Ange vilken/vilka kommunikationsvägar du föredrar att vi använder vid behov av kontakt med dig:

Transkript

1 ... Personnr... Namn... Datum Frågeformulär inför nybesök hos smärtläkare Vi ber dig att fylla i detta formulär. Det underlättar arbetet och bedömning av dina smärtproblem för att komma fram till rätta åtgärder och förhindra onödiga, tidskrävande och kostsamma utrednr och behandlr. Formuläret består av frågor och påståenden som Du besvarar så gott Du kan. Ange vilken/vilka kommunikationsvägar du föredrar att vi använder vid behov av kontakt med dig: Hemadress... Hemtelefon... Mobiltelefon... Arbetstelefon... IP telefon... E-post... Har Du någon allergi/överkänslighet? Nej Ja Om ja, ange vilken och hur det yttrar sig: Har Du någon/några annan sjukdom/diagnos? Nej Ja Om ja, ange vilken/vilka: Använder Du läkemedel, (inklusive smärtstillande, sömnmedel och naturläkemedel) ange namn, styrka och dosering: Läkemedelsnamn Styrka Dosering (gånger per dag) Längd: Vikt

2 Till hjälp för att avgöra hur bra eller dåligt ett hälsotillstånd är, finns den termometerliknande skalan till höger. På denna har Ditt bästa tänkbara hälsotillstånd markerats med 100 och Ditt sämsta tänkbara hälsotillstånd med 0. Vi vill att Du på denna skala markerar hur bra eller dåligt Ditt hälsotillstånd är, som Du själv bedömer det. Gör detta genom att dra en linje från nedanstående ruta till den punkt på skalan som markerar hur bra eller dåligt Ditt nuvarande hälsotillstånd är. Bästa tänkbara tillstånd Ditt nuvarande hälsotillstånd Källa: EQ5D Smärtanamnes Sämsta tänkbara tillstånd

3 När började du få ont?... Var har du ont?... Hur/ På vilket sätt gör det ont?... Har du smärtfria stunder?... Vad kan förvärra/ lindra smärtan?... Varierar smärtan under dygnet?... Vilka tidigare behandlr och utrednr har du genomgått?... Genomgår Du nu någon behandling och utredning?... Har Du fått någon förklaring eller diagnos till dina smärtor?... Vad tror du själv att din smärta beror på? Vilka förväntnr har Du inför besöket hos oss? Vad behöver du för hjälp? Vilken är din roll?......

4 Markera var Du har ont. Du får gärna använda nedanstående tecken Molande Brännande Ilande Huggande Krampliknande MMM OOO IIIII HHH KKK Stickande Tryckande Bultande Övrigt SSS TTT BBB === Rita först noga, genom att skugga figuren, var din smärta är belägen. Har du smärtor på flera ställen, markera även detta. Markera sedan, med en pil, det stället där smärtan känns som mest besvärande. Rangordna gärna (värsta first)!

5 1 Smärtskattningsindex (PRI). Var god beskriv smärtans karaktär den senaste veckan genom att kryssa för det alternativ på varje rad som stämmer bäst. Ingen (0) Lindrig (1) Måttlig (2) Uttalad (3) Pulserande Blixtrande Stickande Skärande Krampaktig Gnagande Brännande Molande Tung Ömmande Sprängande Utmattande Kväljande Fasansfull Straffande/grym 2 Markera på linjen hur intensiv Din smärta är just nu. Ingen smärta Värsta tänkbara smärta 3 Markera Din nuvarande smärtintensitet genom att r in ett alternativ nedan 0 Ingen smärta 1 Lindrig 2 Obehaglig 3 Besvärlig 4 Fruktansvärd 5 Outhärdlig Short Form-MCGill Pain Questionnaire /SF-MRQ, Swedish Version) C. S. Burckhardt and A. Bjelle

6 Markera, genom att kryssa i en ruta i varje nedanstående grupp (så här ), vilket påstående som bäst beskriver Ditt hälsotillstånd idag. Rörlighet Jag går utan svårigheter Jag kan gå men med viss svårighet Jag är sängliggande Hygien Jag behöver ingen hjälp med min dagliga hygien, mat eller påklädning Jag har vissa problem att tvätta eller klä mig själv Jag kan inte tvätta eller klä mig själv Huvudsakliga aktiviteter (t ex arbete, studier, hushållssysslor, familje- och fritidsaktiviteter) Jag klarar av mina huvudsakliga aktiviteter Jag har vissa problem med att klarar av mina huvudsakliga aktiviteter Jag klarar inte av mina huvudsaktliga aktiviteter Smärtor/besvär Jag har varken smärtor eller besvär Jag har måttliga smärtor eller besvär Jag har svåra smärtor eller besvär Oro/nedstämdhet Jag är inte orolig eller nedstämd Jag är orolig eller nedstämd i viss utsträckning Jag är i högsta grad orolig eller nedstämd Källa: EQ5D Har Du andra symtom än smärta? Domnr Krypnr Pirrr Sockerdrickskänsla Klåda Stelhet Svullnadskänsla Slöhetskänsla Svaghet Svettnr Avvikande hudfärg Nedsatt koncentration Närminnestörning Yrsel Illamående Kräkning Matleda Mardrömmar Trötthet Annat...

