Patientformulär. Uppföljning 3 månader. Tack för din medverkan! Bättre Omhändertagande av patienter med Artros

Transkript

1 Patientformulär Bättre Omhändertagande av patienter med Artros Uppföljning 3 månader Tack för att du tar dig tid att svara på samtliga frågor! All information du lämnar kommer att behandlas konfidentiellt och sparas i enlighet med gällande lagar och föreskrifter för hantering av personuppgifter. Observera att alla frågor skall besvaras! Detta för att en riktig statistisk analys skall kunna göras. Tack för din medverkan!

2 Uppföljning Enhet: 3 månader Datum för uppföljning: Personnummer: - Först några frågor som handlar om dina leder. Har du besvär från dina leder (höft, knä, hand)? Ja Nej Om ja, vilken av följande leder har du mest besvär från (endast ett kryss)? Höft Knä Hand Markera samtliga leder du har besvär från (flera alternativ möjliga): Höft Höger Vänster Knä Höger Vänster Fot Höger Vänster Hand Höger Vänster Armbåge Höger Vänster Axel Höger Vänster Käkled Höger Vänster Nacke Har besvär Ryggrad Har besvär Har du gångsvårigheter till följd av dina Ja Nej ledbesvär? -2-

3 Har du gångsvårigheter av någon annan anledning Ja Nej än smärta eller nedsatt funktion i lederna? (t ex kärlkramp, KOL eller andra sjukdomar) Under den senaste veckan, i vilken utsträckning har besvär från arm, axel eller hand stört ditt vanliga arbete eller andra dagliga aktiviteter? Inte alls Lite Måttligt Mycket Väldigt mycket Hur ofta har du ont i någon led? Aldrig Varje månad Varje vecka Varje dag Alltid Är du rädd att dina leder tar skada av fysisk Ja Nej träning/aktivitet? Markera den ruta som motsvarar din genomsnittliga smärta från din mest besvärande led den senaste veckan: Ingen smärta Maximal smärta Har du så mycket besvär från någon led att du vill Ja Nej bli opererad? Observera att ditt svar på denna fråga inte påverkar din vård och ej heller läses av läkaren. -3-

4 Här följer några frågor som handlar om ditt allmänna hälsotillstånd. Kryssa under varje rubrik bara i EN ruta som bäst beskriver din hälsa IDAG. Rörlighet Jag har inga svårigheter med att gå omkring Jag har lite svårigheter med att gå omkring Jag har måttliga svårigheter med att gå omkring Jag har stora svårigheter med att gå omkring Jag kan inte gå omkring Personlig vård Jag har inga svårigheter med att tvätta mig eller klä mig Jag har lite svårigheter med att tvätta mig eller klä mig Jag har måttliga svårigheter med att tvätta mig eller klä mig Jag har stora svårigheter med att tvätta mig eller klä mig Jag kan inte tvätta mig eller klä mig Vanliga aktiviteter (t ex arbete, studier, hushållssysslor, familje- eller fritidsaktiviteter) Jag har inga svårigheter med att utföra mina vanliga aktiviteter Jag har lite svårigheter med att utföra mina vanliga aktiviteter Jag har måttliga svårigheter med att utföra mina vanliga aktiviteter Jag har stora svårigheter med att utföra mina vanliga aktiviteter Jag kan inte utföra mina vanliga aktiviteter Smärtor/besvär Jag har varken smärtor eller besvär Jag har lätta smärtor eller besvär Jag har måttliga smärtor eller besvär Jag har svåra smärtor eller besvär Jag har extrema smärtor eller besvär Oro/nedstämdhet Jag är varken orolig eller nedstämd Jag är lite orolig eller nedstämd Jag är ganska orolig eller nedstämd Jag är mycket orolig eller nedstämd Jag är extremt orolig eller nedstämd -4- Sweden (Swedish) 2009 EuroQol Group EQ-5D is a trade mark of the EuroQol Group

5 Bästa hälsa du kan tänka dig Vi vill veta hur bra eller dålig din hälsa är IDAG. Den här skalan är numrerad från 0 till är den bästa hälsa du kan tänka dig. 0 är den sämsta hälsa du kan tänka dig. Sätt ett X på skalan för att visa hur din hälsa är IDAG. Skriv nu i rutan nedan det nummer du har markerat på skalan DIN HÄLSA IDAG = 50 Sämsta hälsa du kan tänka dig Sweden (Swedish) 2009 EuroQol Group EQ-5D is a trade mark of the EuroQol Group

6 Följande fråga handlar om din arbetsförmåga och sjukskrivning. Hur ser din arbetssituation ut idag? Välj det alternativ som bäst beskriver din situation. Arbete/studier Sjukskriven heltid Sjukskriven deltid Pension Arbetslös Nu följer några frågor om din fysiska aktivitetsnivå. TRÄNING är en form av fysisk aktivitet som är planerad och strukturerad. Träning utförs för att förbättra valda aspekter av hälsan, så som kondition eller styrka. Några exempel på träning (förutom löpning, motionsgymnastik och bollsport som i exemplen nedan) är raska promenader, cykling, skidåkning, simning, styrketräning och yoga. Hur mycket tid ägnar du en vanlig vecka åt fysisk träning som får dig att bli andfådd, till exempel löpning, motionsgymnastik eller bollsport? 0 minuter/ingen tid Mindre än 30 minuter minuter (0.5-1 timme) minuter (1-1.5 timme) minuter (1.5-2 timmar) Mer än 120 minuter (mer än 2 timmar) -6-

7 FYSISK AKTIVITET är all aktivitet som får ditt hjärta att slå snabbare och som gör dig andfådd och varm. Fysisk aktivitet kan man hålla på med i idrottssammanhang, på fritiden, på arbetet eller i vardagen. Några exempel på fysisk aktivitet är att promenera, cykla, dansa men också dammsuga eller arbeta i trädgården. Hur mycket tid ägnar du en vanlig vecka åt vardagsmotion (minst 10 minuter åt gången), till exempel promenader, cykling eller trädgårdsarbete? (räkna inte med träningstid från föregående fråga) 0 minuter/ingen tid Mindre än 30 minuter minuter (0.5-1 timme) minuter (1-1.5 timme) minuter ( timmar) minuter (2.5-5 timmar) Mer än 300 minuter (5 timmar) Följande frågor handlar om din tillfredsställelse med artrosskolan. Vad tyckte du om artrosskolan? Mycket dålig Dålig Varken bra eller dålig Bra Mycket bra Kan ej bedöma -7-

8 Hur ofta tillämpar du det du lärt dig på artrosskolan i din vardag? Aldrig Varje månad Varje vecka Varje dag Flera gånger dagligen Kan ej bedöma Vänligen kontrollera att du har besvarat samtliga frågor. Hjärtligt tack för din medverkan! -8-