Vill du delta i forskning om stroke?

Transkript

1 Vill du delta i forskning om stroke? Vi driver en stor forskningsstudie för att få veta mer om vem som får problem med åderförkalkning och varför. Längst bak i detta dokument kan du läsa allt om forskningsprojektet och vad det går ut på. Vi hoppas att du (efter att ha läst informationen) vill delta i detta projekt. Om du bestämmer dig för att delta så skriver du under på sidan två i detta dokument och försöker sedan besvara frågorna så gott det går. Riv av denna + sista sidan och behåll den för din information. Lägg resten av dokumentet i bifogat kuvert och skicka tillbaka till oss. Även om du bestämmer dig för att inte delta vore vi tacksamma om du skickar tillbaka detta dokument men utan att besvara några frågor. Göran Bergström (huvudman) Överläkare, professor Klinisk Fysiologi Sahlgrenska Universitetssjukhuset Tel Projektet är granskat och godkänt av Etikprövningsnämnden i Göteborg, Ärende

2 Persondata (klistras in vid undersökningen) Information om medverkan i en vetenskaplig studie (Uppbyggandet av en Carotisdatabas ett verktyg för bättre strokesjukvård) Jag har skriftligen informerats om studien och tagit del av nedanstående information. Jag känner till att jag när som helst och utan närmare förklaring kan avbryta mitt deltagande. Göteborg den... Underskrift.. Namnförtydligande. Tel... Returnera detta papper och behåll den sista sidan för Din information. Var vänlig returnera också det kompletterande formuläret med frågor. Om Du väljer att inte delta vore vi tacksamma om du kryssar i rutan nedan och skickar tillbaka formuläret till oss. Vi kan på så sätt undvika att ge Dig påminnelser om att ta ställning till medverkan i studien. jag väljer att inte delta i studien.

3 Enkät sid 1 (4) Dagens datum:.. Längd:. Vikt: Kryssa för det alternativ som stämmer. Röker du? nej ja Om ja; Hur många cigaretter röker du per dag? i genomsnitt) Hur många år har du rökt?. Jag har slutat röka - jag slutade röka för... mån/år sedan Om du är ex rökare; Hur många år har du rökt?. Hur många cigaretter rökte du per dag?. (i genomsnitt) Har du sockersjuka? nej ja Har du behandling för högt blodtryck? nej ja Har du förhöjda kolesterolvärden? nej ja vet ej Har du haft kärlkramp i hjärtat? nej ja vet ej Har du haft hjärtinfarkt? nej ja vet ej Har du någon annan sjukdom? nej ja vet ej Om ja, ange vilken sjukdom Nej Ja Tar Du några mediciner regelbundet? Om Du svarat ja, ange vilken eller vilka mediciner. Ange styrka om du behöver, fortsätt på andra sidan

4 Enkät sid 2 (4) Sysselsättning Din nuvarande huvudsakliga sysselsättning? I arbete Arbetslös Pensionär Sjukpensionär Student Annat För dig som arbetar: Vilket arbete har du huvudsakligen haft:. För dig som tidigare arbetat: Vilket arbete hade du under ditt yrkesverksamma liv Utbildning Vilken eller vilka skolutbildningar har Du? Folkskola Grundskola/enhetsskola Realskola Flickskola Fackskola Yrkesskola Gymnasieskola/praktiska linjer Gymnasieskola/teoretiska linjer Universitet eller högskola Annat Vad? Civilstånd Ja Nej Är Du gift eller sammanboende? Om Du svarat nej: Har Du tidigare varit sammanboende? Är Du änka/änkeman?

5 Ärftlighet Enkät sid 3 (4) Ja Nej Vet ej Lever Din far och mor? Far Mor Kryssa för om Din far eller mor har eller hade något eller några hälsoproblem! Ange också på raden till höger om rutan hur gammal han/hon var när han/hon blev sjuk. Far Mor Hjärtinfarkt eller kärlkramp.år.år Hjärnblödning/propp i hjärnan.år.år Nej, far/mor är/var i stort sett frisk Vet ej Stress Med stress menar vi att man känner sig spänd, rastlös, nervös och orolig eller har svårigheter med sömnen på grund av att man inte kan koppla av. Har du känt dig stressad de senaste 5 åren? Kryssa för ett alternativ som stämmer bäst in på Din situation i hemmet, ett alternativ som stämmer bäst in på Din situation på arbetet och ett alternativ som gäller dina relationer till viktiga personer(make/maka, släkt, vänner): Aldrig Någon gång Ganska ofta Mycket ofta För det mesta I hemmet På arbetet I viktiga relationer

