Gynekologisk och allmän hälsodeklaration inför ev. operation Dr Östen Överst

Transkript

1 Gynekologisk och allmän hälsodeklaration inför ev. operation Dr Östen Överst Hysterektomi Blödningsbesvär44år Personnummer: Namn... Adress... Postnummer...Ort... Tel. bost... Tel. arb... Mobil/övrig telefon... E-post... Telefonnummer saknas Saknas uppgifter ovan eller är de felaktiga, i så fall fyll i här Det finns luckor i frågeformuleringen eftersom vissa frågor inte är aktuella för dig. Du kan med fördel besvara denne enkät via Internet gå till LOGGA IN. Ditt lösenord är rtud Datum när frågeformuläret fylls i: En operation kan innehålla flera moment och beröra fler än ett organ. Vad planeras ingå i din operation? Borttagande av livmodern (hysterektomi) Operation inuti livmodern (t.ex. värmedestruktion, livmoderhyvling ) Borttagande av ena äggstocken Borttagande av båda äggstockarna Operation av cysta Operation av äggledare Framfallsoperation Operation för urinläckage Operation av muskelknutor (myom) Annan operation på äggstock/äggledare Annan operation Ev förtydligande Vet ej vilken operation som planeras 1

2 3. Rangordna nedanstående orsaker. Skriv 1 på den viktigaste orsaken till att du sökt sjukvård, skriv 2 på den som kommer på andra plats osv., bör om möjligt ha olika siffror. Hoppa över de som inte gäller för dig. Skriv siffrorna i rutorna. T.ex Smärtor Blödningar Tryck- och tyngdbesvär (t ex tyngdkänsla, tryck mot blåsa, tryck mot tarm) Framfall (något putar ut ur slidan) Urinläckage/urininkontinens Andra besvär/orsaker, vilka? b. Hur lång tid har du haft den orsak du rangordnade som nummer 1 dvs. den viktigaste orsaken till att du sökte sjukvård? Antal år..., mån... eller dagar Har du smärtor i underlivet?. Markera graden av smärta genom att sätta kryss på linjen Menssmärta, regelbunden månatlig smärta ingen olidlig Smärtan pågår mellan... och... dagar. Smärta i buken ingen olidlig Annan underlivssmärta, beskriv... ingen olidlig... 5a. Har du haft menstruationer/underlivsblödningar under det senaste året? Ja Nej i. Kommer dina menstruationsblödningar med jämna intervall? Ja Nej ii. Har du blödningar som kommer när de inte borde komma? iii. Äter du hormonpreparat som ger förväntade blödningar? Ja Nej Ja Nej 5b. Om du har menstruationer/underlivsblödningar hur rikliga är dessa? Har inga/upphört Små Måttliga Rikliga Mycket rikliga Varierar mycket från gång till gång 2

3 5c. Vilken/vilka mediciner har du fått, på grund av dina blödningar, de senaste 3 åren? Ingen medicin Järnmedicin P-piller Gestagener ( Gulekroppshormon, t ex Depo-Provera, Gestapuran, Provera, Primolut-Nor eller Orgametril) Cyklokapron, Cyklo-F, Tranon Annat, vad... 5e. Har du använt/eller använder du hormonspiral (Levonova/Mirena)? Nej Vet ej Ja. När ungefär sattes den in? Ange... år... mån Om den har tagits ut, när ungefär gjordes det? Ange... år... mån 6a. Har du en känsla av att något buktar ut ur slidan? 6b. Händer det att du har skavningsbesvär i underlivet? 6c. Om du anstränger dig med t ex tunga lyft, blir dina besvär Bättre Oförändrade Sämre Har inga besvär 7a Har du svårt att tömma urinblåsan? 7b Har du besvär av urinträngningar (en hastigt påkommande, stark känsla av att behöva kissa)? 7c Behöver du gå upp på natten och kissa? Aldrig Nästan aldrig 0 1 gång Oftast en gång Oftast två ggr Mer än två ggr 7d Har du urinläckage eller ofrivillig urinavgång? Om du har svarat Aldrig Nästan aldrig på ovanstående fråga 7d, hoppa till fråga 9 3

