ALLERGI- UTREDNING FRÅGEFORMULÄR

Transkript

1 Formuläret är utarbetat av docent Ulf Bengtsson, professor Olle Löwhagen och doktor Rosita Sundberg, Astma-och allergimottagningen, SU Sahlgrenska, Göteborg och docent Nils Eriksson, Lungallergimottagningen, Länssjukhuset, Halmstad, i samarbete med ALK Nordic. ALLERGI- UTREDNING FRÅGEFORMULÄR Detta frågeformulär utsändes i förväg för att du i lugn och ro skall kunna besvara de frågor läkaren vill ha svar på. De uppgifter som lämnas i formuläret behandlas lika konfidentiellt som andra journalhandlingar. Försök att besvara alla frågor och medtag formuläret vid läkarbesöket alternativt sänd tillbaka till mottagningen. Namn Adress Postnr Personnummer Telefon (bost) Telefon (arb)

2 2 1 Beskriv de besvär, som du söker läkare för: Vilka besvär är svårast: 2 Aktuella besvär: Näsa eller ögon Luftrör Huden Hals/mage Rinnande snuva Andningsbesvär Klåda Klåda i gommen Nästäppa Andningsbesvär under natten Eksem Svullnad i svalget Nysningar Hosta utan slem Nässelutslag Svullna läppar Svullnad eller klåda i ögonen Hosta med slem Andra utslag Annat: Försämrat luktsinne Pipande/väsande andning Svullnader Tungt att andas Tryck eller värk i bröstet Hur ofta har du besvär: Dagligen Dagligen Dagligen Dagligen Periodvis Periodvis Periodvis Periodvis Enstaka gånger Enstaka gånger Enstaka gånger Enstaka gånger Sedan hur många år har du haft dessa besvär? år år år år 3 Har du sökt läkare akut för något av ovan nämnda besvär? Nej Ja För vad: Har du varit inlagd på sjukhus för något av ovan nämnda besvär? Nej Ja För vad: 4 Vilken årstid är värst? Vår Sommar Höst Vinter 5 Vilka månader är dina besvär svårast? Januari Februari Mars April Maj Juni Juli Augusti September Oktober November December

3 3 6 När på året brukar besvären börja? Vid lövsprickningen Kring midsommar Annan tidpunkt Vilken? 7 Får du besvär av födoämnen: Vilket? Vilka besvär? Nötter Nej Ja Fisk Nej Ja Frukter Nej Ja Grönsaker Nej Ja Andra födoämnen Nej Ja Tillsatser i föda Nej Ja 8 Överkänslighet Näs - eller Hosta eller Klåda, Andra besvär ögonbesvär andningsbesvär utslag, eksem A.Djur, Damm Hund Katt Häst Bi/geting Fåglar Bostad/kvalster Andra djur Vilket/vilka? Övrigt? Isåfall vad? B.Klimatfaktorer Kall luft Kyla och fukt (råkallt) Varm torr luft Varm fuktig luft C.Fysisk ansträngning Vid gång på plan mark Vid gång i uppförsbacke/ trappa Varm torr luft Löpning/joggning D.Kemiska faktorer Tobaksrök Parfym Blomdoft Bilavgaser E.Psykiska faktorer (Stress, oro)

4 4 9 Vilket klimat påverkar dig? Vilken temperatur... Vilken luftfuktighet... Vilken ort/plats... Annat? Bra? Dåligt? 10 Hur många luftvägsinfektioner (förkylningar/år)? Hur många antibiotikakurer sista året? 11 Tar du medicin för besvären? Nej Ja Vilka? För ögon Nej Ja För näsa Nej Ja För luftrör Nej Ja För hud Nej Ja Andra mediciner Nej Ja 12 Har du besvär trots medicinering? Nej Ja 13 Har du reagerat allergiskt mot mediciner? Medicin mot infektion (antibiotika) Nej Ja Vilka? Typ av besvär/symtom? Medicin mot värk Nej Ja Vilka sorter? Typ av besvär/symtom? Andra mediciner Nej Ja Vilka sorter? Typ av besvär/symtom? 14 Finns pälsdjur, akvarium eller fåglar i din bostad? Nej Ja 15 Har du kontakt med pälsdjur eller fåglar utanför bostaden? Ja dagligen Ibland Nej

5 5 16 Röker du? Nej Nej, jag har slutat för år sedan. Ja 17 Nuvarande arbetsuppgifter? Arbetar per vecka: Heltid Deltid Skift Tim Tim Tim Ja Sysselsättning Yrkesverksam Studerande Värnpliktig Hemarbetande Sjukskriven För vad? Sedan när? Långvarigt arbetslös Förtidspensionerad Ålderspensionär Övrigt Typ av arbetsmiljö: Industri Trafik Skola/daghem Bygg Affär Vård Båt Bageri Bostad Jord/trädgård Hotell/restaurang Övrigt Kontor Vad? 18 Fritidssysselsättningar (t ex motion, djurkontakter) 19 Bostadsform: Lägenhet Radhus Villa Annat Vad?: 20 Tror du att något i bostaden försämrar din sjukdom? Nej Ja Om ja, vad? Tror du att något på jobbet försämrar din sjukdom? Nej Ja Om ja, vad?

6 6 21 Inredning m m I sovrummet I bostaden På arbetsplatsen Heltäckande matta Luftavfuktare Luftrenare 22 Civilstånd Gift/sammanboende Ensamboende 23 Har du barn? Nej Ja Om ja, barnens ålder: 24 Vilka sjukdomar hade du som barn? Nej Ja Om ja, vid vilken ålder? Eksem Allergisk snuva Astma Andra sjukdomar 25 Har du tidigare genomgått allergiutredning? Nej Ja Om ja, vilket år: Var? 26 Har du tidigare fått sprutor (hyposensibilisering) mot allergi? Nej Ja Om ja, vilket år: Var? 27 Har du några sjukdomarutöver de som du nu söker läkare för? (t ex diabetes, högt blodtryck, ämnesomsättningssjukdom). 28 Vilka sjukdomar finns eller har funnits i din släkt? Mor Far Syskon Barn Astma Allergiska näs- eller ögonbesvär Eksem Nässelfeber eller periodisk svullnad Annan sjukdom Datum Namnteckning

7 EGNA ANTECKNINGAR 7

8 Ansvarig utgivare: ALK Nordic A/S Blanketten sänds ifylld till ansvarig läkare SE/ALK!/