Arbetsförmåga efter höft- eller knäledsplastik Baseline frågeformulär

Transkript

1 Arbetsförmåga efter höft- eller knäledsplastik Baseline frågeformulär Projekt ID- nummer Formuläret besvarades den Behandlande sjukgymnast

2 1. Bakgrundsinformation 1.1 Vilken operation planeras för dig? Höftledsplastik Knäledsplastik 1.2 Är du sen tidigare opererad med höft- eller knäledsplastik? Ja, höftledsplastik Ja, knäledsplastik Nej 1.3 Man Kvinna 1.4 Hur gammal är du? Civilstånd: Ensamstående Gift/sammanboende/reg. partnerskap 1.6 Är du född i Sverige? Ja Nej 1.7 Om du inte är född i Sverige, hur många år har du varit här?

3 2. Utbildningsbakgrund 2.1 Vilken är din högsta fullföljda utbildningsnivå? Grundskola mindre än 7 år Grundskola 8-9 år Gymnasium 2-3 år Högskola/universitet 3 år eller mer Folkhögskola Annan utbildning - Vilken 3. Frågor om din arbetssituation 3.1 Vilket yrke har Du? 3.2 Vilka är dina huvudsakliga arbetsuppgifter? 3.3. Arbetar du för närvarande? Ja Nej 3.4 Hur många timmar arbetar du en vanlig vecka? a. Anställd b. Egen företagare c. Är för närvarande sjukskriven 100% 75% 50% 25% 3.5 Vilken typ av arbetsgivare har du? Privat arbetsgivare Offentlig (stat, landsting, kommun) Egenföretagare Bemanningsföretag Annan organisation (förening, förbund)

4 3.6 Har Du under det senaste året varit sjukskriven på grund av Dina höft- /knäbesvär? Ja Nej I så fall sammanlagt hur länge? Mindre än en månad 1-3 månader Mer än tre månader 3.7. Hur upplever du din nuvarande arbetsförmåga jämfört med då den var som bäst? Skatta din nuvarande arbetsförmåga mellan 0-10 där 0 innebär att du inte kan arbeta alls och 10 motsvarar din arbetsförmåga då den var som bäst Helt arbetsoförmö- gen Arbetsförmåga då den var som bäst 4. Artrosskola 4.1 Har du blivit erbjuden artrosskola enligt BOA på din vårdcentral? Ja Nej 4.2 Om Ja, har du genomgått artrosskola enligt BOA på din vårdcentral? Ja Nej 4.3 Om du har genomgått artrosskola enligt BOA, har du tränat enligt de instruktioner du fick i samband med artrosskolan? Ja Nej

5 Levnadsvanor 5. Tobak Markera ett alternativ på varje fråga 5.1 Rökvanor Jag har aldrig varit rökare Jag har slutat röka för mer än 6 månader sen Jag har slutat röka för mindre än 6 månader sen Jag röker, men inte dagligen Jag röker dagligen 1-9 cigaretter per dag cigaretter per dag 20 eller fler cigaretter per dag 5.2 Snusvanor Jag har aldrig varit snusare Jag har slutat snusa för mer än 6 månader sen Jag har slutat snusa för mindre än 6 månader sen Jag snusar men inte dagligen Jag snusar dagligen 1-3 dosor per vecka 4-6 dosor per vecka 7 dosor eller fler per vecka

6 6. Fysisk aktivitet 6.1 Hur mycket tid ägnar du en vanlig vecka åt fysisk träning som får dig att bli andfådd, till exempel löpning, motionsgymnastik eller bollsport? 0 minuter/ingen tid mindre än 30 minuter (< 0,5 timme) minuter (0,5 - < 1 timme) minuter (1 - < 1,5 timme) minuter (1,5 - < 2 timmar) 120 minuter eller mer ( 2 timmar) 6.2 Hur mycket tid ägnar du en vanlig vecka åt vardagsmotion, till exempel promenader, cykling eller trädgårdsarbete? Räkna samman all tid (minst 10 minuter åt gången) 0 minuter/ingen tid mindre än 30 minuter (< 0,5 timme) minuter (0,5 - < 1 timme) minuter (1 - < 1,5 timme) minuter (1,5 - < 2 timmar) minuter (2 - < 5 timmar) 300 minuter eller mer ( 5 timmar) 6.3 Jämfört med andra i Din ålder, anser du att du är Mycket mindre fysiskt aktiv Något mindre fysiskt aktiv Ungefär lika fysiskt aktiv Något mer fysiskt aktiv Mycket mer fysiskt aktiv

