Hälsodeklaration. Namn:... Personnummer:... Datum:...

Transkript

1 Hälsodeklaration Vid mottagningsbesöket kommer vi att upprätta en journal för att garantera dig bästa möjliga vård. För att underlätta journalskrivningen ber vi dig fylla i denna hälsodeklaration hemma. Frågorna är många och viktiga och är hörnstenar i din journalhandling. Genom att du svarat på alla frågorna i förväg, kan vi ge dig mer tid vid besöket. Tag med den ifyllda hälsodeklarationen till mottagningen. Har några frågor varit otydliga eller svåra att besvara, löser vi dessa gemensamt vid besöket. Namn:... Personnummer:... Datum:...

2 Basuppgifter 1. Civilstånd Gift Sammanboende Ensamstående Änka/änkling Särbo Bor med föräldrarna Telefonnummer Bostad... Mobil... Arbete Antal barn?... Ålder på barnen?...år 3. Hur många personer ingår i hushållet? Yrke? Arbetar antal timmar per vecka? Om du inte är yrkesarbetande, vad är orsaken? Ålderspension sedan år... Tidigare yrke... Sjukpension sedan år... Tidigare yrke... Sjukbidrag/sjuk- och aktiveringsbidrag sedan år... Tidigare yrke... Sjukskriven sedan år... Orsak... Arbetslös sedan år... Tidigare yrke... Går utbildning sedan år... Typ av utbildning... Hemarbete/hemmafru sedan år... 1

3 7. Röker/snusar du? Röker Mängd?... Aldrig rökt Rökt tidigare Slutade år... Snusar 8. Har du hjälp i hemmet av anhöriga... gånger per dag kommunal hjälp... gånger per dag LAH... gånger per dag trygghetslarm mattjänst LSS serviceboende Vilket? a) Vem är din husläkare?... b) Vilken vårdcentral tillhör du?... c) Går du på regelbundna kontroller? 10. Menstruationsstatus: Senaste mens? mindre än 6 månader sedan mellan 6 månader och 5 år sedan mer än 5 år sedan 2

4 Tidigare och nuvarande sjukdomar 11. Har du eller har du tidigare haft någon av följande sjukdomar? Ange om möjligt när du hade sjukdomen eller när den började. När? Hjärt-kärlsjukdom Hjärtinfarkt... Kärlkramp i bröstet angina pectoris... Kärlkramp i benen fönstertittarsjuka... Högt blodtryck... Svagt hjärta, hjärtsvikt... Oregelbunden hjärtrytm... Stroke/hjärnblödning... Blodpropp i benen... Annan hjärtsjukdom... Diabetes Kostbehandlad... Tablettbehandlad... Insulinbehandlad... Luftvägssjukdom Astma... Kronisk luftrörskatarr/kol/bronkit... Annan sjukdom... Mag-tarmsjukdom Gallstenssjukdom... Bråck vid övre magmunnen... Cancer i mage eller tarm... Leversjukdom... Njursjukdom... Epilepsi... Sköldkörtelsjukdom... Blodsjukdom Vilken?

5 När? Psykiska/nervösa besvär Depressiva besvär... Ångestbesvär... Psykotisk sjukdom... Rygg-/ledbesvär Reumatisk sjukdom... Artros... Fibromyalgi... Nackbesvär... Svårt att ligga på rygg... Svårt att ligga på mage... Svårt att ligga på sidan... Nerv-/muskelsjukdom... Annan sjukdom Tidigare operationer och sjukhusvård 12. Har du tidigare opererats eller vårdats på sjukhus? Ange nedan när, vid vilket sjukhus och av vilken orsak. OBS! Har du vårdats på sjukhus utomlands, ange var och när. År Sjukhus Orsak 4

6 Frågor om allmäntillståndet 13. a) Har du något som begränsar din fysiska förmåga? b) Vad begränsar din fysiska förmåga? Bröstsmärtor Andfåddhet Muskel-/ledbesvär Annat Vad?... c) Är din fysiska förmåga begränsad vid vila? lätt promenad? gång i trappor? tungt fysiskt arbete? 14. a) Din vikt... kg b) Din längd... cm Vikt och längd c) Har du gått ned i vikt de sista 6 månaderna? Hur många kilo?... d) Om du har gått ned i vikt de senaste 6 månaderna, vad beror det på? Ofrivillig viktnedgång Bantning Vet ej 5

7 15. a) Använder du APO-dos? b) Vilka mediciner använder du? Aktuell medicinlista Läkemedel Styrka Dosering morgon middag kväll natt Orsak till medicinering Om du har en uppdaterad medicinlista, kan den bifogas istället. 16. Använder du naturläkemedel? Läkemedel Styrka Dosering morgon middag kväll natt Orsak till medicinering 6

8 17. Använder du receptfria läkemedel, t ex nikotinplåster/receptfria smärtstillande mediciner? Läkemedel Styrka Dosering morgon middag kväll natt Orsak till medicinering Allergier och överkänslighet 18. a) Är du allergisk eller överkänslig mot några läkemedel? b) Ange de läkemedel som du reagerat mot och vilken typ av överkänslighetsreaktion. Läkemedel Typ av reaktion Sjukhus År c) Är du överkänslig mot häftplåster?... nickel?... latex?... mat?... pollen?... pälsdjur?... 7

9 Närstående 19. Namn... Relation... Tfn hem... Tfn arbete/mobil... Namn... Relation... Tfn hem... Tfn arbete/mobil... Upplysningar 20. a) Får vi svara på frågor från närstående om ditt hälsotillstånd? Endast till... b) Om någon annan än ovanstående frågar efter dig, får vi då tala om att du finns hos oss? Endast till... Har du problem med något av följande? 21. a) Kommunikation (t ex hörapparat, glasögon/linser, talsvårigheter)? Vad?... Behov av dövtolk? Behov av språktolk? Språk:... 8

10 b) Kunskap/information (t ex funderingar inför vårdtiden)? c) Cirkulation (t ex hjärtklappning, bröstsmärtor, svullna ben, feber)? d) Andning (t ex hosta, astma, syrgasbehandling i hemmet)? e) Nutrition (t ex aptit, speciell kost, tandproteser, sväljningsbesvär, illamående)? f) Elimination (t ex inkontinens, förstoppning, diarré, kissar ofta, svårt att kissa)? g) Hud (t ex eksem, torr hud, klåda, utslag, piercing, tatuering)? 9

11 h) Aktivitet (t ex svårt att gå, sköta personlig hygien, äta själv, hjälpmedel)? i) Sömn (t ex snarkproblem, bruk av sömntabletter)? j) Smärta (t ex akut eller långvarig smärta, domningar)? Var?... k) Psykisk hälsa (t ex oro, nedstämdhet, stress)? l) Andligt/kulturellt (t ex något du vill att vi ska veta om din religion/dina värderingar)? 10

12 Information via Internet Mer information hittar du på Kirurgiska klinikens hemsida: Du kan också hitta patientinformation på Videoarkivet: Välkommen till Kirurgiska kliniken! Utarbetat av Lars-Göran Larsson, överläkare och Etta Lewis, sjuksköterska Postadress: Kirurgiska kliniken, Universitetssjukhuset, Örebro Besöksadress: USÖ, B-huset, Södra Grev Rosengatan, Örebro Telefon vx , telefax /MI 11