter höft- eller knäledsplastik Baseline frågeformulär Projekt ID- nummer Formuläret besvarades den Behandlande sjukgymnast 1. Bakgrundsinformation 1.1 Vilken operation planeras för dig?
Läs merÅLDERSTEST. Hur ofta äter du stekt eller grillad mat? 4 Ofta 3 En gång per dag 2 Två gånger per vecka 1 En gång per vecka -2 Mycket sällan
ÅLDERSTEST Hur ofta äter du stekt eller grillad mat? Hur många portioner grönsaker äter du per dag (1 port 1 dl) 3 Nästan aldrig 2 Två portioner i veckan 1 En portion i veckan -1 Tre portioner per dag
Läs merRisks of Occupational Vibration Injuries (VIBRISKS)
Working Document: WP4-N6 Risks of Occupational Vibration Injuries (VIBRISKS) European Commission FP5 Project No. QLK4-2002-02650 Title: Whole-body vibration Initial Assessment Self-Administered Questionnaire
Läs merBarn- och ungdomsenkät i Kronobergs län Årskurs 5
Barn- och ungdomsenkät i Kronobergs län Årskurs 5 Hur mår du? Anledningen till att vi gör den här undersökningen är att vi vill få kunskap om ungas hälsa och levnadsvanor. Alla elever i årskurserna 5,
Läs merDina levnadsvanor. Du kan göra mycket för att påverka din hälsa
Dina levnadsvanor Du kan göra mycket för att påverka din hälsa Hur du mår och hur du upplever din hälsa påverkas av många faktorer. Framför allt är dina levnadsvanor viktiga, det gäller bland annat mat,
Läs merHur mår du? Unnar du dig själv det underhåll och bränsle din kropp och själ behöver?
Hur mår du? Unnar du dig själv det underhåll och bränsle din kropp och själ behöver? Fysisk aktivitet Vad menas med fysisk aktivitet? Fysisk aktivitet definieras som all typ av rörelse som ger ökad energiförbrukning.
Läs merSjälvinskrivningsdokument
Självinskrivningsdokument Hej För att förenkla och förbättra kvaliteten på de uppgifter som vi dokumenterar om dig ber vi dig att förbereda ditt möte hos oss genom att så gott det går fylla i de uppgifter
Läs merAnställningsansökan Sida 1 av 6
Sida 1 av 6 Ankom Plan B, datum Ifylles av den sökande Efternamn, förnamn (tilltalsnamnet understrykes). Även tidigare efternamn anges. Personnummer Bostadsadress, postnummer och postadress Telefon (även
Läs merDrogvanor hos gymnasieelever i år 2 på gymnasiet folkbokförda i Kalmar kommun Vt. 2007.
Drogvanor hos gymnasieelever i år 2 på gymnasiet folkbokförda i Kalmar kommun Vt. 7. Undersökningen genomfördes under vårterminen 7 och bygger på 578 inlämnade svar av elever i år 2 på gymnasiet som var
Läs merÅrtal: Löpnummer: Namn: Personnummer: Datum för ifyllande:
(Ifylles av klinik) Klinik (Text eller Kod): Årtal: Löpnummer: Namn: Personnummer: Datum för ifyllande: Läs frågorna noga! Ibland ber vi dig att enbart ange ett alternativ, ibland är frågan ställd så att
Läs merHälsodeklaration - övrig personal i spårbunden trafik
1 (6) Blanketten gäller för övrig personal med arbetsuppgifter av betydelse för trafiksäkerheten enligt Järnvägsinspektionens föreskrifter och allmänna råd om hälsoundersökning och hälsotillstånd (BV-FS
Läs merAllmänna frågor vid nack- och ryggbesvär
Allmänna frågor vid nack- och ryggbesvär Ryggkirurgi / Ortoped Bästa Patient Inför Ditt besök på grund av rygg- och/eller nackbesvär ber vi Dig fylla i frågeformuläret så noggrant som möjligt Det här formuläret
Läs merFrågeformulär till patienter som vill genomgå fetmakirurgi0b
AUTOANAMNES FÖR PATIENTER - 1 (10) 7673-1 Frågeformulär till patienter som vill genomgå fetmakirurgi0b Namn Personnummer OBS! Rökning ökar risken för komplikationer och sår i magsäcksfickan efter fetmakirurgi.
Läs merBehandlingsalternativ Specialistgruppen AB
Behandlingsalternativ Specialistgruppen AB Specialistgruppen är precis som det låter, en mottagning med ett antal specialister inom en rad olika områden. Här finns naprapater, företagssköterska, läkare,
Läs merFörmaksflimmer 1 (10) Hjärtrytmrubbningar SÄS Utgåva 3. Fastställandedatum Dokument-id 27416
Medicinsk Patientinformation patientinformation Förmaksflimmer Hjärtrytmrubbningar SÄS Utgåva 3. Fastställandedatum 2017-12-20. Dokument-id 27416 1 (10) Om förmaksflimmer i korthet Förmaksflimmer är den
Läs merOm mig 2014. Snabbrapport år 8 Norrköpings kommun. Detta är en automatiserad rapport baserad på ogranskad data.