7 7. Instruktion: Stäm noga av svarsalternativen för varje fråga du svarar på. Låg siffra betyder inte alltid bra förhållanden Stämmer Stämmer Stämmer Stämmer Stämmer i hög ganska i viss knappast inte alls grad bra mån Det finns tydliga mål för mitt arbete 7.2 Mitt arbete innehåller positiva utmaningar 7.3 Det ställs oförenliga krav på mig i mitt arbete 7.4 Jag har kontroll över min arbetssituation 7.5 Jag kan lösa problem som uppstår i arbetet 7.6 Arbetet kräver att jag kan koncentrera mig hela tiden och kan fatta beslut 7.7 Jag har för svåra arbetsuppgifter 7.8 Arbetet påverkar min minnesförmåga negativt 7.9 Jag kan räkna med att vid behov få stöd och hjälp från min närmaste chef 7.10 Jag kan räkna med att vid behov få stöd och hjälp av mina arbetskamrater 7.11 Jag kan själv bestämma min arbetstakt 7.12 Jag har för många arbetsuppgifter/ för mycket arbete

8 Stämmer Stämmer Stämmer Stämmer Stämmer i hög ganska i viss knappast inte alls grad bra mån På min arbetsplats behandlas män och kvinnor jämlikt 7.14 På min arbetsplats behandlas äldre och yngre lika 7.15 Det har förekommit mobbning och trakasserier på min arbetsplats under de senaste 6 månaderna 7.16 Arbetet tillåter variation i arbetsrörelserna 7.17 Arbetet medför obekväma arbetsställningar 7.18 Arbetet innehåller tunga lyft och bärarbete 7.19 Jag är utsatt för vibrationer i arbetet

9 8. Möjligheter till anpassning av ordinarie arbete/sjuk- och flexibilitetsmått 8.1 Om du någon dag känner Dig hängig, har värk, är förkyld eller liknande, kan Du då anpassa ditt arbete (alternativt det arbete du senast hade) till hur Du mår? Aldrig Sällan Ibland Ofta 8.2 På vilket sätt kan Du anpassa Ditt arbete (alternativt det arbete du hade senast) om Du känner Dig hängig, har värk, är förkyld eller liknande? Markera samtliga alternativ som stämmer för dig Kan utföra nödvändigt arbete och skjuta upp resten Kan välja bland olika arbetsuppgifter Kan få hjälp av arbetskamrater Kan arbeta långsammare Kan ta längre raster Kan förkorta arbetsdagen Kan gå hem och göra arbetet senare Kan arbeta utan att bli störd på arbetsplatsen Kan arbeta hemma

10 9. EQ- 5D, Hälsorelaterad livskvalité 9.1 Rörlighet Jag går utan svårigheter Jag kan gå men med viss svårighet Jag är sängliggande 9.2 Hygien Jag behöver ingen hjälp med min dagliga hygien, mat eller påklädning Jag har vissa problem att tvätta eller klä mig själv Jag kan inte tvätta eller klä mig själv 9.3 Huvudsakliga aktiviteter (t ex arbete, studier, hushållssysslor, familje- och fritidsaktiviteter) Jag klarar av mina huvudsakliga aktiviteter Jag har vissa problem med att klara av mina huvudsakliga aktiviteter Jag klarar inte av mina huvudsakliga aktiviteter 9.4 Smärtor/besvär Jag har varken smärtor eller besvär Jag har måttliga smärtor eller besvär Jag har svåra smärtor eller besvär 9.5 Oro/nedstämdhet Jag är inte orolig eller nedstämd Jag är orolig eller nedstämd i viss utsträckning Jag är i högsta grad orolig eller nedstämd

11 Till hjälp för att avgöra hur bra eller dåligt ett hälsotillstånd är, finns den termometer- liknande skalan till höger. På denna har Ditt bästa tänkbara hälsotillstånd markerats med 100 och Ditt sämsta tänkbara hälsotillstånd med 0. Vi vill att Du på denna skala markerar hur bra eller dåligt Ditt hälsotillstånd är, som Du själv bedömer det. Gör detta genom att dra en linje från nedanstående ruta till den punkt på skalan som markerar hur bra eller dåligt Ditt nuvarande hälsotillstånd är. Bästa tänkbara tillstånd Ditt nuvarande hälsotillstånd Sämsta tänkbara tillstånd