6 Fysisk aktivitet Enkät sid 4 (4) Hur mycket rör (rörde) ni er i arbetet? Om ni har haft många yrken välj det som ni haft under längst tid. Kryssa bara en ruta. Stillasittande arbete Ni sitter mycket stilla och går inte mycket under arbetstid. Exempel: skrivbordsarbete, urmakeri, montering av lättare delar. Lätt, men något rörligt arbete Ni går ganska mycket men ni bär eller lyfter inte tunga saker. Exempel: Lätt industriarbete, undervisning där man går mycket, affärsbiträde, sjuksköterska, hemarbete utan småbarn. Måttligt tungt arbete Ni går mycket och lyfter dessutom ganska mycket eller går mycket i trappor eller backar. Exempel: brevbärare, arbete i tung industri, lokalvårdare, sjukvårdsbiträde, kökspersonal. Hemarbete med småbarn. Tungt arbete Tungt arbete där man bär tungt och anstränger sig mycket kroppsligt. Exempel: Skogsarbete, tungt lantbruk, fiske med tunga redskap, byggnadsgrovarbete. Hur mycket rör ni er på fritiden? Om det varierar mycket mellan årstiderna, försök ta ett genomsnitt. Frågan gäller senaste 5 åren. Kryssa bara i en ruta. Stillasittande fritid Ni ägnar er mestadels åt läsning, bio eller annan stillasittande sysselsättning. Måttlig motion på fritiden Ni promenerar, cyklar eller rör er på något sätt under minst 4 timmar i veckan. I detta inräknas också gång eller cykling till och från arbetet samt söndagspromenader, ordinärt trädgårdsarbete, fiske, bowling, bordtennis. Regelbunden motion och träning Ni ägnar er åt löpning, simning, tennis, badminton, motionsgymnastik eller liknande som motionssport. Tyngre trädgårdsarbete eller liknande räknas till denna grupp. Observera att det skall vara i genomsnitt 2-3 timmar/vecka. Hårdträning eller tävlingsidrott Ni ägnar er åt hård träning och tävling i löpning, orientering, skidåkning, simning, fotboll etc, regelbundet och flera gånger i veckan.

7 Information om medverkan i en vetenskaplig studie (Uppbyggandet av en Carotisdatabas ett verktyg för bättre strokesjukvård) Vad är syftet med studien? Du har blivit remitterad till oss för undersökning av dina halskärl då du haft symtom som kan tyda på blodpropp i hjärnan. Vår studie bygger på att samla in information från så många personer som möjligt som har haft dina symtom och som genomgår denna undersökning. Med denna information vill vi hitta bättre sätt att ta hand om patienter med åderförkalkning. Åderförkalkningssjukdomen yttrar sig som en förtjockning av pulsåderväggen, ett så kallat plack, som kan leda till att blodet har svårt att komma fram. Proppar kan också bildas på placken och täppa till blodkärl. Detta är den vanligaste orsaken till att insjukna i slaganfall eller hjärtinfarkt. Plack uppkommer både som ett uttryck för stigande ålder och som ett resultat av riskfaktorer som högt blodtryck, rökning, diabetes och höga kolesterolvärden. Plack kan ha olika utseende och innehåll, till exempel olika mängder kolesterol eller varierande grad av inflammation. Vissa plack är mer benägna än andra att ge upphov till t.ex. blodproppar. Idag vet vi inte mycket om vilka plack som är farliga och vilka som är ofarliga. Med den här studien vill vi undersöka om det med ultraljud är möjligt att identifiera den typ av plack som är mer benägna att ge upphov till slaganfall. Vad innebär studien för Dig? Ultraljudsundersökningen genomförs på precis samma sätt för Dig oavsett om du är med i studien eller inte. Denna undersökning har Du redan genomgått. Vi kommer att lagra information om vilken typ och omfattning av åderförkalkning vi har hittat i Dina halskärl. Vi kommer även att lagra de svar som Du gav genom att besvara frågeformuläret Du har fått vid undersökningen och i samband med denna information. Vi kan komma att i Din journal eftersöka information om svar på laboratorieprover eller andra undersökningar som är av betydelse för åderförkalkningssjukdomen. Vi kommer dessutom att göra sökningar i olika centrala register hos Socialstyrelsen och Statistiska Centralbyrån. När sådana registersökningar görs kodar vi Dina persondata så att Din identitet inte kan kopplas ihop med dessa data. Du kan i framtiden komma att bli kontaktad för att delta i kompletterande undersökningar. Dessa är helt frivilliga och du kan neka deltagande utan att motivera dig. Finns det några nackdelar eller risker att vara med? Den här studien innehåller inga riskfyllda moment och är helt identisk med vad vi gör i den vanliga kliniska utredningen av dessa tillstånd.

8 Finns det några fördelar att vara med? Detta projekt innebär en strävan att förbättra kvaliteten på undersökningar och skapa bättre kunskaper om den sjukdom du lider av, vilket på sikt kan leda till bättre metoder för diagnos och behandling. Din egen undersökning kommer att kvalitetsgranskas. Sekretesskydd och registrerade uppgifter För att kunna bearbeta den stora mängd uppgifter som blir följden av undersökningen krävs att dessa lagras och bearbetas i en databas. Dina uppgifter är sekretesskyddade och ingen obehörig har tillgång till registret. Resultaten samlas i en speciell databas på Sahlgrenska Universitetssjukhuset som är underställd samma krav som den vi använder för vanlig sjukvård. I denna databas är sekretesskraven givetvis lika höga som i vanlig sjukvård. När vi analyserar informationen i databasen sammanställs detta för grupper av individer utan information om individen. Undersökningsresultat som presenteras kommer alltså inte att identifiera enskilda individer. Personuppgiftsansvar: Ansvarig för behandling av dina personuppgifter är Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Du kan vända dig till sjukhusets personuppgiftsombud (Barbro Laurin) om du önskar utdrag över de personuppgifter som finns registrerade på dig och ev. hjälp till rättelse. (Adress: Torggatan 1, Mölndal, tel ). Frivillighet Ditt deltagande i studien är naturligtvis frivilligt och Du kan utan närmare förklaring avbryta Ditt deltagande utan att det påverkar den behandling du får. Om Du önskar ytterligare information kan Du ta kontakt med Göran Bergström (huvudman) Överläkare, professor Klinisk Fysiologi Sahlgrenska Universitetssjukhuset Tel