Uppföljningsformulär 2 och 5 år efter överviktsoperation

HTML
DOWNLOAD

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Uppföljningsformulär 2 och 5 år efter överviktsoperation"

Fredrik Jansson
för 9 år sedan
Visningar:

1 Uppföljningsformulär 2 och 5 år efter överviktsoperation Svar skickas till: Överviktsenheten Kirurgkliniken Västmanlandssjukhus Västerås

2 Till patienten! För några år sedan genomgick du en överviktsoperation. Vi skulle nu vilja kontrollera hur du mår, hur det gått med din vikt och eventuella överviktsrelaterade sjukdomar. Vi är också intresserade av att veta om du drabbats av någon form av komplikation efter ingreppet. Vi vore därför tacksamma om du tog dig tid att svara på frågorna i det bifogade formuläret. Vi vill också kontrollera ditt näringsstatus, vikt, blodtryck och blodvärde. Tag därför bifogad provtagningsremiss samt formuläret och gå till närmaste vårdcentral för provtagning och kontroll av blodtryck och vikt. Svaret på proverna kommer meddelas dig senare. Skulle blodproverna visa att du behöver recept på någon medicin kommer vi att meddela dig det och maila receptet till apoteket. Provsvaren och dina svar på frågeformuläret kommer att föras in i ett svenskt kvalitetsregister för överviktskirurgi. Uppgifterna avidentifieras och analyseras anonymt. Syftet med registret är att öka kunskapen om den här formen av kirurgi för att på så vis kunna förbättra vården i framtiden. Deltagandet är frivilligt, men vi är tacksamma om du vill delta eftersom syftet med registret är att kunna förbättra behandlingen av svår övervikt. Om du av någon anledning inte vill låta dig registreras i registret behöver du bara meddela oss det. Observera att du måste vara fastande då du lämnar dina blodprover! Med vänlig hälsning Per Videhult Överläkare

Vi vill också kontrollera ditt näringsstatus, vikt, blodtryck och blodvärde.

3 Uppföljningsformulär efter överviktsoperation Vänligen svara på frågorna i formuläret. Tag därefter med formuläret till din vårdcentral och kontrollera puls och blodtryck. Fyll i värdena sist i formuläret och skicka sedan in formuläret i bifogat svarskuvert Personuppgifter Namn Personnummer E-post (frivilligt) Mobilnummer (frivilligt) Sysselsättning Patienttillfredsställelse Ja Nej Vet ej Är du nöjd med att du genomgått överviktsoperation? Är du nöjd med din viktnedgång? Ångrar du att du gått igenom en överviktsoperation? Är det något du inte är nöjd med? Använd baksidan vid behov. Rökning och Motion Röker du? Motionerar du? Använder du stegräknare? Ja Nej Om ja: Hur många cigaretter per dag? Med vad? Hur ofta? Hur länge? Om du använder stegräknare Hur många steg gick du? Igår Förra veckan Förra månaden

Patienttillfredsställelse Ja Nej Vet ej Är du nöjd med att du genomgått överviktsoperation? Är du nöjd med din viktnedgång? Ångrar du att du gått igenom en överviktsoperation?

4 Överviktsrelaterade sjukdomar Tar du mediciner mot eller behandlas för Ja Nej Högt blodryck Diabetes Höga blodfetter CPAP behandlad sömnapné Halsbränna Värk i fotleder, knän eller höfter Depression Vitamintillskott och Mineraler Tar du Ja Nej Sort Styrka Antal/dag B-12 medicin Multivitamin tabletter Kalcium-tillskott D-vitamintillskott Zink tabletter Kalk/D-vitamin tabletter Järntabletter Har du senaste året på sjukhus eller vårdcentral behandlats för: Ja Nej Lågt blodvärde Magsår?