4 Kryssa i ett av alternativen i var och en av fråga 8b 8k 8b Hur ofta läcker du urin i samband med fysisk aktivitet, när du skrattar, hostar eller nyser? aldrig 1 4 gånger per månad 1 6 gånger per vecka 1 gång per dag mer än 1 gång per dag 8d. Hur ofta upplever du hastigt påkommande, stark känsla av att behöva kissa och läcker urin innan du hinner fram till toaletten? aldrig 1 4 gånger per månad 1 6 gånger per vecka 1 gång per dag mer än 1 gång per dag 8f. Om du läcker urin både vid fysisk aktivitet (ex hosta, tunga lyft, gymnastik) och vid urinträngningar (en hastigt påkommande, stark känsla av att behöva kissa), vad har du mest besvär av? läckage vid fysisk aktivitet mer obehagligt än läckage vid trängning läckage vid trängning mer obehagligt än läckage vid fysisk aktivitet lika mycket obehag av läckage vid trängning som läckage vid fysisk aktivitet har inget läckage vid fysisk ansträngning eller trängning 9a Händer det att du har svårt att tömma tarmen? 9b Händer det att du behöver hålla emot bakre slidväggen för att tömma tarmen? 9c Har du läckage av fast avföring? 10a. Har du haft samlag de senaste 3 månaderna? Ja Nej Om ja, Hur kraftig är smärtan vid samlag? ingen olidlig Har ni använt något preventivmedel de senaste 3 månaderna? Ja Nej Vilket p-medel?... 4

5 FÖR ATT KUNNA BEDÖMA DIN SITUATION OCH PLANERA DEN GYNEKOLOGISKA BEHANDLINGEN PÅ BÄSTA SÄTT BEHÖVER VI EN DEL BAKGRUNDSINFORMATION. 11. Vilken är för närvarande din huvudsakliga sysselsättning? Yrkesarbetar du? Ja Nej Yrkesarbetande, sysselsättning... Heltid Deltid Fysiskt krävande Ej fysiskt krävande Annan Är du sjukskriven? Ja, pga. orsaken till att jag skall opereras Ja, jag är sjukskriven av annan orsak Nej, jag är inte sjukskriven för närvarande 13a Antal gånger du blivit gravid... b. Antal förlossningar... c. Därav antal kejsarsnitt...d. Antal missfall...e. Antal utomkvedshavandeskap 14. Är du gravid nu? Nej Vet ej Ja 15. Vilket datum började din senaste menstruation? (år, månad, dag) a. Hur många dagar pågår menstruationen? Antalet dagar varierar mellan... och... dagar. b. Hur många dagar har det varit från menstruationens 1:a dag till nästa menstruations 1:a dag under de senaste 6 månaderna? Antalet dagar varierar mellan... och... dagar. c. Har du svårt att besvara ovanstående frågor pga. oregelbunden? Ja Nej 16. Har eller har du haft övergångsbesvär/klimakteriebesvär (blodvallning, svettning, hjärtklappning)? Nej Ja. Ange ungefär när besvären började? (år-mån) Vet ej 5

6 17a. Använder du hormonpreparat med östrogen mot övergångsbesvär/klimakteriebesvär? Nej Ja mot övergångsbesvär/klimakteriebesvär. Ja mot underlivsproblem Ja mot problem med urin/urinvägar Ja mot benskörhet Ja, av annan anledning... Behandlingen påbörjades (år-mån) Så nära du kan eller ungefär Skriv namn och dosering på det hormonpreparat du använder: 18. Har läkare informerat dig om att du har eller har du haft någon/några av dessa sjukdomar/besvär? Fyll i de besvär läkare informerat dig om att du har eller har haft. Markera Nej om du inte har haft besvär. Har du fortfarande besvär? Vilket/vilka år har du haft besvär (ungefärligt) Äggledareinflammation? År... Endometrios ( chokladcystor )? År... Cystor i äggstockarna? År... Urinvägsinfektion? År... Cellförändringar på livmodertappen? År... Polyper på livmodern eller År... livmodertappen? Myom/muskelknutor? År... Annat?... År... Nej, jag har inga av ovanstående sjukdomar/besvär. 6

7 19. Har du genomgått någon/några av nedanstående buk- eller underlivsoperationer? Vilken eller vilka? Markera Nej på de operationer som du inte genomgått. Vilket år (ungefärligt)? I form av titthålsoperation (laparoskopi)? Skrapning för blödningar, missfall eller abort? År... Förändring på livmodertappen? År... Kejsarsnitt? År... Sterilisering? År... Utomkvedshavandeskap? År... Cystor, förändringar i äggstock/äggledare? År... Myom, muskelknutor? År... Urininkontinens? År... Framfall? År... Annan underlivs-/gynekologisk operation? År Blindtarmsoperation? År... Annan bukoperation?... År... Nej, jag har inte genomgått någon underlivs-/bukoperation Har du genomgått någon/några andra operationer (ej underliv/buk)? Nej Ja. Beskriv vilken operation och vilket år du opererades år FÖR ATT BEDÖMA DITT ALLMÄNNA HÄLSOTILLSTÅND BEHÖVER VI SVAR PÅ FÖLJANDE FRÅGOR 20a. Hur lång är du?... cm b. Hur mycket väger du?... kg 21. Röker du? Ja, antal per dag... Nej, slutade år... Nej, har aldrig rökt 22. Brukar du drabbas av åksjuka och/eller sjösjuka? 7