Om mig 2014 Snabbrapport år 8 Norrköpings kommun Detta är en automatiserad rapport baserad på ogranskad data. Rapporten innehåller resultat för grupper om minst fem elever. 1. Skola: (N=479) (N=410) Djäkneparksskolan
Läs merSamtliga kategorier. Instämmer. Helt. Nästan helt. Knappast. Inte alls 100% 90% 80% 70% 60% Resultat Betydelse Angelägenhet 40% 30% 20% 10%
Samtliga kategorier 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Trivsel Ledarskap Tid för planering Arbetsplatsutveckling Verksamhetsmål Utveckling Inflytande Uppskattning Engagemang Energi Medarbetarundersökning Höst 2005 Samtliga
Läs merPatientformulär. Bättre Omhändertagande av patienter med Artros. Uppföljning
Patientformulär Bättre Omhändertagande av patienter med Artros Uppföljning Tack för att Du tar Dig tid att svara på samtliga frågor! All information Du lämnar kommer att behandlas konfidentiellt och sparas
Läs merPlan för Hälsoprogrammet HälsoSam Ström Bilaga 1. 1. 2. 3. 4.5. 6.7.8. 9. 10. 2 månader 4 månader 12 månader. Δ Δ Δ Δ Δ Δ Δ Δ Δ Δ Δ Δ Δ 8 gruppträffar
Plan för Hälsoprogrammet HälsoSam Ström Bilaga 1 1. 2. 3. 4.5. 6.7.8. 9. 10. 2 månader 4 månader 12 månader Δ Δ Δ Δ Δ Δ Δ Δ Δ Δ Δ Δ Δ 8 gruppträffar 1. Projektledare/sjukgymnast och distriktssköterska;
Läs merVilket eller vilka symptom upplever du som mest besvärande?
1 Frågeformulär vid Yrsel-Tinnitus-Smärta YTS-kliniken Namn Ålder Adress Telefon Mobiltelefon E-mailadress Datum Yrke Studerande Pensionär Har du en av följande sjukdomar? Hjärt-/kjärlsjukdom Smärta i
Läs merFolkhälsoenkäten 2010
Folkhälsoenkäten 2010 : Resultat för Norrlandslänen och övriga Sverige FoUU staben Västerbottens läns landsting 901 89 UMEÅ I Innehållsförteckning Förord III Hälsa 1 Välbefinnande 20 Läkemedel 44 Vårdutnyttjande
Läs merElevhälsoenkät. Hälsofrågor till dig som går i gymnasiet
Elevhälsoenkät Hälsofrågor till dig som går i gymnasiet Hej! I det här häftet finns frågor som rör din hälsa, hem- och lärmiljö och dina levnadsvanor. Några av frågorna kommer att vara underlag för statistik
Läs merOm mig 2015 Snabbrapport år 8 Ektorpsskolan
Om mig 2015 Snabbrapport år 8 Ektorpsskolan Viktig information om rapporten: Syftet med snabbrapporterna är att ge dig som arbetar i kommunen eller skolan snabb återkoppling av resultaten. Det är en automatiserad
Läs merUngdomsenkät Om mig 1
Ungdomsenkät Om mig 1 Om mig Det här är en enkät med frågor om hur du mår och vad du gillar att göra. Enkäten har tagits fram tillsammans med andra ungdomar i Östergötland och kommer att användas så att
Läs merPatientformulär Bättre Omhändertagande av patienter med Artros
Patientformulär Bättre Omhändertagande av patienter med Artros Första besök Tack för att du tar dig tid att svara på samtliga frågor! All information du lämnar kommer att behandlas konfidentiellt och sparas
Läs merKONTAKTINFORMATION ÅHÖRARKOPIOR (FÖRÄLDRAR) GÄSTBOK BLOGG
VIKTEN MAN KVINNA ALKOHOLSTYRKAN HUR FORT MAN DRICKER OM MAN ÄTER SAMTIDIGT MAN DRICKER STANDARDGLAS INNEHÅLLER 12 G 100% ALKOHOL 33 cl starköl 50 cl folköl 15 cl vin 4 cl starksprit 8 cl starkvin FÖRÄLDRARS
Läs merFolkhälsoenkät Barn och Unga i Skåne och Helsingborg 2012. SLF Strategisk samhällsplanering
Folkhälsoenkät Barn och Unga i och 212 Under våren 212 svarade alla elever i och i i åk 6, 9 och 2 i gymnasiet på frågor om hälsa T ex om hälsa, fritidsvanor, matvanor, alkohol, narkotika, spel, sex och
Läs merHälsa. Livsstil kan förbättra kroppslig och psykisk hälsa
Hälsa Livsstil kan förbättra kroppslig och psykisk hälsa Vad kan man själv påverka? 1. Kost. 2. Fysisk aktivitet. 3. Vikt. 4. Rökning. 5. Alkohol. 6. Social aktivering. På sidan 3-4 finns ett test där
Läs merAnsökan gruppförsäkring för Sveriges Åkeriföretag
Skicka in din ansökan/hälsodeklaration/avanmälan i ett portofritt kuvert och skriv: Frisvar Förenade Liv Gruppförsäkring AB, Svarspost 121310901, 110 00 Stockholm Ansökan gruppförsäkring för Sveriges Åkeriföretag
Läs merUnderlag för motiverande förändringssamtal kring hälsa. Cerifierad konsult Carina Winnersjö Carinas Testkund
Underlag för motiverande förändringssamtal kring hälsa Cerifierad konsult Carina Winnersjö Carinas Testkund Utvecklad av Docent Sven Setterlind Stress Management Center AB Karlstad Träffgatan 4 136 44
Läs merrågeformulär till patienter som önskar genomgå fetmakirurgi!
0FB AUTOANAMNES FÖR PATI ENTER - 1 (8) rågeformulär till patienter som önskar genomgå fetmakirurgi! Namn Personnummer Du bör/ska använda dig av stegräknare och gå i snitt 10 000 steg/dag. 1PB AUTOANAMNES
Läs mer