2. Bor du ensam? Ja, jag bor helt ensam Nej, jag delar hushåll med make/maka/sambo eller annan person t.ex. syskon, barn, föräldrar

Transkript

1 1. Var vistas du nu? Eget boende, utan kommunal hemtjänst Eget boende, med kommunal hemtjänst Särskilt boende (t.ex. sjukhem, ålderdomshem, servicehus, korttidsboende, gruppboende, slussplats, växelboende eller motsvarande) Akutsjukhus (t.ex. medicin, neurolog, kirurgklinik) Geriatrisk-/Rehabklinik 2. Bor du ensam?, jag bor helt ensam, jag delar hushåll med make/maka/sambo eller annan person t.ex. syskon, barn, föräldrar 3. Vilket av följande påstående beskriver din nuvarande situation bäst? g har inga problem alls g har några få problem men dessa påverkar inte min vardag g har vissa problem som påverkar min vardag, men jag klarar mig själv g har klara problem som påverkar min vardag och jag behöver viss hjälp i vardagen g har stora problem problem i vardagen och jag behöver hjälp för att klara mig g har mycket stora problem i vardagen och jag behöver hjälp hela dygnet

2 4. Ansökt om bistånd eller hjälp från kommunen Har du ansökt om exempelvis larm, färdtjänst, hemtjänst etc.? 5. Hemtjänst i form av personlig vård Är dina behov tillgodosedda avseende exempelvis hjälp med på- och avklädning och/eller toalettbesök? Ej i behov av hemtjänst för personlig vård, helt tillgodosedda, delvis tillgodosedda, inte alls tillgodosedda 6. Hemtjänst i form av service Är dina behov tillgodosedda avseende exempelvis hjälp med städning och/eller matinköp? Ej i behov av hemtjänst för städ eller matinköp etc., helt tillgodosedda, delvis tillgodosedda, inte alls tillgodosedda 7. Hjälpmedel Är dina behov tillgodosedda avseende exempelvis rollator, kryckkäppar, rullstol, toalettförhöjning, duschpall, bostadsanpassning eller talhjälpmedel så som pektavla, kommunikator m.m.? Ej i behov av hjälpmedel, helt tillgodosedda, delvis tillgodosedda, inte alls tillgodosedda 8. Färdtjänst Är dina behov tillgodosedda avseende Färdtjänst? Ej i behov av färdtjänst, helt tillgodosedda, delvis tillgodosedda, inte alls tillgodosedda

3 9. Hemsjukvård Är dina behov tillgodosedda avseende exempelvis hjälp med läkemedelsintag, dosettdelning, såromläggning, kateterskötsel, påtagning av stödstrumpor m.m.? Ej i behov av hemsjukvård, helt tillgodosedda, delvis tillgodosedda, inte alls tillgodosedda 10. Rehabilitering efter utskrivning från sjukhus Med rehabilitering menas träning och utbildning för att förbättra eller bibehålla rörlighet och förmåga att klara ditt dagliga liv. Har ditt behov av rehabilitering efter strokeinsjuknandet tillgodosetts? Har inte haft något behov av rehabilitering, mina behov av rehabilitering är tillgodosedda, mina behov av rehabilitering är endast delvis tillgodosedda, mina behov av rehabilitering är inte alls tillgodosedda 11. Är du idag beroende av hjälp/stöd av anhörig/närstående?, inte alls, delvis beroende, helt beroende 12. Har du återgått till förvärvsarbete?, jag förvärvsarbetade inte före insjuknandet i stroke, i samma utsträckning som före insjuknandet i stroke, men i mindre utsträckning än före insjuknandet i stroke, men jag planerar att återgå till förvärvsarbete 13. Arbetsinriktad rehabilitering Med arbetsinriktad rehabilitering menas till exempel utformning av rehabiliteringsplan, arbetsanpassning, arbetshjälpmedel, ändrade arbetsuppgifter/arbetstider, arbetsträning, omplacering eller utbildning. Har du fått arbetsinriktad rehabilitering efter strokeinsjuknandet?, jag förvärvsarbetade inte före insjuknandet i stroke Ej i behov av arbetsinriktad rehabilitering, i allra högsta grad, men inte tillräckligt, inte alls

4 14. Har du haft hjälp av någon av följande för att återgå till förvärvsarbete? (flera svarsalternativ är möjliga) Ej aktuellt, jag förvärvsarbetade inte före insjuknandet i stroke Arbetsgivare Försäkringskassan Arbetsförmedling Är egen företagare 15. Har du det senaste halvåret varit på besök hos läkare, eller har du en inplanerad tid? 16. Har du kontrollerat ditt blodtryck sedan du skrevs ut från sjukhuset efter din stroke? 17. Hur bedömer du ditt allmänna hälsotillstånd? Mycket gott Ganska gott Ganska dåligt Mycket dåligt

5 18. a) Röker du? b) Har du erbjudits rökavvänjning efter subaraknoidalinsjuknandet? Inte aktuellt, jag rökte inte före strokeinsjuknandet 19. Har du smärta? Aldrig eller nästan aldrig Ibland Ofta Ständigt 20. Har dina behov av smärtlindring tillgodosetts? Inte behov av smärtlindring, helt, delvis, inte alls 21. Känner du dig nedstämd? Aldrig eller nästan aldrig Ibland Ofta Ständigt

6 22. Tar du mediciner? (vänligen skriv upp dem nedan) 23. Vem har besvarat detta frågeformulär? Patienten ensam skriftligt Patienten med hjälp av anhörig/närstående eller vårdpersonal Annan (t.ex. god man) Endast vårdpersonal Endast närstående

7 Hälsoenkät Markera, genom att kryssa i en ruta i varje nedanstående grupp (så här ), vilket påstående som bäst beskriver Ditt hälsotillstånd i dag. 24. Rörlighet g går utan svårigheter g kan gå men med viss svårighet g är sängliggande 25. Hygien g behöver ingen hjälp med min dagliga hygien, mat eller påklädning g har vissa problem att tvätta eller klä mig själv g kan inte tvätta eller klä mig själv 26. Huvudsakliga aktiviteter (t ex arbete, studier, hushållssysslor, familje- och fritidsaktiviteter) g klarar av mina huvudsakliga aktiviteter g har vissa problem med att klara av mina huvudsakliga aktiviteter g klarar inte av mina huvudsakliga aktiviteter 27. Smärtor/besvär g har varken smärtor eller besvär g har måttliga smärtor eller besvär g har svåra smärtor eller besvär 28. Oro/nedstämdhet g är inte orolig eller nedstämd g är orolig eller nedstämd i viss utsträckning g är i högsta grad orolig eller nedstämd PAT ID :...

8 29. Till hjälp för att avgöra hur bra eller dåligt ett hälsotillstånd är, finns den termometer-liknande skalan till höger. På denna har Ditt bästa tänkbara hälsotillstånd markerats med 100 och Ditt sämsta tänkbara hälsotillstånd med 0. Vi vill att Du på denna skala markerar hur bra eller dåligt Ditt hälsotillstånd är, som Du själv bedömer det. Gör detta genom att dra en linje från nedanstående ruta till den punkt på skalan som markerar hur bra eller dåligt Ditt nuvarande hälsotillstånd är. Bästa tänkbara tillstånd Ditt nuvarande hälsotillstånd Sämsta tänkbara tillstånd PAT ID :