Hälsoenkät. AAA-screening. (Bukaortaaneurysm i Västra Götaland) Undersökningsdatum:... Personnummer:... Namn..

Transkript

1 Hälsoenkät AAA-screening (Bukaortaaneurysm i Västra Götaland) Undersökningsdatum:... Personnummer:... Namn.. 1

2 2

3 DINA SJUKDOMAR 1. Hjärtsjukdom Har du haft hjärtinfarkt, kärlkramp eller hjärtsvikt? (om du svarat nej här kan du gå vidare till fråga 2) 1 a. Hjärtinfarkt Har du behandlats för hjärtinfarkt? Om, ange antal tidigare infarkter.. Ange datum för första infarkten.. (år, mån) Ange datum för senaste infarkten.. (år, mån) På vilket sjukhus skedde utredning och behandling? 3

4 1 b. Kärlkramp i hjärtat Har du fått diagnosen kärlkramp i hjärtat och blivit utredd och behandlad för detta? På vilket sjukhus skedde utredning och behandling?. Har Du genomgått någon eller flera av dessa undersökningar/behandlingar? Kranskärlsröntgen? Operation eller ballongvidgning av kranskärl? 1 c. Hjärtsvikt Har du av någon läkare fått diagnosen hjärtsvikt och givits medicinsk behandling (vattendrivande, annat läkemedel) för detta? Om, ange datum för när behandlingen började... På vilket sjukhus skedde utredning och behandling? (år, mån)

5 2. Fönstertittarsjuka (claudicatio intermittens) Har du haft smärta av brännande, krampartad karaktär i vad/ben som uppträder vid gång/gång i uppförsbacke och som försvinner i vila? Typiska symtom, ej utredd Typiska symtom, utredd och känd Tidigare behandlad, nu inga symptom På vilket sjukhus skedde utredning och behandling?. 3. Högt blodtryck? Har du högt blodtryck eller någon gång fått besked om detta? Har du läkemedelsbehandling? När fick du för första gången besked om högt blodtryck?... (år, mån)

6 4. Diabetes (sockersjuka)? Har du diabetes (högt blodsocker eller socker i urinen)? Om ja, ange datum när diabetes först upptäcktes (år, mån) Får du behandling för diabetes? Om ja, vilken behandling? Ingen behandling Enbart diet Tablettbehandling Insulinbehandling Om Du har sockersjuka, ange även nedan om Du har några komplikationer till sockersjuka Nedsatt syn Kroniska sår Njurproblem Amputation

7 5. Tumör eller cancersjukdom Har Du någon tumör eller cancersjukdom? Om du svarar ja, beskriv vilken eller vilka:. Har Du tidigare haft någon tumör eller cancer sjukdom? Om du svarar ja, beskriv vilken eller vilka:. 6. Övriga sjukdomar Astma/kronisk luftrörskatarr? Reumatisk sjukdom Allergi/överkänslighet Annan sjukdom Om ja, beskriv vilken/vilka. 3. MEDICINER

8 Tar du några mediciner / läkemedel varje dag (också receptfria mediciner)? Om, vilken/vilka medicin(er)? Medicin Styrka Hur länge har Du tagit medicinen? om du behöver, fortsätt på andra sidan

9 4. TOBAKSBRUK Cigaretter Röker Du? Om Du svarat ja, hur mycket? cigaretter/dag Hur många år har Du rökt?.år Har du tidigare rökt? Om Du svarat ja, när slutade Du röka?.årtal I hur många år rökte Du?..år I snitt hur många cigaretter/dag rökte Du?.st/dag Har du någonsin rökt pipa? Tidigare men inte nu g röker pipa ibland (mindre än 1 gång/dag), för närvarande regelbundet Hur många gram tobak röker du per vecka? Ett paket piptobak är som regel 50g.g/vecka Hur många år har du rökt pipa? Ange antal år (om du slutat så räknar du hur många år du höll på)

10 Har du någonsin rökt cigarrer eller cigariller? Tidigare men inte nu g röker ibland (mindre än 1 gång/dag), för närvarande regelbundet Hur många cigarrer/cigariller röker du i genomsnitt per vecka?. antal/vecka Hur många år har du använt cigarrer /cigariller? Ange antal år (om du slutat så räknar du hur många år du höll på) Har du någon gång använt snus?, snusade tidigare men inte nu, snusar mindre än 2 dosor per vecka, snusar 2-4 dosor per vecka, snusar mer än 4 men mindre än 7 dosor per vecka, snusar 7 dosor eller fler per vecka Hur många år har du använt snus? Ange antal år (om du slutat snusa så räknar du hur många år du höll på)

11 5. Ärftlighet Din far Vet ej Lever Din far? Om ja,hur gammal är han? Om nej, hur gammal var han när han dog?...år...år Vad dog han av?... Vet ej Har/hade Din far aortaaneurysm (bråck på stora kroppspulsådern)? Har/hade Din far några av följande hälsoproblem före 60 års ålder? Vet ej Hjärtinfarkt Slaganfall (hjärnblödning, propp i hjärnan) Högt blodtryck Sockersjuka

12 Din mor Vet ej Lever Din mor? Om ja,hur gammal är hon? Om nej, hur gammal var hon när hon dog?...år...år Vad dog hon av?... Vet ej Har/hade Din mor aortaaneurysm (bråck på stora kroppspulsådern)? Har/hade Din mor några av följande hälsoproblem före 60 års ålder? Vet ej Hjärtinfarkt Slaganfall (hjärnblödning, propp i hjärnan) Högt blodtryck Sockersjuka

13 Dina syskon (helsyskon) Vet ej Har Du några hel syskon? Om ja, hur många helsyskon har Du?..st Vet ej Har/hade någon av Dina helsyskon aortaaneurysm (bråck på stora kroppspulsådern)? Om ja, hur många helsyskon har/hade detta?..st Har/hade Dina syskon några av följande hälsoproblem före 60 års ålder? Vet ej Hjärtinfarkt Om ja, hur många helsyskon har/hade detta?..st Vet ej Slaganfall (hjärnblödning, propp i hjärnan) Om ja, hur många helsyskon har/hade detta?..st Vet ej Högt blodtryck Om ja, hur många helsyskon har/hade detta?..st Sockersjuka Om ja, hur många helsyskon har/hade detta?..st