FRÅGEFORMULÄR OM SMÄRTPROBLEM

Transkript

1 Ifyllandedatum (år,mån,dag) Namn (efter, före) Personnummer (6 4) Adress, postnummer, ort Telelefonnr (även riktnr).,, Akt sjskr. datum,, [ 9 ] Ej sjskr, FRÅGEFORMULÄR OM SMÄRTPROBLEM Här följer några frågor och påståenden som kan vara aktuella för Dig som har från rörelseapparaten. Läs varje fråga och svara så gott Du kan. Tänk inte för länge på varje fråga. Det är viktigt att Du svarar på alla frågorna. Det finns alltid ett svarsalternativ som liknar Din situation. EXEMPEL: Svara genom att ringa in ett alternativ. Jag tycker om apelsiner väldigt mycket Eller kryssa för en ruta. Hur många dagar per vecka motionerar Du? [ ] 0 1 dagar [ ] 2 3 dagar [ ] 4 5 dagar [ ] 6 7 dagar Yrkes och miljömedicinska kliniken Örebro, Steven J Linton, PhD Malmö Multidisciplinära Smärtmottagning, Malmö, John Ektor Andersen, MD Yrkes och miljömedicinska kliniken Malmö och Lund, Palle Ørbæk, MD, PhD /MMM4/YlwFlg_primscrn_quest9809.doc ( ) 1

2 1. Var har Du besvär? Kryssa för alla aktuella ställen Ifylls av [ ] huvud/ansikte personal [ ] nacke/hals [ ] skuldror/axlar [ ] armbågar [ ] handleder/händer [ ] bröstrygg/ korg [ ] ländrygg/mage [ ] höfter/lår [ ] knän [ ] underben/fötter 2. Hur många dagar har Du varit sjukskriven p g a dina besvär de senaste tolv månaderna? [ ] jag har inte varit sjukskriven senaste året [ ] 1 2 dagar [ ] 3 7 dagar [ ] 8 14 dagar [ ] dagar [ ] dagar [ ] dagar [ ] dagar [ ] dagar [ ] jag har varit sjukskriven över 12 månader 3. Hur länge har Du lidit av Ditt nuvarande besvär? [ ] 0 1 vecka [ ] 2 3 veckor [ ] 4 5 veckor [ ] 6 7 veckor [ ] 8 9 veckor [ ] veckor [ ] veckor [ ] veckor [ ] veckor [ ] mer än 52 veckor (ett år) 4. Är Ditt arbete tungt eller monotont? väldigt mycket [ ] Markera här om Du inte är yrkesverksam 5. Hur mycket smärta har Du haft den senaste veckan? ont outhärdligt ont 6. Hur ont har Du haft i genomsnitt under de senaste tre månaderna? ont outhärdligt ont 2

3 7. Hur ofta har Du haft ont i genomsnitt de senaste tre månaderna? Ifylls av personal aldrig alltid 8. Med tanke på det Du gör under en genomsnittlig dag för att hantera eller klara av Din smärta: Hur stora är Dina möjligheter att minska den? Ringa in den siffra på skalan nedanför som stämmer bäst för just Dig. ingen möjlighet fullständig 10 x att minska smärtan smärtlindring 9. Hur spänd eller stressad har du känt Dig den senaste veckan? helt lugn mycket spänd 10. I vilken utsträckning har du känt dig nedstämd den senaste veckan? väldigt mycket 11 Som Du upplever det själv hur stor är risken att ditt nuvarande besvär skulle bli långvarigt? ingen risk mycket stor risk 3

4 12. Hur stor chans tror Du att Du har att kunna arbeta om sex månader? Ifylls av personal ingen chans mycket stor chans 10 x 13. Om Du tar hänsyn till Dina arbetsuppgifter, arbetsledning, lön, utvecklingsmöjligheter och arbetskamrater hur nöjd är Du med Ditt arbete? inte nöjd helt nöjd 10 x [ ] Markera här om Du inte är yrkesverksam Nedan följer olika erfarenheter av smärta som andra med har delgivit oss. Var vänlig och ringa in lämplig siffra från 0 10 för varje påstående. 14. Smärtan ökar vid fysisk aktivitet. Ifylls av Personal instämmer instämmer helt 15. Om besvären ökar, är det en signal på att jag bör sluta med det jag håller på med, tills besvären minskar. instämmer instämmer helt 16. Jag bör inte utföra mina normala aktiviteter eller arbeten med den smärta jag har för närvarande. instämmer instämmer helt 4

5 Här är en lista över fem aktiviteter. Markera med en ring runt den siffra som bäst beskriver Din nuvarande förmåga att delta i varje aktivitet. 17. Jag kan utföra lättare arbete under en timme. Ifylls av personal 18. Jag kan gå i en timme. 19. Jag kan utföra vanligt hushållsarbete. 20. Jag kan utföra veckoinköpen Jag kan sova på natten. Σ 5

6 Människan lever och utvecklas i ett samspel med andra. För att vi skall få en bättra bild av hur Du haft det under det senaste året och i övrigt av Dig som människa och inte enbart som patient ber vi att Du även svarar på frågorna om Din sociala situation. Hur länge har Du varit smärtfri innan Ditt nuvarande. [ 1 ] Jag har haft mera eller mindre ont hela tiden under det senaste året [ 2 ] Jag har varit smärtfri mindre än 1 månad före denna attacken [ 3 ] Jag har varit smärtfri mellan 1 och 3 månader före denna attacken [ 4 ] Jag har varit smärtfri mellan 3 och 6 månader före denna attacken [ 5 ] Jag har varit smärtfri mera än 6 månader före denna attacken [ 6 ] Jag har aldrig tidigare haft denna smärta Vad var Ditt födelseland Kryssa för det av alternativen som bäst motsvarar den högsta utbildning Du fått. [ 1 ] Ej fullständig folkskola eller oavslutad grundskola [ 2 ] Folkskola, normalt 6 8 år [ 3 ] Grundskola, realexamen, Även praktisk, högre folkskola, flickskola, folkhögskola [ 4 ] Studentexamen, Även 2, 3 eller 4 årigt gymnasium [ 5 ] Utbildning minst ett år utöver studentexamen, T ex folkskollärarexamen, högskola eller universitet utan examen [ 6 ] Examen från universitet eller högskola Vad är Din huvudsakliga sysselsättning? Kryssa i det alternativ som bäst beskriver Din nuvarande situation. [ 1 ] yrkesarbetande [ 2 ] studerande [ 3 ] oavlönat arbete Även om Du är sjukskriven nu T ex i hemmet [ 4 ] arbetslös [ 5 ] pensionär [ 6 ] annat: Även om Du är sjukskriven nu Beskriv kort vad Du gör/gjorde i Ditt nuvarande eller senaste arbete Ange Dina arbetsuppgifter så noggrant som möjligt. T ex 'försäljare av skor i butik', i stället för 'försäljning', 'kontorsstädning på morgonen i bank', i stället för 'städning' Yrke/arbetsuppgifter Arbetsplats (Företag, ort) Anställd (från år,mån till och med år, mån) från, till och med, Eventuella arbetsmiljöproblem TACK FÖR ATT DU TOG DIG TIDEN ATT FYLLA I ALLA FRÅGOR 6