Sort Styrka Antal/dag B-12 medicin Multivitamin tabletter Kalcium-tillskott D-vitamintillskott Zink tabletter

5 Biverkningar av operationen Besväras du av Ja Nej Om ja, Hur ofta? Tar du mediciner mot detta? Förstoppning Illamående Diarré Kronisk buksmärta Kräkningar Andra bukbesvär? Vad? Har du sedan din överviktsoperation opererats för: Tarmvred Magsår Gallsten Bukplastik Ärrbråck Ja Nej Om ja: Var och när? Vad för bukoperation? Var och När? Annan bukoperation Har du senaste året vårdats på sjukhus av andra skäl än eventuella bukoperationer? Om ja, för vad har du vårdats?

Har du sedan din överviktsoperation opererats för: Tarmvred Magsår Gallsten Bukplastik Ärrbråck Ja Nej Om ja: Var

6 Smak Nästan jämt Någon gång per dag Någon gång i veckan Någon gång i månaden Nästan aldrig Hur ofta känner du dig sugen på någonting sött? Har din smak för vad du tycker är gott eller dina kostvanor ändrats sedan operationen? I så fall hur? Hunger Vilket stämmer för dig? Ja Nej Jag är alltid hungrig!! Jag är aldrig hungrig! Jag måste tvinga mig för att äta! Jag blir hungrig när jag inte ätit på nåra timmar! Dumping Vad händer om du äter söta produkter? Ja Nej Ingenting speciellt! Jag mår illa! Jag får ont i magen Jag får hjärtklappning Jag blir yr? Jag måste lägga mig ner Annat? Vad?

Ja Nej Jag är alltid hungrig!! Jag är aldrig hungrig! Jag måste tvinga mig för att äta! Jag blir hungrig när jag inte ätit på nåra timmar!

7 Ange nedan vilka övriga mediciner du tar, vilken styrka de har, hur många du tar och när du tar dem Medicin styrka morgon Förmid dag lunch eftermid dag kväll Vid behov

8 Kost Ungefär hur ofta äter eller dricker du? Varje dag Varje vecka Någon gång i månaden Inte varje månad Godis, Glass, Kakor, Tårta eller liknande Läsk, Saft, juice, lättöl, energi- eller proteindrycker Chips, Jordnötter, Ostbågar eller liknande Öl, Vin, Cider, Alkoläsk eller Starksprit Vänligen kontrollera och fyll i nedanstående på närmaste vårdcentral och skicka därefter in formuläret! Vårdcentral Vikt (kg) Blodtryck Ansvarig för mätning Till vederbörande vårdpersonal! Rubricerad patient har genomgått en överviktsoperation. Samtliga patienter som genomgår överviktskirurgi följs upp och registreras i ett svenskt kvalitetsregister. Syftet med registret är att se hur patienterna mår efter ingreppet, vad de väger, om de drabbats av komplikationer och hur eventuella överviktsrelaterade sjukdomar svarat på kirurgin. Patienten har fått ett formulär med frågor om hur han eller hon mår efter operationen. Vi vore tacksamma om ni från vårdcentralen tog er tid och fylla i patientens, vikt, blodtryck och identitet på sista sidan och därefter skicka formuläret till oss. Patienten har också med sig en provtagningsremiss. Vi kommer meddela patienten resultatet på proverna när svaren kommit. Tack för besväret! Per Videhult Överläkare

liknande Öl, Vin, Cider, Alkoläsk eller Starksprit Vänligen kontrollera och fyll i nedanstående på närmaste vårdcentral och skicka därefter in formuläret!

Relevanta dokument

IFYLLES AV PATIENTEN SJÄLV! AUTOANAMNES / REMISSUNDERLAG VID UTREDNING INFÖR EVENTUELL ÖVERVIKTSKIRURG Personnummer

IFYLLES AV PATIENTEN SJÄLV! AUTOANAMNES / REMISSUNDERLAG VID UTREDNING INFÖR EVENTUELL ÖVERVIKTSKIRURG Namn Personnummer Adress Telefon (även riktnummer) E-post Postadress Telefon mobil Behöver du tolk?