2. Hur vill ni att ni skall kontaktas i samband med undersökningen (ifyllande av frågeformulär 6 månader efter operationen)?

Transkript

1 1. FRÅGEFORMULÄR FÖR FÖRHANDSUPPGIFTER Denna förfrågan innehåller viktiga frågor gällande operationen och konvalescensperioden. Vi hoppas att ni svarar på frågorna, vilka behandlas konfidentiellt. 1. Personuppgifter Namn Personskyddssignum - Matkapuhelinnumero Adress Postadress och postnummer 2. Hur vill ni att ni skall kontaktas i samband med undersökningen (ifyllande av frågeformulär 6 månader efter operationen)? Per brev Per e-post till adressen 3. Era personliga mått Långd cm Vikt kg 4. Röker ni? cigaretter /dygn g har slutat röka inom ett år g har slutat röka för mer än ett år sedan 5. Har ni någon sjukdom?, vilken sjukdom/sjukdomar? Blodtryckssjukdom Diabetes Koronarsjukdom Sköldkörtelns underfunktion Rytmstörningar Sköldkörtelns överfunktion Hjärtsvikt Reuma Astma Njursvikt Lungfibros Leversvikt Epilepsi Tidigare hjärnförlamning Blodcirkulationsstörning i hjärnan (TIA) Minnessjukdom Tidigare ventrombos (blodropp/lungblodpropp) Tidigare cancer, vilken Muu, mikä

2 6. Har ni någon regelbunden medicinering?, vilken/vilka mediciner? Insulin Urininkontinens hämmande terapi Blodtrycksmedicin Hormonbehandling Hjärtmedicin Preventivmedel Kolesterolmedicin Hormonspiral Kortison (tabletter) Laxermedel Lokalestrogen Biologisk reumamedicin Humör medicin Sköldkörtelmedicin Medicin för att tunna ut blod, vilket/vilka av följande: Marevan Miniasperin (Primaspan / Asperin / Disperin/ Asasantin) Klopidrogel (Plavix / Clopidrogel) Injektionsbehandling (Klexane / Fragmin / Innohep) Något av de nya bloduttunnande medicinerna (Pradaxa / Xarelto) Någon annan medicin, vilket 7. Antalet förlossningar Normala förlossningar Kejsarsnitt (sectio) 8. Vilket av följande symptom gällande bäckenbottnen besvärar er mest? (Välj ett alternativ) Känsla av utbuktning Tryckkänsla Smärta Svårighet att urinera Urininkontinens Avföringsinkontinens Svårighet att avföring Något annat symptom, vilket Jag har inga symptom 9. Hur länge har ni lidit av framfallssymptom? år månader

3 2. FRÅGOR RELATERADE TILL LIVSKVALITETEN (15-D) Bekanta er noga med alla frågor och svarsalternativ, ringa sedan in den siffra, som bäst beskriver ert hälsotillstånd. Ringa in endast ett alternativ per fråga. FRÅGA 1. Rörelseförmåga Går utan problem i trappor, utomhus och inomhus Går utan problem inomhus, har smärre problem utomhus och/eller i trappor Går utan hjälp inomhus (med hjälpmedel eller utan), rätt stora problem utomhus och/eller i trappor, behöver andras hjälp Går även inomhus endast med andras hjälp Är helt rörelsehindrad och sängbunden FRÅGA 2. Syn Normal syn dvs. kan läsa tidningar och texten i TV:n utan problem (med/utan glasögon) Smärre problem med att läsa tidningen eller texten i TV:n (med/utan glasögon) Stora problem med att läsa tidningen eller texten i TV:n (med/utan glasögon) Kan inte läsa tidningen eller texten i TV:n varken med eller utan glasögon, men ser att röra mej utan hjälp Ser inte att röra mej utan hjälp, är nästan blind FRÅGA 3. Hörsel Normal hörsel, hör bra normalt prat (med/utan hörapparat) Smärre problem att höra normalt prat Stora problem att höra normalt prat, förhöjt röstläge vid diskussion behövs Även högljutt prat hörs dåligt, är nästan döv Är helt döv FRÅGA 4. Andning Normal andningsfunktion, ingen andnöd eller inga andningsproblem Andnöd vid hårt arbete eller under idrottande Andnöd då jag promenerar med jämnåriga på plan mark Andnöd även vid liten ansträngning t.ex. då jag tvättar mej eller klär på mej Kontinuerliga andnöd även i vila FRÅGA 5. Sömn Normal problemfri sömn Lindriga problem vid insomning, vaknar ibland på natten Sömnstörningar, orolig sömn, otillräcklig sömn Stora sömnproblem, är tvungen att ta sömnmedel, vaknar ofta på natten eller för tidigt på morgonen Svåra sömnproblem trots att jag regelbundet tar sömnmedel, har svårt att sova, vakar största delen av natten