7 Pain Disability Index (PDI) Skattningsskalorna i detta formulär är gjorda för att möta till vilken grad olika områden av Ditt liv störs av långvarig smärta. Med andra ord, vi vill veta hur mycket Din smärta hindrar Dig från att göra de saker Du normalt skulle göra, eller från att göra dem så bra som Du normalt skulle göra. Här nedanför finns sju typer av aktiviteter beskrivna. R in den siffra som bäst beskriver den grad av Du vanligen upplever, inte bara när smärtan är som värst. 0 betyder alls, 10 innebär att alla de aktiviteter som Du vanligen skulle engagera Dig i har blivit e av Din smärta. 1. Ansvar för hemmet och familjen. Aktiviteter som har att göra med hemmet och familjen. De innefattar sysslor och uppgifter som du gör hemma, t ex trädgårdsarbete, och ärenden eller tjänster för andra medlemmar, t ex att köra barnen till skolan. 2. Rekreation. Hobbies, sport, idrott och andra liknande fritidsaktiviteter. 3. Social aktivitet. Aktiviteter med vänner och bekanta utanför familjen, t ex fester, teater, konserter, att gå ut och äta, och liknande. 4. Sysselsättning. Aktiviteter som är en del av eller som direkt har att göra med ens arbete. Även oavlönat arbete, t ex föreningsarbete, räknas här. 5. Sexualliv. Frekvens och kvalitet i sexuallivet. 6. Personlig aktivitet. Aktiviteter som innefattar det man behöver göra för att vara oberoende i det dagliga livet, t ex att duscha, köra bil, klä på sig, etc. 7. Livsuppehållande aktivitet. Grundläggande livsuppehållande handlr, så som att äta, sova och andas. Källa: Tait et al (1987) Läs varje påstående och sätt ett kryss i rutan till vänster om det svar som kommer närmast hur Du känt dig den senaste veckan. Fundera inte alltför länge. Det första svar som dyker upp är

8 antagligen riktigare än ett svar som Du funderat på länge. Svara på alla frågorna. Kryssa bara i en ruta för varje påstående. 1 Jag känner mig spänd eller uppskruvad 8 Jag känner mig som om allting går trögt För det mesta Då och då Nästan jämt Ibland 2 Jag uppskattar fortfarande samma saker som förut Precis lika mycket Inte riktigt lika mycket Bara lite Nästan inte alls 3 Jag känner mig rädd, som om något förfärligt håller på att hända För det mesta Då och då 4 Jag kan skratta och se saker från den humoristiska sidan Lika mycket som jag alltid har kunnat Inte riktigt lika mycket som förut Absolut inte så mycket som förut 5 Oroande tankar kommer för mig Mycket ofta Då och då Någon enstaka gång 6 Jag känner mig glad Inte så ofta Ibland För det mesta 7 Jag kan sitta i lugn och ro och känna mig avspänd Absolut st Inte ofta 9 Jag känner mig rädd, som om jag har fjärilar i magen Någon gång Rätt ofta Mycket ofta 10 Jag har tappat intresset för mitt utseende Helt och hållet Ganska mycket Lite grand 11 Jag känner mig rastlös som om jag måste vara på språng Väldigt mycket En hel del Inte så mycket 12 Jag ser fram emot saker och ting med glädje Lika mycket som jag alltid gjort Något mindre än jag brukade Klart mindre än jag brukade Nästan inte alls 13 Jag får plötsliga panikkänslor Mycket ofta Ganska ofta Inte så ofta 14 Jag kan njuta av en bra bok eller ett bra radio- eller TV-program Ibland Inte så ofta Mycket sällan

9 Har Du problem med sömnen? Uppskatta aktuell svårighetsgrad av Ditt sömnproblem (de senaste två veckorna): Inga Lätta Måttlig Svåra Mycket svåra Svårigheter att somna Svårigheter att upprätthålla sömnen Problem med för tidigt uppvaknande Källa: ISI mod Har du någon livskamrat?... Har du barn?... Vad har du för utbildning?... Vad är eller har varit Ditt huvudsakliga yrke?... Vi vet att enkäten tar tid och kraft att fylla i och vi uppskattar vi Din ansträngning. Tack för hjälpen! About Pain AB i samarbete med Kognitiva Teamet AB