8 23a. Har du någon allergi (överkänslighet)? Nej Vet ej Ja Om ja, beskriv vad du reagerar på samt hur du reagerat: Är du allergisk (överkänslig) mot något läkemedel (medicin)? Om ja, vilket/vilka:... 23b. Har du tidigare haft någon allvarlig/farlig allergisk reaktion (överkänslighetsreaktion) som medfört akut läkarbesök? Om ja, beskriv vad du reagerade på och hur du reagerade: Har du eller någon annan i din släkt någon ärftlig sjukdom (t. ex. porfyri, ärftliga muskelsjukdomar eller malign hypertermi (Finns det känt i släkten, har du hört orden))? Nej Vet ej Ja 25. Har du några av följande problem? Lätt för att blöda näsblod Blöder längre än 10 minuter från små sår Brukar dina blåmärken vara stora 26. Har någon läkare konstaterat att du haft någon blodpropp? Om ja, var satt proppen? a. Måste du stanna och vila när du går uppför två trappor? b. Måste du stanna och vila när du går uppför en halv trappa? 28. Har någon läkare konstaterat att du har eller har haft någon hjärtsjukdom? Om ja, har läkare konstaterat att du har eller har haft något av följande Markera Nej om du inte har haft besvär. Pågår behandling/ medicinering? Hjärtsvikt År... Hjärtinfarkt År... Kärlkramp från hjärtat År... Hjärtmuskelinflammation År... Fel på någon hjärtklaff År... Någon annan hjärtsjukdom År... Nej, jag har inga av ovanstående besvär. Om ja, vilket år började behandling/medicinering? ungefärligt) 8

9 29. Har du besvär från luftvägarna eller lungorna? Om Ja, vad av följande: Ihållande hosta senaste halvåret? Det piper/väser ibland när jag andas? Astma? Andra besvär? 30. Har du besvär från mage eller tarm? Om ja, vilket/vilka besvär: Diarréer? Kräkningar/halsbränna? Svåra smärtor? Förstoppning? Andra besvär? 31. Har läkare konstaterat någon av nedanstående sjukdomar? Markera även om du inte har haft besvär. Pågår behandling/ medicinering? Hjärnblödning? År... Högt blodtryck? År... Stroke/slaganfall? År... Njurproblem? År... Struma? År... Diabetes? År... Lever-/gallsjukdom? År... Gulsot? År... Nej, jag har inga av ovanstående besvär. Om ja, vilket år började behandling/medicinering ungefärligt)? Har läkare konstaterat någon av nedanstående sjukdomar? Markera även om du inte har haft besvär. Pågår behandling/ medicinering? Blodsjukdom? År... Ledsjukdom? År... Reumatism? År... Muskelsjukdom? År... Neurologiska sjukdomar År... (t.ex. epilepsi, MS)? Psykiska problem? År... Annat? År... Nej, jag har inga av ovanstående besvär. Om ja, vilket år började behandling/medicinering ungefärligt) 9

10 32. Har du, vid något tillfälle under det senaste halvåret, varit inlagd på sjukhus? Om ja, ange antal gånger du har varit inlagd:... Om ja, vilket/vilka sjukhus och för vad? Använder du någon medicin regelbundet (även värktabletter, spray, ögondroppar, insulinsprutor, p-piller, hälsokostpreparat)? Om du svarat Ja, skriv medicinens namn, styrka och hur ofta du tar den. Medicinens namn Medicinens styrka Hur ofta tar du den? 34. Har du under de senaste tre månaderna använt kortisontabletter? 35. Har du sövts eller fått bedövning tidigare? Vet ej Om ja, uppstod det några problem? Vet ej Om det uppstod problem, beskriv Har någon släkting haft problem när de sövts eller fått bedövning? Vet ej 37. Du som angivit sjukdomar eller operationer på någon av frågorna, godkänner du att dessa journalhandlingar får rekvireras inför denna operation? Ja Nej 38. Det är också viktigt att veta om du har andra behov som kan påverka vården. Har du några av nedanstående problem/behov? Om ja, vilka? Jag har värk och/eller smärta Jag har nedsatt hörsel Jag har nedsatt syn Jag är rörelsehindrad Jag har behov av tolk 10

11 39 Har du haft problem med att förstå någon eller några frågor i enkäten? Ja Nej Om Ja, skriv numret på frågan och beskriv problemet: 40 Finns det något ytterligare som du anser är viktigt att berätta om? 41. Till sist vill vi att du i en mening sammanfattar den viktigaste anledningen till att operationen skall utföras Hur vill du besvara nästa enkät? I form av enkät på Internet. (Fyll i din e-postadress på förstasidan) I form av enkät på papper. Formen spelar ingen roll.. (Fyll i din e-postadress på förstasidan)... Namn (den som fyllt i frågeformuläret) 11