4 FRÅGA 6. Intagande av föda Äter själv normalt utan svårigheter Äter själv med smärre problem så som långsamhet, darrningar, klumpighet, behöver speciella hjälpmedel Är något beroende av andras hjälp Kan inte äta själv, bör matas Måste slangmatas eller få näringslösning intravenöst FRÅGA 7. Tal Kan tala normalt, flytande, klart och tydligt Talandet vållar smärre problem, måste t.ex. leta efter ord, rösten hörs inte och röstläget varierar Kan göra mej förstådd, men talet är hackigt, rösten darrar och är grötig, stamning förekommer Andra har svårigheter att förstå mitt prat Kan uttrycka mej endast genom gester FRÅGA 8. Specialfunktioner Normal, problemfri urinering och tarmfunktion Smärre problem med urinblåsan och/eller med tarmfunktionen t.ex. urineringsbesvär, trög eller lös mage Märkbara problem med urinblåsan och/eller tarmfunktionen, t.ex. svårt att hålla urinen, svår förstoppning eller diarré Stora problem med urinblåsan och/eller tarmfunktionen, t.ex. upprepade misstag, behöver laxeras eller katetriseras Kan inte alls kontrollera urinblåsan och/eller tarmfunktionerna FRÅGA 9. Vanliga funktioner Klarar av vanliga funktioner t.ex. förvärvsarbete, studier, hushållsarbete, fritidssysselsättningar Klarar av vanliga funktioner om än något begränsat och med smärre svårigheter Klarar av vanliga funktioner med stort besvär och mycket begränsat Klarar endast delvis av mindre funktioner Klarar inte alls av vanliga funktioner FRÅGA 10. Mentala funktioner Kan tänka helt klart och logiskt, minnet fungerar klanderfritt Smärre problem att tänka klart och logiskt, minnet fungerar inte helt klanderfritt Märkbara svårigheter att tänka klart och logiskt, märkbara minnesstörningar Stora svårigheter att tänka klart och logiskt, betydande minnesstörningar Helt disorienterad, vet ej om tid och rum FRÅGA 11. Besvär och symptom Inga besvär och symptom, t.ex. smärta, illamående, klåda osv. Små besvär och symptom, t.ex. smärta, illamående, klåda osv. Rätt stora besvär och symptom, t.ex. smärta, illamående, klåda osv. Påfallande mycket besvär och symptom, t.ex. smärta, illamående, klåda osv. Outhärdliga besvär och symptom, t.ex. outhärdlig smärta, illamående, klåda osv.

5 FRÅGA 12. Depression Känner mej inte alls ledsen, nedstämd eller deprimerad Något ledsen, nedstämd och deprimerad Rätt ledsen, nedstämd och deprimerad Mycket ledsen, nedstämd och deprimerad Ytterst ledsen, nedstämd och deprimerad FRÅGA 13. Ångest Känner ingen ångest eller rädsla Något ångestfull, spänd eller nervös Rätt ångestfull, spänd och nervös Mycket ångestfull, spänd och nervös Ytterst ångestfull, spänd och nervös FRÅGA 14. Energi och aktivitet Känner mej frisk och kry Något utbränd, trött ock kraftlös Rätt utbränd, trött och kraftlös Mycket utbränd, trött och kraftlös, nästan helt slutkörd Helt utbränd, trött och kraftlös, helt slutkörd FRÅGA 15. Sexuellt samliv Mitt hälsotillstånd påverkar inte mitt sexualliv Påverkar något mitt sexualliv Påverkar rätt mycket mitt sexualliv Gör sexuallivet närapå omöjligt Gör sexuallivet helt omöjligt 3. KARTLÄGGNING AV BESVÄR FRÅN BÄCKENBOTTEN (PFDI-20) Var snäll och besvara formuläret så fullständigt som möjligt. Frågorna avser om du har visa symptom från tarm, blåsa eller underliv, och I så fall hur mycket de besvärar dig. Besvara frågorna genom att sätta ett X I tillämplig ryta/rutor. När du besvarar frågorna ska du utgå ifrån dina symptom under de senaste 3 månader. 1. Brukar du ha trykkänsla I nedre delen av buken?

6 2. Brukar du ha en känsla av tyngd eller värk (molande känsla) i underlivet? 3. Brukar du ha en utbuktning eller någonting som kommer ut som du kan se eller känna i slidöppningen? 4. Behöver du någon gång trycka i eller runt slidan eller runt ändtarmsöppningen för att kunna tömma tarmen fullständigt? 5. Brukar du ha en känsla av du inte har tömt urinblåsan fullständigt? 6. Behöver du någonsin trycka upp en utbuktning i slidområdet med fingarna för att kunna tömma blåsan fullständigt? 7. Tycker du att du behöver krysta för mycket för att ha avföring? 8. Tycker du att du inte har tömt tarmen fullständigt i slutet av en avföring?

7 9. Brukar du läcka avföring om din avföring är fast? 10. Brukar du läcka avföring om din avföring är lös? 11. Brukar du ha svårt att hålla gaser? 12. Brukar du ha ont när du har avföring? 13. Händer det att du upplever en så stark trängningskänsla att du måste rusa till toaletten för att ha avföring? 14. Händer det att någon del av termen buktar ut genom ändtarmsöppningen under eller efter att du haft avföring? 15. Behöver du kissa ofta?

8 16. Brukar du ha urinläckage i samband med trängningar, dvs, en stark känsla av att behöva kissa? 17. Brukar du ha urinläckage i samband med hosta, nysning eller när du skrattar? 18. Brukar du ha små urinläckage (dvs droppvis)? 19. Brukar du ha svårt att tömma urinblåsan? 20. brukar du ha smärta eller obehagskänsla i nedre delen av buken eller i underlivet? 4. FRÅGEFORMULÄR OM FRAMFALL / URININKONTINENS OCH SEXUELL FUNKTION (PISQ-12) Instruktioner: Här kommer ett antal fågor om ditt och din partners sexliv. All information du ger är strikt konfidentiell. Dina svar ska enbart användas för att hjälpa läkare att förstå vad som är viktigt för patienter i deras sexliv. Var snäll och kryssa för det svar som passer bäst in på dig. När du svarar på frågorna, utgå ifrån ditt sexliv under de sista sex månader. Tack for din hjälp! Är du närvarande sexuellt aktiva?, jag kan inte ha sex (Tack för svaret, formen behöver inte fylla i), jag har för mycket smärta (Tack för svaret, formen behöver inte fylla i), jag är inte beredd att (Tack för svaret, formen behöver inte fylla i), jag har inte en partner (Tack för svaret, formen behöver inte fylla i), min partner inte kan ha sex (Tack för svaret, formen behöver inte fylla i). (Var snäll och fortsätt att besvara följande 12 frågor på nästa sida)

9 1. Hur ofta känner du sexuell lust? Känslan kan omfatta önskan om att ha sex, planer på att ha sex, frustration på grund av brist på sex etc. 2. Får du orgasm när du och din partner har samlag? 3. Känner du dig sexuellt upphetsad(tänd) när du har sex med din partner? 4. Hur nöjd är du med de olika sexuella aktiviteter som ingår i ditt nuvarande sexliv? 5. Har du ont under samlag? 6. Har du urinläckage när du har sex? 7. Begränsar rädsla för läckage (antingen av avföring eller urin) din sexuella aktivitet? 8. Undviker du samlag på grund av en utbuktning i eller från slidan (framfall)? 9. Händer det att du har negativa känslor som rädsla, motvilja, skam eller skuld när du har sex med din partner? 10. Har din partner erektionsproblem som påverkar ert sexliv? 11. Har din partner problem med för tidig utlösning som påverkar ert sexliv? 12. Hur intensiva är de orgasmer du upplevt de sista sex månaderna jämfört med de orgasmer du har haft tidigare? Mycket mindre intensiva Mindre intensiva Lika intensiva Intensivare Mycket intensivare